Antikoagulanti - skupina zdravil, ki zavirajo delovanje sistema strjevanja krvi in preprečujejo nastanek krvnih strdkov zaradi zmanjšane tvorbe fibrina. Vplivajo na biosintezo določenih snovi v telesu, ki spreminjajo viskoznost krvi in zavirajo procese strjevanja.
Antikoagulanti se uporabljajo v terapevtske in profilaktične namene. Proizvajajo se v različnih dozirnih oblikah: v obliki tablet, raztopin za injiciranje ali mazil. Samo specialist lahko izbere pravo zdravilo in njegov odmerek. Neustrezna terapija lahko škoduje telesu in povzroči resne posledice.
Visoko smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja povzroča nastanek tromboze: žilne tromboze so odkrili pri skoraj vsaki drugi smrti zaradi srčne patologije ob obdukciji. Pljučna embolija in venska tromboza sta najpogostejša vzroka smrti in invalidnosti. V zvezi s tem kardiologi priporočajo začetek uporabe antikoagulantov takoj po diagnosticiranju bolezni srca in krvnih žil. Njihova zgodnja uporaba preprečuje nastanek krvnega strdka, njegovo povečanje in zamašitev krvnih žil.
Od antičnih časov, tradicionalna medicina uporablja hirudin - najbolj znani naravni antikoagulant. Ta snov je del slinavke pijavke in ima neposreden učinek antikoagulacije, ki traja dve uri. Trenutno so bolnikom predpisane sintetične droge, ne pa naravne. Znanih je več kot sto imen antikoagulacijskih zdravil, ki vam omogočajo, da izberete najprimernejšo, ob upoštevanju individualnih značilnosti organizma in možnosti njihove kombinirane uporabe z drugimi zdravili.
Večina antikoagulantov ne vpliva na sam krvni strdek, ampak na delovanje sistema koagulacije krvi. Kot posledica številnih transformacij se zavirajo plazemski koagulacijski faktorji in produkcija trombina, encima, ki je potreben za tvorbo fibrinskih niti, ki tvorijo trombotični strdek. Proces krvnih strdkov se upočasni.
Mehanizem delovanja
Antikoagulanti na mehanizem delovanja so razdeljeni na droge neposrednega in posrednega delovanja:
- "Neposredni" antikoagulanti neposredno vplivajo na trombin in zmanjšujejo njegovo aktivnost. Ta zdravila so inhibitorji trombina, deaktivatorji protrombina in zavirajo proces tromboze. Da bi se izognili notranjim krvavitvam, je treba spremljati parametre strjevanja krvi. Antikoagulanti direktnega delovanja hitro prodrejo v telo, dobro se absorbirajo v prebavnem traktu, hematogeni dosežejo jetra, izvajajo zdravilni učinek in se izločajo z urinom.
- "Posredni" antikoagulanti vplivajo na biosintezo stranskih encimov koagulacijskega sistema krvi. Popolnoma uničijo trombin in ne le zavirajo njegovo aktivnost. Poleg antikoagulantnega učinka zdravila te skupine izboljšajo prekrvitev krvi v miokard, sprostijo gladke mišice, odstranijo urate iz telesa in imajo učinek zniževanja holesterola. Dodelite "posredne" antikoagulante, ne samo za zdravljenje tromboze, temveč tudi za njihovo preprečevanje. Uporabite jih izključno znotraj. Tablete se uporabljajo dolgo časa ambulantno. Nenadna prekinitev zdravljenja lahko povzroči zvišanje ravni protrombina in tromboze.
Ločeno oddajajo zdravila, ki zavirajo strjevanje krvi, kot so antikoagulanti, vendar drugi mehanizmi. Sem spadajo "acetilsalicilna kislina", "aspirin".
Neposredno delujoči antikoagulanti
Heparin
Najbolj priljubljen predstavnik te skupine je heparin in njegovi derivati. Heparin zavira lepljenje trombocitov in pospešuje pretok krvi v srcu in ledvicah. Hkrati interagira z makrofagi in plazemskimi beljakovinami, kar ne izključuje možnosti tvorbe tromba. Zdravilo zmanjšuje krvni tlak, učinkuje na zniževanje holesterola, povečuje vaskularno prepustnost, zavira proliferacijo gladkih mišic, spodbuja razvoj osteoporoze, zavira imunost in povečuje diurezo. Heparin je bil najprej izoliran iz jeter, kar je določilo njegovo ime.
Heparin se daje intravensko v nujnih primerih in subkutano za profilaktične namene. Za lokalno uporabo se uporabljajo mazila in geli, ki vsebujejo heparin v svoji sestavi in zagotavljajo antitrombotični in protivnetni učinek. Preparati heparina se nanesejo v tanko plast na kožo in se z nežnimi gibi drgnejo. Liotonovi in hepatrombinski geli se običajno uporabljajo za zdravljenje tromboflebitisa in tromboze ter mazila s heparinom.
Negativni učinek heparina na proces tromboze in povečana vaskularna permeabilnost so vzroki za visoko tveganje za krvavitve med zdravljenjem s heparinom.
Heparini z nizko molekulsko maso
Heparini z nizko molekulsko maso imajo visoko biološko uporabnost in antitrombotično aktivnost, podaljšano delovanje, nizko tveganje za nastanek hemoroidnih zapletov. Biološke lastnosti teh zdravil so bolj stabilne. Zaradi hitre absorpcije in dolgega obdobja izločanja ostaja koncentracija zdravil v krvi stabilna. Zdravila v tej skupini zavirajo faktorje strjevanja krvi, zavirajo sintezo trombina, slabo vplivajo na vaskularno prepustnost, izboljšujejo reološke lastnosti krvi in oskrbe organov s krvjo, ter stabilizirajo njihove funkcije.
Heparini z nizko molekulsko maso redko povzročajo neželene učinke in s tem izločajo heparin iz terapevtske prakse. Podkožno se injicirajo v stransko površino trebušne stene.
- "Fragmin" je bistra ali rumenkasta raztopina, ki ima rahel učinek na adhezijo trombocitov in primarno hemostazo. Prepovedano je vstopati intramuskularno. "Fragmin" v visokih odmerkih je predpisan bolnikom takoj po operaciji, zlasti tistim, ki imajo visoko tveganje za krvavitev in razvoj disfunkcije trombocitov.
- "Klyarin" je "neposreden" antikoagulant, ki vpliva na večino faz koagulacije krvi. Zdravilo nevtralizira encime koagulacijskega sistema in se uporablja za zdravljenje in preprečevanje tromboembolije.
- "Clexane" je zdravilo z antitrombotičnim in protivnetnim farmakološkim delovanjem. Pred imenovanjem je potrebno preklicati vsa zdravila, ki vplivajo na hemostazo.
- "Fraksiparin" - raztopina z antitrombotičnimi in antikoagulacijskimi učinki. Subkutane hematome ali gosta gomolji pogosto izginejo na mestu injiciranja, ki izginejo po nekaj dneh. Na začetku se lahko pri velikih odmerkih razvije krvavitev in trombocitopenija, ki izgine v procesu nadaljnjega zdravljenja.
- "Wessel Due F" je naravni proizvod, pridobljen iz črevesne sluznice živali. Zdravilo zavira aktivnost koagulacijskih faktorjev, spodbuja biosintezo prostaglandinov, zmanjšuje raven fibrinogena v krvi. Wessel Due F sterilizira že nastali tromb in se uporablja za preprečevanje nastajanja tromba v arterijah in venah.
Pri uporabi zdravil iz skupine heparinov z nizko molekulsko maso je treba strogo upoštevati priporočila in navodila za njihovo uporabo.
Inhibitorji trombina
Glavni predstavnik te skupine je "Hirudin". V središču zdravila je beljakovina, najprej odkrita v slini medicinskih pijavk. To so antikoagulanti, ki delujejo neposredno v krvi in so neposredni inhibitorji trombina.
"Hirugen" in "Hirulog" sta sintetični analogi "Girudina", ki zmanjšujeta smrtnost med osebami s srčnimi obolenji. To so nova zdravila v tej skupini, ki imajo številne prednosti pred heparinskimi derivati. Zaradi njihovega dolgotrajnega delovanja farmacevtska industrija trenutno razvija oralne oblike inhibitorjev trombina. Praktična uporaba Girugena in Giruloga je omejena z visokimi stroški.
Lepirudin je rekombinantno zdravilo, ki nepovratno veže trombin in se uporablja za preprečevanje tromboze in trombembolije. Je neposredni zaviralec trombina, ki blokira njegovo trombogeno delovanje in deluje na trombin, ki je v strdku. Zmanjšuje smrtnost zaradi akutnega miokardnega infarkta in potrebo po operacijah srca pri bolnikih z angino pektoris.
Posredni antikoagulanti
Zdravila, antikoagulanti posrednega delovanja:
- "Fenilin" - antikoagulant, ki se hitro in popolnoma absorbira, zlahka prodre v histohematogeno pregrado in se nabira v tkivih telesa. Po mnenju bolnikov se to zdravilo šteje za eno najbolj učinkovitih. Izboljšuje stanje krvi in normalizira parametre strjevanja krvi. Po zdravljenju se splošno stanje bolnikov hitro izboljša: krči in otrplost nog izgineta. Trenutno se Fenilin ne uporablja zaradi visokega tveganja neželenih učinkov.
- "Neodikumarin" - sredstvo za zaviranje procesa krvnih strdkov. Terapevtski učinek zdravila Neodicoumarin se ne pojavi takoj, temveč po kopičenju zdravila v telesu. Zavira delovanje sistema koagulacije krvi, učinkuje na zniževanje lipidov in povečuje prepustnost žil. Bolnikom se priporoča, da dosledno upoštevajo čas sprejema in odmerek zdravila.
- Najpogostejše zdravilo v tej skupini je varfarin. Je antikoagulantno sredstvo, ki zavira sintezo faktorjev strjevanja krvi v jetrih, kar zmanjšuje njihovo koncentracijo v plazmi in upočasnjuje proces krvnih strdkov. "Warfarin" se odlikuje po zgodnjem učinku in hitrem prenehanju neželenih učinkov pri nižjih odmerkih ali umiku zdravila.
Video: Novi antikoagulanti in varfarin
Uporaba antikoagulantov
Prejemanje antikoagulantov je indicirano za bolezni srca in krvnih žil:
Nenadzorovan vnos antikoagulantov lahko povzroči nastanek hemoragičnih zapletov. Z večjim tveganjem za krvavitev je treba uporabiti namesto antikoagulantov varnejše antitrombotične učinkovine.
Kontraindikacije in neželeni učinki
Antikoagulanti so kontraindicirani za osebe z naslednjimi boleznimi:
- Peptični ulkus in 12 razjed dvanajstnika,
- Krvavitev hemoroidov,
- Kronični hepatitis in fibroza jeter, t
- Jetrna in ledvična odpoved
- Urolitiaza,
- Trombocitopenična purpura,
- Pomanjkanje vitamina C in K
- Endokarditis in perikarditis,
- Kavernozna pljučna tuberkuloza,
- Hemoragični pankreatitis,
- Maligne novotvorbe,
- Miokardni infarkt s hipertenzijo,
- Intracerebralna anevrizma,
- Levkemija
- Alkoholizem,
- Crohnova bolezen,
- Hemoragična retinopatija.
Antikoagulantov je prepovedano jemati med nosečnostjo, dojenjem, menstruacijo, v zgodnjem poporodnem obdobju, kot tudi pri starejših in starejših.
Neželeni učinki antikoagulantov vključujejo: simptome dispepsije in zastrupitve, alergije, nekrozo, izpuščaj, srbenje kože, motnje delovanja ledvic, osteoporozo, alopecijo.
Zapleti antikoagulantne terapije - hemoragične reakcije v obliki krvavitev iz notranjih organov: usta, nazofarinksa, želodca, črevesja in krvavitev v mišice in sklepe, pojav krvi v urinu. Da bi preprečili razvoj nevarnih učinkov na zdravje, je treba spremljati osnovne kazalnike krvi in spremljati splošno stanje bolnika.
Antiplatelet
Antiprombocitna zdravila so farmakološka sredstva, ki zmanjšujejo strjevanje krvi z zaviranjem lepljenja trombocitov. Njihov glavni namen je povečati učinkovitost antikoagulantov in skupaj z njimi ovirati proces krvnih strdkov. Antiprombocitna zdravila imajo tudi artritis, vazodilatator in antispazmodično delovanje. Izrazit predstavnik te skupine je "acetilsalicilna kislina" ali "aspirin".
Seznam najbolj priljubljenih antiplateletnih sredstev:
- "Aspirin" je najučinkovitejša antitrombocitna učinkovina, ki je trenutno na voljo v obliki tablet in namenjena za peroralno dajanje. Zavira agregacijo trombocitov, povzroča vazodilatacijo in preprečuje nastajanje krvnih strdkov.
- "Tiklopidin" - antiplateletno sredstvo, ki zavira adhezijo trombocitov, izboljšuje mikrocirkulacijo in podaljšuje čas krvavitve. Zdravilo je predpisano za preprečevanje tromboze in za zdravljenje bolezni koronarnih arterij, srčnega infarkta in cerebrovaskularne bolezni.
- "Tirofiban" - zdravilo, ki preprečuje agregacijo trombocitov, kar vodi do tromboze. Zdravilo se običajno uporablja v povezavi z zdravilom Heparin.
- "Dipiridamol" širi koronarne žile, pospešuje koronarni krvni pretok, izboljšuje dovod kisika v miokard, reološke lastnosti krvi in možganske cirkulacije, znižuje krvni tlak.
Vengerovsky / 50 Antikoagulanti
Antikoagulanti preprečujejo nastajanje fibrinskih strdkov. Razvrščamo jih v antikoagulante neposrednega in posrednega delovanja.
Neposredno delujoči antikoagulanti inaktivirajo koagulacijske faktorje, ki krožijo v krvi, so učinkoviti v študiji in vitro in se uporabljajo za zaščito krvi, zdravljenje in preprečevanje tromboemboličnih bolezni in zapletov.
Posredni antikoagulanti (oralni) so antagonisti vitamina C, kršijo aktivacijo koagulacijskih dejavnikov, odvisnih od tega vitamina v jetrih, so učinkoviti le in vivo in se uporabljajo v terapevtske in profilaktične namene.
ANTIKOAGULANI NEPOSREDNIH AKCIJ (TROMBINSKI INHIBITORJI)
Neposredni antikoagulanti zmanjšujejo encimsko aktivnost trombina (koagulacijski faktor IIa) v krvi. Obstajata dve skupini antikoagulantov, odvisno od mehanizma inhibicije trombina. Prva skupina je selektivni, specifični inhibitorji, neodvisni od antitrombina III (oligopeptidi, hirudin, argatroban). Nevtralizirajo trombin tako, da blokirajo njegovo aktivno središče. Druga skupina je heparin-aktivator antitrombina 111.
HIRUDIN je polipeptid (65-66 aminokislin) pijavk v slini (Hirudo medici-nalis) z molekulsko maso približno 7kDa. Trenutno se hirudin proizvaja z genskim inženiringom. Hirudin selektivno in reverzibilno zavira trombin, ki s svojim aktivnim centrom tvori stabilen kompleks, ne vpliva na druge faktorje strjevanja krvi. Hirudin odpravlja vse učinke trombina - pretvorbo fibrinogena v fibrin, aktivacijo faktorjev V (proaccelerin, As-globulin v plazmi), VIII (antihemofilni globulin), XIII (encim, ki povzroča prepletanje fibrinskih filamentov), agregacijo trombocitov.
Rekombinantno zdravilo hirudin - LEPIRUDIN (REFLUDAN) je pridobljeno iz kulture kvasnih celic. Ko se lepirudin injicira v veno, podaljša aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTT) za 1,5–3 krat. Izločajo ledvice (45% v obliki metabolitov). Obdobje delne eliminacije v prvi fazi je 10 minut, v drugi fazi pa 1,3 ure. Uporablja se kot dodatno zdravilo za trombolitično zdravljenje akutnega miokardnega infarkta, za zdravljenje nestabilne angine in preprečevanje trombemboličnih zapletov pri ortopedskih bolnikih.
Leta 1916 Ameriški študent medicine J. McLan je študiral prokoagulant, topen v zraku, izoliran iz jeter. V tem poskusu so odkrili doslej neznan fosfolipidni antikoagulant. Leta 1922 Howell je dobil heparin, vodotopni gvanilat, sulfatiran glikozaminoglikan. J. McLen je bil takrat zaposlen v laboratoriju, ki ga je vodil Howell.
HEPARIN (lat.hepar jetrica) je sestavljen iz ostankov N-acetil-D-glukozamina in D-glukuronske kisline (ali njenega izomera L-iduronske kisline), ki se odlagajo v sekretornih granulah maščobnih celic. V eni zrnci dodamo 10-15 verig beljakovinskemu jedru, vključno s 200-300 podenotami monosaharidov (molekulska masa peptidoglikana je 750–1000 kDa). Znotraj granul so monosaharidi podvrženi sulfaciji. Pred izločanjem se encim endo-glu-D-glukuronidaza cepi na delce z molekulsko maso 5–30 kDa (povprečno 12–15 kDa). V krvi se ne zazna, saj se hitro uniči. Samo pri sistemski mastocitozi, ko pride do masivne degranulacije mastocitov, se polisaharid pojavi v krvi in znatno zmanjša njegovo koagulacijo.
Na celični površini in v zunajceličnem matriksu so glikozaminoglikani, blizu heparina (heparinoidi), β-heparan sulfata in dermatan sulfata. Imajo lastnosti šibkih antikoagulantov. Z razgradnjo malignih tumorskih celic se heparan in dermatan sproščata v krvni obtok in povzročata krvavitev.
Aktivno središče heparina je predstavljeno s pentasaharidom naslednje sestave: t
N-acetilglukozamin b-O-sulfat - D-glukuronska kislina - N-sulfatiran glukozamin-3,6-0-disulfat - L-iduronska kislina-2'O-sulfat-N-sulfatiran glukozamin-6-O-sulfat.
Takšen pentasaharid najdemo v približno 30% molekul heparina, v manjšem številu heparanskih molekul, ki jih v dermatanu ni.
Heparin ima močan negativen naboj, ki ga damo eterskim sulfatnim skupinam. Veže se na heparitinske receptorje žilnega endotelija in se adsorbira na trombocite in druge krvne celice, kar je povezano s kršitvijo adhezije in agregacije zaradi odbijanja negativnih nabojev. Koncentracija heparina v endoteliju je 1000-krat večja kot v krvi.
Leta 1939 K.Brinkhousy in njegovo osebje sta odkrila, da antikoagulacijski učinek heparina posreduje endogeni polipeptid krvne plazme. Po 30 letih je bil ta faktor antikoagulantnega sistema opredeljen kot antitrombin III. Sintetizira se v jetrih in je glikoziliran enoverižni polipeptid z molekulsko maso 58-65 kDa, homologen zaviralcu proteaze - (X | - antitripsin).
Samo 30% molekul heparina s pentasaharidnim aktivnim centrom ima afiniteto za antitrombin III in biološki učinek.
Heparin služi kot matriks za vezavo antitrombina 111 na faktorje strjevanja krvi in spreminja stereokonformacijo njegovega aktivnega centra. V povezavi s heparinom antitrombin III aktivira koagulacijske faktorje serinske proteazne skupine - Ha (trombin), IXa (autopothrombin II), Xa (avtoprotrombin III, Stuart-Prauerjev faktor).Xla (prekurzor plazemskega tromboplastina). HPA (Hagemanov faktor), kot tudi kalikrein in plazmin. Heparin pospeši proteolizo trombina v 1000-2000-krat.
Za inaktivacijo trombina mora imeti heparin molekulsko maso 12-15kDa. za uničenje faktorja Xa zadostna molekulska masa 7kDa. Uničenje trombina spremljajo antitrombotični in antikoagulacijski učinki, razgradnja faktorja Xa je le antitrombotični učinek.
V odsotnosti antitrombina III se pojavi odpornost na heparin. Prirojene in pridobljene (z dolgotrajno terapijo s heparinom, hepatitisom, cirozo jeter, nefrotskim sindromom, nosečnostjo) so pomanjkanje antitrombina III.
Heparin v visoki koncentraciji aktivira drugi zaviralec trombina, kofaktor heparina II.
Heparin ima anti-aterosklerotične lastnosti:
• Aktivira lipoproteinsko lipazo (ta encim katalizira hidrolizo trigliceridov v sestavi hilomikronov in lipoproteinov zelo nizke gostote);
• Zavira proliferacijo in migracijo endotelijskih in gladkih mišičnih celic žilnih sten.
Drugi farmakološki učinki heparina so klinično pomembni: t
• Imunosupresivno delovanje (krši sodelovanje T-in fi-limfocitov, zavira sistem komplementa);
• vezava histamina in aktivacija histaminaze;
• zaviranje hialuronidaze z zmanjšanjem vaskularne prepustnosti;
• zaviranje presežne sinteze aldosterona;
• Povečana obščitnična funkcija (opravlja funkcijo tkivnega kofaktorja tega hormona);
• Anestetično, protivnetno, koronarno ekspanzijsko, hipotenzivno, diuretično, kalijevo delovanje, hipoglikemično delovanje.
V osemdesetih letih 20. stoletja je bilo ugotovljeno, da se heparin in heparinoidi dobro absorbirajo v gastrointestinalnem traktu s pasivno difuzijo, v sluznici pa so delno razžvepljeni, kar zmanjšuje antikoagulantni učinek. V krvi se heparin veže na beljakovine, ki nevtralizirajo heparin (glikoproteini, trombocitni faktor 4), kot tudi na receptorje na endoteliju in makrofagih. V teh celicah se depolimerizira in izgubi eter sulfatne skupine, nato pa se v heparinazo v jetrih depolimerizira. Native in depolimerizirane heparine odstranimo iz organa z ionsko izmenjavo in afinitetno kromatografijo, membransko filtracijo, delno depolimerizacijo UFH.
NMG ima molekulsko maso okoli 7 kDa, zato je sposoben inaktivirati samo faktor Xa, ne pa trombin. Razmerje med aktivnostjo LMWH in faktorjem Xa in trombinom je 4: 1 ali 2: 1. v UFH - 1: 1. Kot je znano, je trombogeni učinek faktorja Xa 10-100-krat večji kot trombin. Faktor Xa skupaj s faktorjem V, kalcijevim ionom in fosfolipidi, tvori ključni encim za pretvorbo protrombina v trombin-protrombokinazo; 1ED faktor Xa je vključen v tvorbo 50ED trombina.
LMWH ne zmanjšuje agregacije trombocitov, povečuje elastičnost eritrocitov, zavira migracijo levkocitov v središče vnetja, stimulira izločanje tkivnega aktivatorja plazminogena s pomočjo endotelija, kar zagotavlja lokalno lizo krvnega strdka.
Značilnosti farmakokinetike NMG:
• Biološka uporabnost pri injiciranju pod kožo doseže 90% (za zdravila z UFH - 15-20%);
• Malo se veže na heparinske nevtralizirajoče beljakovine v krvi, endotelij in makrofage;
• Obdobje delne eliminacije je 1,5-4,5 ure, trajanje delovanja je 8-12 ur (dajemo 1-2 krat dnevno).
Zdravila LMWH imajo molekulsko maso 3,4-6,5 kDa in se po antikoagulantnem učinku bistveno razlikujejo (tabela 50.1).
Primerjalne lastnosti zdravil z nizkomolekularnim heparinom
Neposredno delujoči antikoagulanti: indikacije in kontraindikacije. Pregled sredstev
Antikoagulanti so ena od skupin zdravil, ki vplivajo na koagulacijski sistem krvi in preprečujejo nastanek krvnih strdkov v krvnih žilah. Glede na mehanizem delovanja so ta zdravila običajno razdeljena v dve podskupini: neposredne in posredne antikoagulante. Spodaj govorimo o prvi skupini antikoagulantov - neposredni akciji.
Krvni sistem: osnovna fiziologija
Koagulacija krvi je kombinacija fizioloških in biokemičnih procesov, katerih cilj je ustaviti krvavitev, ki se je začela že prej. To je zaščitna reakcija telesa, ki preprečuje množično izgubo krvi.
Koagulacija krvi poteka v dveh fazah:
- primarna hemostaza;
- encimsko koagulacijo.
Primarna hemostaza
Pri tem kompleksnem fiziološkem procesu sodelujejo tri strukture: žilna stena, osrednji živčni sistem in trombociti. Ko je stena žile poškodovana in se začne krvavitev, se gladke mišice, ki se nahajajo v njem okoli mesta perforacije, stisnejo in krči žil. Narava tega dogodka je refleksna, se pravi nehote, po ustreznem signalu živčnega sistema.
Naslednji korak je adhezija (lepljenje) trombocitov na mesto poškodbe žilne stene in agregacija (vezava) med njimi. Po 2-3 minutah se krvavitev ustavi, ker je mesto poškodbe zamašeno s krvnim strdkom. Vendar pa je ta tromb še vedno ohlapen in krvna plazma na mestu poškodbe je še vedno tekoča, zato se lahko pod določenimi pogoji z novo silo razvije krvavitev. Bistvo naslednje faze primarne hemostaze je, da so trombociti podvrženi seriji metamorfoz, zaradi česar se iz njih sproščajo 3 koagulacijski faktorji: njihova interakcija vodi v pojav trombina in začne serijo kemičnih reakcij - encimsko koagulacijo.
Encimska koagulacija
Ko se v območju poškodbe stene žile pojavijo sledovi trombina, se začne kaskadna reakcija medsebojnega delovanja tkivnih koagulacijskih faktorjev s krvjo, drugi dejavnik - tromboplastin, ki medsebojno deluje s posebno snovjo protrombina in tvori aktivni trombin. Ta reakcija se pojavi tudi s sodelovanjem kalcijevih soli, trombin medsebojno deluje s fibrinogenom in nastane fibrin, ki je netopna snov - njene filamente se oborijo.
Naslednja stopnja je kompresija ali retrakcija krvnega strdka, ki jo dosežemo s kompaktiranjem, stiskanjem, kar povzroči ločitev prozornega, tekočega seruma.
Zadnja faza je raztapljanje ali liza predhodno nastalega tromba. Med tem postopkom veliko snovi medsebojno deluje, rezultat pa je pojav encima fibrinolizina v krvi, ki uničuje fibrinski filament in ga pretvarja v fibrinogen.
Opozoriti je treba, da se del snovi, ki sodelujejo v procesih koagulacije, oblikuje v jetrih z neposredno udeležbo vitamina K: pomanjkanje tega vitamina vodi v motnje v procesih koagulacije.
Indikacije in kontraindikacije za uporabo antikoagulantov z neposrednim delovanjem
Uporaba zdravil te skupine v naslednjih primerih:
- preprečiti nastanek krvnih strdkov ali omejiti njihovo lokalizacijo med različnimi kirurškimi posegi, zlasti na srce in krvne žile;
- v primeru progresivne angine in akutnega miokardnega infarkta;
- z embolijo in trombozo globokih žil in perifernih arterij, možganskih žil, oči, pljučnih arterij;
- z diseminirano intravaskularno koagulacijo;
- da se prepreči strjevanje krvi v številnih laboratorijskih preiskavah;
- vzdrževati zmanjšano strjevanje krvi med hemodializo ali kardiopulmonalno obvoznico.
Vsak od antikoagulantov z neposrednim delovanjem ima svoje kontraindikacije za uporabo, predvsem:
Pri predpisovanju teh zdravil zelo pomanjkljivim bolnikom, med nosečnostjo, v prvih 3-8 dneh po porodu ali operaciji, v primeru visokega krvnega tlaka je priporočljivo paziti.
Razvrstitev antikoagulantov z neposrednim delovanjem
Glede na značilnosti strukture in mehanizma delovanja so zdravila te skupine razdeljena v tri podskupine:
- nefrakcionirani heparinski pripravki (Heparin);
- zdravila nizko molekulskega heparina (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin in drugi);
- heparinoidi (Sulodeksid, Pentosan polisulfat);
- direktni inhibitorji trombina - zdravila hirudin.
Nefrakcionirani pripravki heparina
Glavni predstavnik tega razreda zdravil je sam Heparin.
Antitrombotični učinek tega zdravila je v sposobnosti njegovih verig, da inhibirajo glavni encim koagulacije krvi, trombin. Heparin se veže na koencim - antitrombin III, zaradi česar se ta bolj dejavno veže na skupino faktorjev strjevanja v plazmi, kar zmanjšuje njihovo aktivnost. Z uvedbo heparina v velikem odmerku zavira tudi pretvorbo fibrinogena v fibrin.
Poleg zgoraj navedenega ima ta snov številne druge učinke: t
- upočasni agregacijo in adhezijo trombocitov, levkocitov in rdečih krvnih celic;
- zmanjšuje stopnjo vaskularne prepustnosti;
- izboljša prekrvavitev v sosednjih plovilih, sorodnike;
- zmanjšuje krč žilne stene.
Heparin se proizvaja v obliki raztopine za injiciranje (1 ml raztopine vsebuje 5.000 U učinkovine), kot tudi v obliki gelov in mazil za lokalno uporabo.
Heparin se daje subkutano, intramuskularno in intravensko.
Zdravilo deluje hitro, žal pa relativno hitro - z eno samo intravensko injekcijo začne delovati skoraj takoj in učinek traja 4-5 ur. Po vnosu v mišico se učinek razvije po pol ure in traja do 6 ur, subkutano, po 45-60 minutah in do 8 ur.
Heparin se pogosto predpisuje ne sam, ampak v kombinaciji s fibrinolitiki in antitrombocitnimi zdravili.
Odmerki so individualni in odvisni od narave in resnosti bolezni, pa tudi od kliničnih manifestacij in laboratorijskih parametrov.
Delovanje heparina je treba spremljati z določanjem APTT aktiviranega parcialnega tromboplastinskega časa - vsaj enkrat na 2 dni v prvem tednu zdravljenja, nato pa manj pogosto - enkrat na 3 dni.
Ker je razvoj hemoragičnega sindroma možen ob vnosu tega zdravila, ga je treba dajati samo v bolnišnici pod stalnim nadzorom zdravstvenega osebja.
Poleg krvavitev lahko heparin sproži razvoj alopecije, trombocitopenije, hiper aldosteronizma, hiperkalemije in osteoporoze.
Pripravki heparina za lokalno uporabo so Lioton, Linoven, Thrombophob in drugi. Uporabljajo se za profilakso, kot tudi v kompleksnem zdravljenju kronične venske insuficience: preprečujejo nastanek krvnih strdkov v safenskih venah spodnjih okončin, prav tako pa zmanjšujejo oteklino okončin, odpravljajo njihovo resnost in zmanjšujejo resnost bolečinskega sindroma.
Pripravki z nizko molekularnim heparinom
To je nova generacija zdravil z lastnostmi heparina, vendar s številnimi koristnimi lastnostmi. Z inaktivacijo faktorja Xa je verjetneje, da bodo zmanjšali tveganje za nastanek krvnih strdkov, medtem ko je njihova antikoagulantna aktivnost manj izrazita, kar pomeni, da je manj verjetno, da bi prišlo do krvavitve. Poleg tega se heparini z nizko molekulsko maso bolje absorbirajo in trajajo dlje, kar pomeni, da je za dosego učinka potreben manjši odmerek zdravila in manjše število injekcij. Poleg tega povzročajo osteoporozo in trombocitopenijo le v izjemnih primerih, zelo redko.
Glavni predstavniki nizko molekularnih heparinov so Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Razmislite o vsaki od njih podrobneje.
Dalteparin (Fragmin)
Strjevanje krvi se nekoliko upočasni. Zavira agregacijo, praktično ne vpliva na adhezijo. Poleg tega ima do določene mere imunosupresivne in protivnetne lastnosti.
Na voljo v obliki raztopine za injiciranje.
Zdravilo se injicira v veno ali subkutano. Intramuskularno injiciranje je prepovedano. Doziran je v skladu s shemo, odvisno od bolezni in resnosti bolnika. Uporaba dalteparina lahko povzroči zmanjšanje ravni trombocitov v krvi, razvoj krvavitev ter lokalne in splošne alergijske reakcije.
Kontraindikacije so podobne tistim pri drugih zdravilih iz skupine neposredno delujočih antikoagulantov (navedeno zgoraj).
Enoksaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)
Po subkutani uporabi se hitro in popolnoma absorbira v kri. Najvišjo koncentracijo opazimo v 3-5 urah. Razpolovna doba je enaka več kot 2 dni. Izloča se z urinom.
Na voljo v obliki raztopine za injiciranje. Praviloma se injicira subkutano v predelu trebušne stene. Odmerek je odvisen od bolezni.
Stranski učinki so standardni.
Tega zdravila ne uporabljajte pri bolnikih, ki so nagnjeni k bronhospazmu.
Nadroparin (Fraxiparin)
Poleg neposrednega antikoagulantnega delovanja ima tudi imunosupresivne in protivnetne lastnosti. Poleg tega zmanjšuje raven β-lipoproteinov in holesterola v krvi.
Po subkutani uporabi se absorbira skoraj v celoti, največja koncentracija zdravila v krvi je opaziti po 4-6 urah, razpolovni čas je 3,5 ure pri primarnem in 8-10 ur pri ponavljajočem dajanju nadroparina.
Praviloma vbrizgamo v vlakno trebuha: subkutano. Pogostost dajanja je 1-2 krat na dan. V nekaterih primerih se uporablja intravenski način dajanja, pod nadzorom parametrov strjevanja krvi.
Odmerjanje, predpisano glede na patologijo.
Neželeni učinki in kontraindikacije so podobni kot pri drugih zdravilih v tej skupini.
Bemiparin (Cybor)
Ima izrazit antikoagulantni in zmerni hemoragični učinek.
Po subkutani uporabi se zdravilo hitro in popolnoma absorbira v kri, kjer je njegova največja koncentracija zabeležena po 2-3 urah. Razpolovna doba zdravila je 5-6 ur. Glede metode vzreje danes ni podatkov.
Sproščanje oblike - raztopina za injiciranje. Pot uporabe je subkutana.
Odmerki in trajanje zdravljenja so odvisni od resnosti bolezni.
Neželeni učinki in kontraindikacije so navedeni zgoraj.
Zdravila ni priporočljivo uporabljati hkrati z drugimi antikoagulanti, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, sistemskimi glukokortikoidi in dekstranom: vsa ta zdravila povečujejo učinek bemiparina, ki lahko povzroči krvavitev.
Heparinoidi
To je skupina mukopolisaharidov polsintetičnega izvora, ki imajo lastnosti heparina.
Zdravila iz tega razreda deluje izključno na faktor Xa, ne glede na angiotenzin III. Imajo antikoagulantni, fibrinolitični in lipidni učinek.
Praviloma se uporabljajo za zdravljenje bolnikov z angiopatijo, ki jih povzročajo zvišane ravni glukoze v krvi: v primeru sladkorne bolezni. Poleg tega se uporabljajo za preprečevanje tromboze med hemodializo in med operacijami. Uporabljajo se tudi pri akutnih, subakutnih in kroničnih boleznih aterosklerotične, trombotične in tromboembolične narave. Okrepiti antianginični učinek zdravljenja bolnikov z angino (to je zmanjšati resnost bolečine). Glavni predstavniki te skupine zdravil so sulodeksin in pentosan polisulfat.
Sulodeksin (Wessel Due F)
Na voljo v obliki kapsul in raztopine za injiciranje. Priporočljivo je, da se ga daje intramuskularno 2-3 tedne, potem pa peroralno še 30-40 dni. Potek zdravljenja je 2-krat na leto in pogosteje.
Med jemanjem zdravila so možne slabost, bruhanje, bolečine v želodcu, hematomi na mestu injiciranja in alergijske reakcije.
Kontraindikacije so pogoste pri zdravilih za heparin.
Pentosan polisulfat
Oblikujejo tablete, obložene s sproščanjem, in raztopino za injiciranje.
Način dajanja in odmerjanje se razlikujejo glede na značilnosti bolezni.
Če se zaužitje absorbira v majhnih količinah: njegova biološka uporabnost je samo 10%, v primeru subkutane ali intramuskularne uporabe pa je biološka uporabnost nagnjena k 100%. Največja koncentracija v krvi je ugotovljena 1-2 uri po zaužitju, razpolovna doba je enaka ali več dni.
Preostali del zdravila je podoben drugim zdravilom iz skupine antikoagulantov.
Pripravki Hirudina
Snov, ki jo izločajo žleze slinavk s pijavko - hirudin - je podobna zdravilom heparin in ima antitrombotične lastnosti. Njegov mehanizem delovanja je, da se veže neposredno na trombin in ga nepovratno zavira. Delno vpliva na druge faktorje strjevanja krvi.
Pred kratkim so se razvili pripravki na osnovi hirudina - Piyavita, Revaska, Girologa, Argatrobana, vendar niso bili deležni široke uporabe, zato se v njihovi uporabi še niso nabrale nobene klinične izkušnje.
Posebej bi radi povedali o dveh sorazmerno novih zdravilih z antikoagulantnim delovanjem - to sta fondaparinuks in rivaroksaban.
Fondaparinux (Arixtra)
To zdravilo ima antitrombotični učinek z selektivnim zaviranjem faktorja Xa. Ko je fondaparinuks v telesu, se veže na antitrombin III in poveča nevtralizacijo faktorja Xa za več sto krat. Posledično je prekinitev koagulacijskega procesa prekinjena, trombin se ne oblikuje, zato se ne morejo tvoriti krvni strdki.
Po subkutani uporabi se hitro in popolnoma absorbira. Po enkratnem injiciranju zdravila se njegova največja koncentracija v krvi zabeleži po 2,5 urah. V krvi se veže na antitrombin II, kar določa njegov učinek.
Izloča se v glavnem z nespremenjenim urinom. Razpolovna doba je od 17 do 21 ur, odvisno od starosti bolnika.
Na voljo v obliki raztopine za injiciranje.
Pot uporabe je subkutana ali intravenska. Intramuskularno ne velja.
Odmerek zdravila je odvisen od vrste patologije.
Bolniki z zmanjšano funkcijo ledvic potrebujejo prilagoditev odmerka zdravila Arikstry glede na očistek kreatinina.
Bolniki z izrazitim zmanjšanjem delovanja jeter se zdravilo uporablja zelo previdno.
Ne sme se uporabljati hkrati z zdravili, ki povečujejo tveganje za krvavitev.
Rivaroxaban (Xarelto)
To zdravilo ima visoko selektivnost delovanja proti faktorju Xa, ki zavira njegovo aktivnost. Za peroralno uporabo je značilna visoka biološka uporabnost (80-100%), tj. Dobro se absorbira v prebavnem traktu, če ga jemljemo peroralno.
Največja koncentracija rivaroksabana v krvi se zabeleži 2-4 ure po enkratnem zaužitju.
Izloča iz telesa na pol z urinom, polovica s fekalne mase. Razpolovna doba je od 5-9 do 11-13 ur, odvisno od starosti bolnika.
Obrazec za sprostitev - tablete.
Je zaužil, ne glede na obrok. Kot pri drugih antikoagulantih z neposrednim učinkom se odmerek zdravila spreminja glede na vrsto bolezni in njeno resnost.
Jemanje rivaroksabana ni priporočljivo za bolnike, ki se zdravijo z določenimi zdravili proti glivicam ali virusom HIV, saj lahko povečajo koncentracijo zdravila Xarelto v krvi, kar lahko povzroči krvavitev.
Bolniki s hudo okvaro ledvic potrebujejo prilagoditev odmerka rivaroksabana.
Ženske v rodni dobi je treba med zdravljenjem s tem zdravilom zanesljivo zaščititi pred nosečnostjo.
Kot lahko vidite, sodobna farmakološka industrija ponuja veliko izbiro zdravil z neposrednim delovanjem. V nobenem primeru seveda ne morete samozdraviti, vsa zdravila, njihov odmerek in trajanje uporabe določajo le zdravniki, glede na resnost bolezni, starost bolnika in druge pomembne dejavnike.
Kateri zdravnik naj stopi v stik
Neposredne antikoagulante predpisuje kardiolog, flebolog, angiolog ali vaskularni kirurg, specialist za hemodializo (nefrolog) in hematolog.
Neposredno delujoči antikoagulanti
Vsebina
Neposredno delujoči antikoagulanti so zdravila, ki preprečujejo tvorbo fibrina in tako preprečujejo nastanek krvnih strdkov. Poleg tega neposredni antikoagulanti ustavijo rast že nastalih krvnih strdkov in prispevajo k delovanju fibrinolitičnih dejavnikov na njih.
Glede na mehanizem delovanja, hitrost in trajanje učinka se delijo na antikoagulante neposrednega in posrednega delovanja.
Antikoagulanti neposrednega delovanja - zdravila, ki neposredno vplivajo na faktorje strjevanja krvi v krvnem obtoku: heparin - glavna sestavina antikoagulantnega sistema krvi; heparini z nizko molekulsko maso; hirudin; natrijev hidrokitrat.
Heparin je bil uveden v medicinsko prakso v 30-ih - 40-ih letih 20. stoletja. Vsebuje jo jetra, pljuča, vranica, mišice itd. Pridobiva se iz pljuč goveda in sluznice črevesa prašičev. Čisti heparin je bil prvič izoliran iz jeter leta 1922 (hepar - od tod tudi njegovo ime).
Heparin Edit
Heparin je glikozaminoglikan (mukopolisaharid), ki ga tvorijo bazofilni granulociti (mastociti) vezivnega tkiva. Sestoji iz ostankov D-glukuronske kisline in glikozamina, ki sta zaestrena z žveplovo kislino, kar ji daje negativen naboj. Molekulska masa posameznih sestavin je od 3000 do 30.000. m.
Farmakokinetika. Po subkutani uporabi se maksimalna vrednost v krvni plazmi razvije v 40–60 minutah, intramuskularno - v 15–30, intravensko - v 2-3 minutah. 95-odstotno se veže na krvne beljakovine, reverzibilno združuje tudi z različnimi proteazami, ki sodelujejo v procesu strjevanja krvi. Zajema celice sistema mononuklearnih fagocitov, v katerih se delno razgradi. Delno se presnovi v jetrih. Razpolovna doba krvi po injiciranju v veno je odvisna od odmerka in je 60-150 minut. Skoraj 20% danega odmerka se izloči skozi ledvice nespremenjeno, kot tudi v obliki uroheparina. V primeru nezadostnega delovanja jeter se kopiči heparin.
Farmakodinamika. Heparin kot neposredni antikoagulant zavira agregacijo trombocitov z medsebojnim delovanjem z antitrombinom III. Je naravni zaviralec koagulacijskih faktorjev serumskih proteaz, zlasti faktor Xa (Stewart-Payera), trombin (Na), pa tudi faktorji 1Xa (božič), Xa (Rosenthal), XI 1a (Hageman). Najbolj občutljivi na zaviralno delovanje heparin trombina. Določena vrednost antikoagulacijskega učinka heparina je njegova sposobnost, da poveča proizvodnjo inhibitorja tkivnega faktorja in poveča fibrinolizo s stimuliranjem tvorbe inaktivatorja plazminogena.
Poleg učinka na koagulacijo ima heparin tudi druge biološke lastnosti. Ima protivnetni učinek z zaviranjem kemotaksije nevtrofilcev, aktivnosti mieloperoksidaze, lizosomskih proteaz, prostih radikalov ter funkcije T-limfocitov in faktorjev komplementa. Poleg tega ima inherentne antimitogene in antiproliferativne učinke na gladko mišico žil, zmanjšano viskoznost plazme in stimulacijo angiogeneze. Heparin izboljša koronarno cirkulacijo in funkcijo miokarda zaradi razvoja sorodnikov pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom.
Heparin vpliva tudi na presnovo lipidov. Spodbuja izločanje lipoproteinov in jetrnih lipaz, ki zagotavljajo intravaskularne procese za delipidizacijo kitomikronov in lipoproteinov zelo nizke gostote. Posledično se poveča koncentracija FLC v plazmi, ki jo telo uporablja kot vir energije. Izboljšuje mikrocirkulacijo, povečuje diurezo (antagonizem z aldosteronom). Sodeluje pri presnovi tkiv - zmanjša raven glukoze, poveča vsebnost beta-globulina v krvi, kot tudi odpornost na hipoksijo, nekatere eksotoksine.
Indikacije za uporabo: preprečevanje in zdravljenje tromboemboličnih bolezni, preprečevanje in omejevanje nastajanja trombov med kirurškimi posegi, akutni miokardni infarkt, ohranjanje tekočega stanja krvi v kardiopulmonalni bypass in za hemodializo. Tudi subkutana profilaktična uporaba heparina zmanjša incidenco in smrtnost zaradi pljučne embolije.
Heparin se uporablja tudi kot sredstvo za zmanjšanje ravni holesterola in p-lipoproteinov v krvi, izboljšanje mikrocirkulacije, kot imunosupresivnega in protivnetnega sredstva pri avtoimunskih boleznih (revmatoidni artritis itd.).
Glede na indikacije se heparin daje intravensko, intramuskularno, pod kožo od 2.000 do 5.000 enot na dan. Za profilaktične namene se uporablja subkutano v odmerkih 5.000 U vsakih 8-12 ur na območje bele linije trebuha v bližini popka, kjer je manj žil in manj nevarnosti za hematome.
Z namenom zdravljenja se daje intravensko. Odmerki in pogostnost dajanja so določeni posamezno, odvisno od občutljivosti pacienta in časa strjevanja krvi. Za določitev tolerance heparina se izvede preizkus občutljivosti: 0,1 ml raztopine heparina se injicira subkutano in število krvnih ploščic v krvi se prešteje vsakih pol ure. Zmanjšanje njihovega števila pod 50 000 označuje anafilaktično stanje, medtem ko se heparina ne sme dajati. Lokalno v obliki mazil se heparin uporablja za tromboflebitis, trofične razjede udov. Perspektiva je uporaba heparina v obliki inhalacije.
Neželeni učinki: glavna nevarnost pri uporabi neposrednega delovanja antikoagulantov je krvavitev, zlasti v primeru odpovedi ledvic, zaradi prevelikega odmerjanja. To je predvsem hematurija, hemartroza, krvavitev v prebavnem traktu (z razjedo na želodcu in dvanajstniku), z intramuskularnimi injekcijami in dajanjem pod kožo - hematomi. Alergijske reakcije v obliki urtikarije, težave z dihanjem, otekanje nosne sluznice so možne. Včasih pride do imunske trombocitopenije zaradi dejstva, da na heparin vpliva faktor antiheparin trombocitov (faktor IV), ki tvori kompleks heparin faktorja IV, ki lahko povzroči heparinsko imunsko trombocitopenijo zaradi nastajanja protiteles na ta kompleks (najbolj nevarna oblika tromboze). To lahko privede do intravaskularne koagulacije krvi z nastankom arterijskih in venskih krvnih strdkov, ki so sestavljeni predvsem iz trombocitov, levkocitov z nizko vsebnostjo fibrina. Med zdravljenjem s heparinom je treba štetje števila trombocitov šteti vsake dva dni.
Eden od neželenih učinkov heparina je izčrpanje AT-III v primeru podaljšane uporabe v velikih odmerkih, kar lahko povzroči tudi hiperkoagulacijo in povzroči trombozo. Pomembno je določiti učinkovit terapevtski odmerek, saj je nihanje njegove koncentracije, še posebej pod terapevtskim odmerkom, spremljalo visoko tveganje za trombembolične in morrgične zaplete.
Dolgotrajna uporaba heparina (več kot 1 mesec) je lahko zapletena zaradi razvoja osteoporoze in zlomov kosti, zlasti pri starejših bolnikih.
Kontraindikacije: bolezni, ki jih spremlja zmanjšanje koagulacije krvi in povečana žilna prepustnost, ulcerozna in neoplastična poškodba črevesnega trakta, hemoroidna in maternična krvavitev, stanje po operaciji, hemofilija, intrakranialna krvavitev, aktivna tuberkuloza, hude bolezni jeter in ledvic, nosečnost in dojenje.
V primeru prevelikega odmerjanja heparina je treba injicirati njegov antagonist, protamin sulfat, do 5 ml 1% raztopine zelo počasi pod kontrolo vzorca za stopnjo strjevanja krvi, interagira s heparinom in tvori neaktivni stabilni kompleks. Za vsakih 100 ie heparina, ki ga je treba nevtralizirati, je treba injicirati 1 mg protamin sulfata.
V zadnjih letih je bila široko uporabljena nova generacija direktno delujočih antikoagulantov, nizko molekularnih heparinov (LMWH). V 70. letih 20. stoletja. ugotovljeno je bilo, da so frakcije z nizko molekulsko maso, dobljene iz navadnega heparina s kemično ali encimsko depolimerizacijo, heterogena zmes polisaharidnih verig različnih dolžin s povprečno molekulsko maso 4000-6500 a. Farmakološke študije so pokazale, da skupaj z zmanjšanjem molekulske mase heparini izgubijo svoje antikoagulantne lastnosti, vendar ohranijo svoj antitrombotični potencial. Takšna zdravila z nizko molekulsko maso imajo prednost pred nefrakcioniranim heparinom v biološki uporabnosti, trajanju delovanja in drugih farmakoloških lastnostih. Dokazana je bila njihova prednost, neprevidnost in učinkovitost pri preprečevanju in zdravljenju tromboze in embolije.
Uredite nizke molekularne heparine
Heparini z nizko molekulsko maso - enoksaparin-natrij (cleksan), nadroparinski kalcij (fraksiparin), natrijev deltaparin (fragmin), itd., Za katere je značilna visoka antiagregacijska in antikoagulantna aktivnost. Visoka antitrombotična aktivnost LMWH je kombinirana z manjšo pogostnostjo hemoragičnih zapletov, saj je njihova aktivnost posledica visoke anti-Xa aktivnosti (90–1352 IU-mg-1) in nizke anti-Xa aktivnosti (25–302 IU-mg) 1.
Z blokiranjem faktorja Xa LMWH tako inhibira proces strjevanja krvi na podlagi nastajanja protrombinaze, tj. Veliko prej kot visokomolekularni heparin. Ti katalizirajo tvorbo kompleksa glavnega antikoagulanta AT-III s trombinom in drugimi aktiviranimi koagulacijskimi faktorji krvi. Pri pomanjkanju AT-III heparin nima antikoagulacijskega učinka (potrebno je dajanje sveže donorske plazme). Sposobnost LMWH, da v glavnem vpliva na faktor Xa v primerjavi z antiaktivnostjo, zagotavlja zanesljiv antikoagulacijski učinek pri nižjih odmerkih in posledično manjše tveganje za krvavitve. Heparini z nizko molekulsko maso, ki tvorijo trikomponentni kompleks z AT-III in trombinom, nepovratno spreminjajo konfiguracijo AT-III, zmanjšujejo njegovo razpolovno dobo na 3-6 ur in imajo nizko molekulsko maso in inaktivirni faktor Xa, zato ne zmanjšujejo zalog AT-III in zato ne zahtevajo. dodatne transfuzije sveže zamrznjene plazme, kar omogoča zmanjšanje stroškov antikoagulantne terapije in tveganja za transfuzijske (infekcijske) zaplete.
Za razliko od heparina, LMWH niso povezane z von Willebrandovim faktorjem in se zlahka inaktivirajo na površini trombocitov, kar bistveno zmanjša tveganje za hemoragične zaplete in razvoj trombocitopenije.
Visoka biološka uporabnost (99%), hitra reabsorpcija in dolgo razpolovno dobo zagotavljajo stabilno koncentracijo zdravila v krvi, kar ima za posledico hiter in trajen antikoagulacijski učinek, zmanjšanje pogostnosti dajanja zdravila na eno (profilaktično) in dve (zdravljenje) enkrat na dan.
Stabilnost serumske koncentracije LMWH omogoča opustitev večkratnega laboratorijskega spremljanja aktivnosti hemokagulacijskega sistema. Izločanje zdravil se izvaja predvsem skozi ledvice v nespremenjeni obliki.
Antikoagulantni, antitrombotični učinek LMWH na sistemski ravni pomaga izboljšati reološke lastnosti krvi, preprečuje makro- in mikrotrombozo, normalizira mikrocirkulacijo v organih in tkivih ter tako pomaga stabilizirati njihovo delovanje in jih zaščititi pri kritični patologiji. LMWH manj pogosto kot nefrakcionirani heparin povzroča osteoporozo.
Za preprečevanje in zdravljenje tromboemboličnih bolezni in zapletov (tabela 2.22), ki se lahko pojavijo pri športnikih po dolgotrajni imobilizaciji zaradi poškodb, se uporabljajo nizko molekularni heparini.
Raztopine LMWH se proizvajajo v standardnih brizgah različnih barv za enkratno uporabo, da se prepreči vnos neustreznih odmerkov. Zdravila se injicira globoko subkutano v anteriorno-lateralno in posterolateralno regijo trebušne stene.
Da bi preprečili koagulacijo krvi z njeno ohranitvijo z raztopino natrijevega hidrokitrata (10 ml 4-5% raztopine na 100 ml krvi dajalca). To zdravilo veže Ca2 + in tako preprečuje pretvorbo protrombina v trombin.
Neposredni učinki antikoagulantov vključujejo terapevtski učinek medicinskih pijavk, v katerih žleze slinavke proizvajajo hirudinski polipeptid. S trombinom tvori neaktivne spojine. Pijavice se nanesejo na kožo in sesajo, na katero vbrizgajo hirudin v krvni obtok, ki ima antikoagulantni učinek. Učinek traja približno 2 uri, uporablja pa se za površinski tromboflebitis, včasih tudi za hipertenzivno krizo, z uporabo pijavk na koži na zadnji strani glave. Vzorci za izdelavo sintetične droge niso uspeli.
Danaparoid Gre za mešanico glikozaminoglikanov (84% heparan sulfata, 12% dermatan sulfata, 4% kondroitin sulfata) s povprečno molekulsko maso 5500, pridobljeno iz sluznice črevesja prašiča. V ZDA je danaparoid dovoljen za preprečevanje tromboze globokih ven. Predpisana je tudi za heparinsko trombocitopenijo, saj kažejo študije heparinsko odvisne aktivacije trombocitov redko navzkrižno reagiranje s heparinom. Pri priporočenih odmerkih danaparoid v glavnem prispeva k inhibiciji faktorja Xa z antitrombinom III, vendar pa ne podaljša PV in APTT. Profilaktično je zdravilo predpisano v fiksnem odmerku (750 enot anti-Xa aktivnosti, n / 2-krat na dan), za terapevtske namene se zdravilo daje iv v večjem odmerku, odvisno od telesne teže. T1 / 2 danaparoida je 24 ur, s CP HN T1 / 2 pa se poveča nadzor nad anti-Xa aktivnostjo. Antidoti danaparoid niso znani.
Lepirudin (Lei'-Treg-63-desulfatogirudin) je rekombinantni derivat hirudina, neposredni zaviralec trombina, ki ga vsebujejo žleze slinavk medicinskih pijavk. Ta polipeptid, ki sestoji iz 65 aminokislinskih ostankov, je močno povezan z aktivnim centrom trombina in njegovim središčem za prepoznavanje substrata. Lepirudin je odobren za uporabo v Združenih državah za zdravljenje bolnikov s heparinsko trombocitopenijo (Warkentin, 1999). Zdravilo se daje v / v odmerku, kar omogoča povečanje APTTV 1,5-2,5 krat. Lepirudin se izloča preko ledvic, njegova T1 / 2 je približno 1,3 ure, pri CRF pa je treba lepirudin uporabljati previdno, saj se lahko kopiči, kar povzroči krvavitev. Ker lahko pojav protiteles proti hirudinu paradoksalno poveča njegovo delovanje, je priporočljivo, da se APTT določijo vsak dan. Antidot lepirudin ne obstaja.