Image

Fenilin ali varfarin, ki je boljši

Fenilin zavira aktivnost komponent protrombinskega kompleksa, ki nastajajo v jetrih. Aktivna farmacevtska snov - fenindion, poleg antikoagulacijskega učinka, zmanjšuje vsebnost lipidov.

Zdravilo je na voljo v obliki tablet, ki se lahko uporabljajo doma za zdravljenje in preprečevanje bolezni, ki jih povzroča nastanek krvnih strdkov. Celotno obdobje zdravljenja je treba spremljati kazalnike protrombina.

Povprečna cena zdravila iz ukrajinskega proizvajalca je približno 200 rubljev. Pregledi fenilina kažejo na dobro učinkovitost zdravila. Pacienti ugotavljajo, da je z ustreznim izbiranjem odmerka mogoče ohraniti optimalne stopnje strjevanja krvi za določeno bolezen, vendar zdravilo pogosto povzroča krvavitve iz nosu in podkožne hematome.

Farmakološke lastnosti

Proces koagulacije krvi vključuje snovi (protrombin, F VII, IX, X), katerih sinteza je nemogoča brez vitaminov K. Zdravilo se hitro absorbira, premaga pregrado med krvjo in jetri, nabira se v tkivih.

Zdravilo blokira sintezo aktivne oblike vitamina K, zato se proizvodnja koagulacijskih faktorjev zmanjša, protrombin in tromboplastinski čas se podaljša.

Jetra vsebujejo zalogo vitamina K, zato se delovanje fenilina razvija počasi. Zmanjšanje koagulacijskih faktorjev je najbolj izrazito po 30 urah.

Indikacije za uporabo

Zdravilo Fenilin je namenjeno za preprečevanje in zdravljenje:

  • Tromboflebitis.
  • TELA.
  • Postoperativna tromboza.
  • Embolična kap.
  • Tromboembolični zapleti po srčnem napadu.

Za neprekinjeno uporabo se zdravilo predpisuje po protetičnih krvnih žilah, srčnih ventilih, postavitvi stenta.

Kontraindikacije

Zdravilo za zmanjšanje krvnih strdkov se ne uporablja med menstruacijo, nosečnostjo, dojenjem, anemijo, po nedavnih kirurških posegih in porodu.

Zdravilo je absolutno kontraindicirano pri:

  1. Aneurizma.
  2. Hemofilija, disfunkcija trombocitov.
  3. Hemoragična diateza.
  4. Ciroza jeter.
  5. Povečana žilna prepustnost.
  6. Motnje delovanja jeter.
  7. Vnetje perikarda.
  8. Ulcerozne lezije prebavnega trakta.
  9. Maligni tumorji.

Fenilin, v skladu z navodili, ni predpisan bolnikom s stopnjo protrombina do 70%, tisti, ki nimajo možnosti, da bi opravili teste ali neodvisno spremljali kazalnike strjevanja krvi.

S starostjo se poveča občutljivost na antikoagulantni učinek. Da bi zmanjšali tveganje za krvavitev, še posebej pazljivo morate vzeti odmerek starejših bolnikov.

Neželeni učinki

Pri napačnem odmerku lahko dolgotrajna uporaba povzroči krvavitev prebavnega trakta, krvavitev v mišicah, krvavitev iz nožnice. Da bi se izognili resnim posledicam, se redno preverja krvna hitrost tvorbe strdka (INR).

V redkih primerih se raven jetrnih encimov poveča, pojavi se zlatenica.

Organi prebavnega trakta na tabletke pogosto reagirajo s slabostjo, drisko, bruhanjem. Zelo redko jemanje zdravila moti hematopoezo kostnega mozga. Število granulocitov, levkocitov se zmanjša.

Najpogostejši neželeni učinki, ki se pojavijo pri zdravljenju z zdravilom Finilin, so:

  • Kožne alergijske reakcije.
  • Glavobol
  • Nezapletena krvavitev iz ust, nosu.
  • Majhna količina krvi v urinu.

Pomembno je! Veliki odmerki alkohola v kombinaciji s Finilinom preobremenijo jetra, lahko povzročijo cirozo in toksični hepatitis.

Interakcija z zdravili

Fenilinov učinek je zmanjšan: barbiturati, meprotan, zdravila, ki povečajo hitrost tvorbe urina in nevtralizirajo klorovodikovo kislino, vitamine C in K, oralne kontraceptive, ginseng in šentjanževko.

Uporaba zdravila z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, aspirinom, penicilinskimi antibiotiki povečuje tveganje za krvavitev. Fenilinovo delovanje povečujejo: trombolitiki, narkotični analgetiki, antibiotiki, steroidni hormoni, omeprazol, metronidazol, triciklični antidepresivi, dagil, žajbelj, ginko biloba.

Pacient mora zdravniku povedati, katera zdravila jemlje, da izbere odmerek fenilina in se posvetuje tudi pri izbiri vitaminskih kompleksov, zdravilnih zelišč.

Način uporabe

Dnevno količino zdravil za vsakega bolnika izberemo individualno, upoštevajoč kazalnike INR.

Začnite zdravljenje z majhnim odmerkom 0.12-0.18 g, ki je razdeljen na 3-4 odmerke. Drugi dan se količina zdravila zmanjša na 0,09-0,15 g, nato pa se vzame v 0,03-0,06 g v dveh odmerkih. Dnevni odmerek ne sme presegati 0,2 grama. Odmerjanje lahko variira od ravni protrombina. PTI se ohranja pri 40-60%. Kazalec, ki je manjši od 40%, se šteje za nevarnega in zdravilo se prekliče.

Da bi preprečili tromboembolične zaplete, vzemite 0,03 g na dan. Fenilin, kot je navedeno v navodilih za uporabo, pri akutni trombozi je priporočljivo jemati s heparinom. Antikoagulantno terapijo izvajamo z obvezno študijo stopnje tvorbe strdka. Pri odločitvi o preklicu zdravila se odmerek postopoma zmanjša. Zdravilo je treba preklicati nekaj dni pred operacijo.

Ne spreminjajte odmerka sami. Preveliko odmerjanje se kaže v krvavitvah in krvavitvah. Protrombinski čas se normalizira z dajanjem vitamina K. V primeru velikih krvavitev se uporabi plazma.

Funkcije aplikacije

Med antikoagulantno terapijo se je treba izogibati intramuskularnim injekcijam, omejiti poklice na travmatične športe.

Če se pojavijo naslednji simptomi, se posvetujte z zdravnikom:

  1. Krvavitev
  2. Črne barve iztrebkov.
  3. Kri v urinu.
  4. Bogata menstruacija.
  5. Mesta na peritoneumu, boki.
  6. Hematome, ki se pojavijo brez vzroka.

Učinek fenilina vpliva na nekatera živila. Izključite jih iz prehrane popolnoma ni potrebno, samo za zmanjšanje porabe.

Veliko vitamina K najdemo v zeleni zelenjavi: špinača, vodna kreša, zeleni grah, zelje, brokoli. Treba je omejiti:

  • Zeleni in črni čaj.
  • Soja in oljčno olje.
  • Teletina, jagnje.
  • Goveja jetra
  • Jagode, brusnice.
  • Peteršilj, zelena in čebula.

Analogi

Prijavite se z zdravnikom, ki dela v vašem mestu, neposredno na naši spletni strani.

Sincumar ima enake kontraindikacije, obliko sproščanja in stranske učinke. Pri uporabi morate paziti. Zdravilo je 2,5-krat dražje od zdravila Fenilin.

Podobno je tudi varfarin manj toksičen, vendar sta potrebna tudi spremljanje koagulacije in prilagajanje odmerjanja. Zdravilo se proizvaja na Danskem, v Rusiji in baltskih državah, razlikuje se po stroških. Mnogi bolniki dajejo prednost danskim tabletam. Cena Warfarin Nycomed 2,5 številka 100 okoli 180 rubljev.

Xarelto je drugačen mehanizem delovanja, zavira encim, ki aktivira protrombin. Xarelto povzroča tudi neželene učinke, vendar ima manj kontraindikacij, je združljiv s skoraj vsemi običajno uporabljenimi zdravili. Pri uporabi ni potrebno spremljati kazalcev koagulacije. Edina slaba stran je visoka cena. Sto tablete stane približno 9 tisoč rubljev.

Zdravila ni priporočljivo zamenjati brez posvetovanja. Če morate zamenjati zdravilo Fenilina, zdravnik izbere analoge in odmerek. Za večino bolnikov Xarelto ni na voljo zaradi stroškov.

Kaj je boljši Fenilin ali varfarin? Obe zdravili delujeta na enak način, terapija se izvaja z obveznim nadzorom strjevanja.

Problem izbire antikoagulanta za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo

E.L. Dolgova, I.M. Sokolov, Yu.G. Schwarz, Državna medicinska univerza Saratov, Državna medicinska univerza Saratov V.I. Razumovsky Ministrstvo za zdravje Rusije

V pregledu so predstavljeni podatki o problemu tromboemboličnih zapletov pri nevalvularni atrijski fibrilaciji, o značilnostih antikoagulantne terapije pri tej patologiji in o težavah pri izbiri zdravila za preprečevanje kapi.


Atrijska fibrilacija: relevantnost

Atrijska fibrilacija (AF) je v klinični praksi najpogostejša aritmija, ki predstavlja približno tretjino hospitalizacij zaradi srčnih aritmij [1,2]. Pogostost pojavljanja v splošni populaciji je 1-2%; ta številka se bo verjetno povečala v naslednjih 50 letih [3,4].

Tromboembolični zapleti atrijske fibrilacije

AF je povezan s povečanim tveganjem za smrt, kap in druge tromboembolične zaplete (TEC), poslabšanje kakovosti življenja, zmanjšano toleranco pri vadbi in disfunkcijo levega prekata (LV). Umrljivost pri bolnikih z AF je podvojena, ne glede na druge znane napovedi smrti [1,5,6,7].

Tveganje za razvoj ishemične kapi pri bolnikih z AF je 15% na leto, tveganje pa se poveča tudi pri asimptomatskem AF. [1,5,8,9]. Odstotek možganske kapi, povezane z aritmijo v celotni kohorti, povzroči kapi od 7 do 37% in se v starosti izrazito poveča. Znano je, da vsak četrti bolnik z atrijsko fibrilacijo po MRI odkrije znake akutne kapi. V skladu s tem obstaja "obratna" povezava med temi boleznimi. Tako je incidenca atrijske fibrilacije pri bolnikih s kriptogeno kapjo od 8 do 12%. V zvezi s tem se priporoča dnevno spremljanje EKG za vse bolnike z možgansko kapjo.

V večini primerov je vzrok trombemboličnih zapletov AF brez poškodb srčnega aparata srca tromboza levega atrija in pogosteje uho [10-12].

Stratifikacija tveganja za trombembolične zaplete pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo

Stratifikacija tveganja študij izvedljivosti lahko zagotovo pomaga ublažiti breme AF, povezano s tromboembolizmom [13]. Ugotovitev kliničnih dejavnikov, povezanih s tveganjem možganske kapi, je privedla do razvoja različnih meril za oceno verjetnosti njegovega razvoja. Najbolj preprosta in prilagojena resničnemu življenju je CHADS2 [13], ki temelji na točkovanju dejavnikov tveganja pri bolnikih z nevalvularnim AF. Ta lestvica se priporoča za začetno oceno tveganja za možgansko kap pri bolniku z nevalvularnim AF [5].

Leta 2010 je bila spremenjena lestvica CHADS2 in dodani so ji bili številni novi dejavniki tveganja za kap. Nova lestvica za ocenjevanje tveganja za možgansko kap se imenuje CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VAS je angleška kratica za dejavnike tveganja za možgansko kap: kap / TIA / anamneza sistemske tromboembolije, srčno popuščanje, hipertenzija, starost ≥ 75 let, sladkorna bolezen, kap, vaskularna bolezen, starost 65-74 let in ženska. Po tej lestvici se ocenita 2 točki: kap / TIA in starost ≥ 75 let. Drugi dejavniki tveganja so starost 65-74 let, arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, srčno popuščanje, prisotnost žilnih bolezni (miokardni infarkt, aterosklerotični plaki v aorti, bolezen perifernih arterij, vključno z revaskularizacijo, amputacija ali angiografski znaki arterijske stenoze), ženske - ocenjeno na eno točko.

Lestvica CHA2DS2VASc se priporoča za poglobljeno iskanje dejavnikov tveganja pri bolnikih s vrednostjo indeksa CHADS2 v razponu od 0 do 1 [1,5].

Preprečevanje trombemboličnih zapletov

Glavne smeri preprečevanja kapi

Številne klinične študije (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF in druge) so prepričljivo potrdile učinkovitost antitrombotične terapije pri bolnikih z AF [15-19].

Med anti-trombotičnimi zdravili so bili za preprečevanje študij izvedljivosti v letih opazovanja uporabljeni antitrombotični agensi in antikoagulanti. Med antitrombocitnimi zdravili je bila najbolj raziskana uporaba acetilsalicilne kisline v različnih odmerkih od 50 do 1300 mg na dan kot monoterapija [20].

V 8 randomiziranih preskušanjih s skupaj 4876 bolniki je bil profilaktični učinek anti-trombocitne terapije, predvsem ASA, v primerjavi s placebom ocenjen za preprečevanje tromboembolije pri bolnikih z AF [21]. Najbolj ugoden rezultat je bil zabeležen v študiji SPAF-I, po katerem se je tveganje za kap pri zdravljenju ASA v odmerku 325 mg / dan zmanjšalo za 42% v primerjavi s placebom [21]. Stopnja zmanjšanja tveganja v različnih kliničnih skupinah se je bistveno razlikovala (94% med bolniki, ki so bili upravičeni do terapije z varfarinom, in le 9% med bolniki, pri katerih je bilo zdravljenje z varfarinom nesprejemljivo). Poleg tega je bila ASA manj učinkovita pri ljudeh, starejših od 75 let, in ni preprečila resnih ali ponavljajočih se kapi [5].

Med posrednimi antikoagulanti za preprečevanje študij izvedljivosti so bili uporabljeni monokumarini (varfarin, sinkumar), dikumarini (dikumarin, neodicumarin), indandioni (fenilin), v klinični praksi pa so uporabljali varfarin in fenilin. Pripravki iz skupine dikumarinov in ciklokumarinov se praktično ne uporabljajo.

V zadnjih 10-15 let, registriran veliko novih antitrombotičnih zdravil: antitrombotikih (klopidogrel, prasugrel, ticagrelor, zaviralci glikoproteina IIb / IIIa receptorjev), inhibitorji Xa faktorja (fondaparinuksa, idraparinux, rivaroksabana, apixaban), neposredno (selektivnem) inhibitorjev trombina (bivalirudin, dabigatran, argatroban). Številne molekule so v fazah kliničnih študij (otamiksaban, drotrecodin alfa, tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054021).

Aktivna uporaba posrednih antikoagulantov za preprečevanje študij izvedljivosti pri bolnikih z AF naravno povzroča še en problem - hemoragične komplikacije! Pri predpisovanju teh zdravil je treba zelo skrbno upoštevati načelo pacientove varnosti zdravljenja: strog klinični in v nekaterih primerih laboratorijski nadzor.

Pred začetkom antikoagulantnega zdravljenja je treba oceniti tudi tveganje krvavitve. Evropski strokovnjaki predlagajo uporabo indeksa HAS-BLED [5], ki vključuje oceno naslednjih kazalnikov - hipertenzija, motnje strukture jeter in ledvic, možgansko kap, zgodovino krvavitev, labilno INR, starost nad 65 let, jemanje določenih zdravil in alkohol. Vrednost indeksa ≥ 3 pomeni visoko tveganje za krvavitev in zahteva posebno skrb in pozornost pri predpisovanju kateregakoli antitrombotičnega zdravila.

Pomembno vprašanje je tudi čas začetka antikoagulantne terapije za možgansko kap, da bi preprečili ponovitev ishemične kapi. Posamezne značilnosti bolnikov, kot so indikacije za antikoagulacijo, ishemični možganski kapi, starost, reperfuzijsko zdravljenje, antikoagulantne lastnosti, lahko vplivajo na odločitev o tem, kdaj začeti antikoagulantno terapijo [22]. Na podlagi tega je mogoče sklepati, da se ta vrsta zdravljenja lahko začne tudi v prvih dneh po kapi.

Zanimanje za nova zdravila, ki vplivajo na sistem hemostaze, se povečuje, dinamika evidentiranja novih indikacij pa narekuje redno pregledovanje priporočil glede različnih vidikov antitrombotične terapije.

V naslednjih delih tega dela je bralcu na voljo podrobnejša analiza učinkovitosti in varnosti osnovnih zdravil, ki so se uporabljala prej in so se pojavila pred kratkim, da bi preprečili možgansko kap v nevalvularni atrijski fibrilaciji.

Varfarin je peroralni antikoagulant posrednega delovanja, zavira sintezo biološko aktivnih oblik kalcijev odvisnih koagulacijskih faktorjev II, VII, IX in X, odvisnih od vitamina K, ter beljakovin C, S in Z v jetrih. V terapevtskih odmerkih varfarin zmanjša hitrost sinteze koagulacijskih faktorjev za 30-50% in zmanjša njihovo biološko aktivnost. Zdravilo se jemlje enkrat po obroku, po možnosti ob istem času (17-19 ur). Odmerek varfarina se izbere pod nadzorom INR. Optimalne mejne vrednosti INR, ki jih je treba doseči med zdravljenjem z indirektnimi antikoagulanti z nevalvularnim AF, so 2,0–3,0.

Med antitrombotično terapijo za preprečevanje študije izvedljivosti je varfarin najpogosteje predpisano zdravilo. Število njegovih imenovanj se je v zadnjih 6 letih povečalo za 45%. To nedvomno vodenje varfarina je povezano z njegovo dokazano visoko učinkovitostjo pri bolnikih z AF in visokim tveganjem za možgansko kap [23].

Prednost varfarina v primerjavi z ASA je nedvomno večje zmanjšanje pod vplivom tveganja za možgansko kap in skupno smrtnost pri bolnikih z AF - za 62 oziroma 26% [15,18,24].

Uspešni rezultati študij o uporabi varfarina so privedli do študije učinkovitosti kombiniranega zdravljenja z varfarinom in ASA pri preprečevanju trombemboličnih zapletov pri bolnikih z visokim in nizkim tveganjem AF (SPAF III, AFASAK II). Rezultati teh študij kažejo, da kombinacija varfarina in ASA zmanjša tveganje za možgansko kap za 36%, vendar se tveganje za ekstrakranialno krvavitev znatno poveča [25, 26].

Poskus imenovanja kombinacije ASK in klopidogrela kot alternativo varfarinu ni bil uspešen in študija ACTIVE-W je bila ustavljena zgodaj zaradi jasne prednosti varfarina [27]. Te koristi so bile dosežene v smislu možganske kapi, embolije in srčno-žilne smrti. Zanimivo je, da ni bilo pomembne razlike v pogostnosti hemoragičnih zapletov. Kadar pa bolnikom z nizkim tveganjem za krvavitev ni mogoče predpisati antagonistov vitamina K, je Evropsko kardiološko društvo novembra 2010 priporočilo uporabo dvojne antitrombotične terapije (acetilsalicilna kislina in klopidogrel) kot alternativo varfarinu za AF [28].

Potreba po vzdrževanju optimalne hipokagulacije v celotnem obdobju uporabe varfarina določa izjemen pomen laboratorijskega nadzora! Nezmožnost zagotavljanja laboratorijskega nadzora postane nepremostljiva ovira za uporabo antikoagulantov.

Vsi poskusi za olajšanje, izboljšanje kakovosti in učinkovitosti nadzora nad antikoagulantno terapijo so zdaj zmanjšani na večkratno določanje ravni INR, ki bolnika praviloma veže na določen laboratorij kljub obstoječim standardom v definiciji INR in uporabi mednarodnega indeksa občutljivosti..

Drugi predstavnik »starih« peroralnih antikoagulantov, fenilin, spada v skupino indandionov. Struktura se razlikuje od zdravil 4-hidroksikumarinske skupine (monokumarini), vendar je mehanizem delovanja blizu; povzroča hipoprotrombinemijo, povezane z oslabljenim procesom nastajanja protrombina v jetrih, povzroča tudi zmanjšanje tvorbe faktorjev VII, IX, X. Fenilin prav tako zahteva večkratno uporabo (2-3 krat), ima nestabilen učinek, in kar je najpomembnejše, je izredno toksičen (hematopoetska represija, hepatotoksičnost). Indandioni imajo tudi nenavaden stranski učinek - barvajo dlani oranžne in rožnate urin. Droge v tej skupini so skoraj neuporabne po vsem svetu zaradi njihove nestabilnosti in toksičnosti. Uporaba slednje skupine je priporočljiva le, če je nemogoče uporabiti monokumarine, ki so nedvomno sredstvo prve vrstice! Optimalni učinek antikoagulacije, enkratna uporaba, določa prednosti varfarina pred fenilinom.

V Rusiji je bil fenilin zaradi pomanjkanja izbire dolgo časa uporabljen, varfarin pa je bil uporabljen šele od leta 2001. Skozi leta je varfarin v naši državi hitro postal zelo razširjen in skoraj izključen iz prakse.

Droge - alternativa varfarinu. Prednosti in slabosti

Do nedavnega so bili edini peroralni antikoagulanti z dobro dokazano klinično učinkovitostjo pri nevalvularnem AF antagonisti vitamina K, varfarin. Vendar pa imajo zdravila v tej skupini številne značilnosti, ki močno ovirajo njihovo pravilno uporabo v praksi. Tako odvisnost vpliva na mnoge okoliščine (spol, starost, rasa, prehrana, sočasno zdravljenje, prisotnost določenih bolezni, kot tudi nekatere genetske značilnosti) narekuje potrebo po individualni izbiri odmerka z INR. Kot je že bilo omenjeno, varnost uporabe varfarina zahteva redno spremljanje in po potrebi prilagoditev odmerka, kar je pri nekaterih bolnikih težko. Poleg tega je znano, da je padec pacienta v terapevtsko "okno" še bolj nevaren s svojim učinkom kot popolna odsotnost antikoagulantne terapije.

Število bolnikov s slabo nadzorovanim INR v Rusiji je bistveno višje kot v zahodni Evropi in ZDA in pogosto presega 50% tistih, ki prejemajo varfarin. Slednji ponovno poudarja pomen možnosti alternativnega zdravljenja.

Iskanje novih peroralnih antikoagulantov, ki so učinkoviti, varni in enostavni za uporabo, se je osredotočilo predvsem na neposredne inhibitorje trombina in inhibitorje faktorja Xa.

Prvo zdravilo je bilo ksimelagatran, neposredni zaviralec trombina (faktor IIa). Študije z zdravili SPORTIF III in SPORTIF V so določale fiksni odmerek ximelagatrana, njegova učinkovitost in varnost pa je primerljiva z varfarinom [29,30]. Bolniki so bili naključno razporejeni tako, da so prejemali ximelagatran peroralno v odmerku 36 mg 2-krat na dan ali varfarinu pod nadzorom ravni INR. Praktičnost sprejemanja in pomanjkanje potrebe po laboratorijskem nadzoru je bila vredna pozornosti medicinske skupnosti, kljub pomanjkanju jasnih prednosti pred varfarinom. Vendar je bilo zdravilo po izdaji ksimelagatrana na farmacevtskem trgu precej hitro umaknjeno zaradi njegove hepatotoksičnosti.

Neposredni zaviralci trombina - Dabigatran Eteksilat

Dabigatran eteksilat je zdravilo iz skupine neposrednih inhibitorjev trombina, predzdravila, ki ga s serumsko esterazo hitro pretvorimo v dabigatran, močan neposredni zaviralec trombina. Dabigastran ima hitro delujoč učinek in enostaven farmakokinetični učinek. Zato je predvidljiv in stabilen rezultat.

Zelo pomembno je, da ima dabigatran nizke interakcije z zdravili in nizke interakcije med hrano. Ena glavnih prednosti tega zdravila pred varfarinom je, da ne zahteva rutinskega laboratorijskega spremljanja hemostatskega sistema. Obstajata dva načina dajanja zdravila - 110 ali 150 mg 2-krat na dan.

Učinkovitost in varnost dabigatrana v primerjavi z varfarinom so proučevali v študiji RE-LY. Merilo za vključitev v študijo je bila prisotnost nevalvularnega AF v kombinaciji z vsaj enim dodatnim dejavnikom tveganja. Zgodovina možganske kapi je bila pri 12,5% bolnikov, TIA - pri 9,2%; 1,7% udeležencev je imelo oba pogoja. Ta podskupina se je od populacije splošne študije razlikovala z višjo oceno na lestvici CHADS2 (1, 2 in 3 točke so bile 0, 10 in 90% bolnikov v primerjavi s 41, 41 in 18% v splošni populaciji).

Najučinkovitejši odmerek dabigatrana je 150 mg dvakrat na dan. Pri tem odmerku v študiji RE-LY je zdravilo v primerjavi z varfarinom znatno zmanjšalo tveganje za možgansko kap in se ni razlikovalo od tveganja pri večjih krvavitvah. Pri tem odmerku je treba zdravilo predpisati večini bolnikov z AF. Izbira manj učinkovitega, vendar varnejšega odmerka 110 mg dvakrat na dan je možna pri bolnikih s potencialno velikim tveganjem za večje krvavitve, na primer 75 let ali več, zmerno zmanjšanje delovanja ledvic (očistek kreatinina 30-50 ml / min), HAS-indeks. BLED≥3, hkratna uporaba zaviralcev P-glikoproteina, v preteklosti gastrointestinalne krvavitve.

Študija RE-LY ni vključevala bolnikov z valvularnimi boleznimi srca, kar ne omogoča presoje učinkovitosti in varnosti dabigatrana pri teh bolnikih. Pri bolnikih z nevračeno boleznijo valvularnega srca in AF, priporočena raven antikoagulacije za zdravljenje z varfarinom (INR 2,0–3,0) ustreza pri bolnikih z nevalvularnim AF. V takih primerih bi dabigatran verjetno lahko bil alternativa varfarinu. Vendar pa bolniki s protetičnimi srčnimi ventili zahtevajo intenzivnejšo antikoagulacijo, zato je treba do zaključka primerjalnih študij dati prednost varfarinu. Poleg tega je valvularni AF kontraindikacija za jemanje dabigatrana.

V delu Ken Uchina je bilo ugotovljeno, da je uporaba dabigatrana povezana s težnjo po povečanju tveganja za miokardni infarkt, v nasprotju z varfarinom, ki prispeva k njegovemu preprečevanju; vendar te razlike niso bile statistično značilne. [31].

V delu Gage B.F smo izvedli analizo študije RE-LY, da bi ugotovili potrebo po prehodu bolnikov iz varfarina v dabigatran. Ugotovljeno je bilo, da je prehod bolnikov, ki že prejemajo varfarin z dobrim nadzorom INR na dabigatran, glede na dvojni vnos na dan in večje tveganje za neželene stranske učinke dabigatrana, v nekaterih primerih lahko nepraktičen. Pri izbiranju bolnikov z AF in vsaj enim dodatnim dejavnikom tveganja za možgansko kap, ki lahko koristijo zdravljenje z dabigatranom namesto varfarina, je treba upoštevati bolnikove individualne značilnosti, vključno s sposobnostjo držanja režima 2 p / dan, razpoložljivostjo programa antikoagulacije za zagotavljanje rutinskega spremljanja INR, preferencah bolnikov, stroškov zdravljenja in drugih dejavnikov [32]. Če se bolnikovo INR spremlja s težavo, se s povečanjem labilnosti poveča vrednost dabigatrana in njegov prispevek k umrljivosti in preprečevanju kapi. Na podlagi te študije je dabigatran v obdobju 2010–2011 vključil priporočila Ameriške akademije za kardiologijo, Ameriškega združenja za srce in Društva za srčni ritem za zdravljenje bolnikov s kapi in AF kot alternativo varfarinu [33].

Opozoriti je treba, da je zadnja študija v obdobju trženja, ki je analizirala podatke o več kot 20.000 bolnikih z AF, ki so jemali dabigatran, pokazala manjše tveganje za krvavitve v tej skupini bolnikov kot pri bolnikih, ki so jemali varfarin [34].

Alternativa antagonistom vitamina K je trenutno nov peroralni antikoagulant, ki zavira faktor Xa apixaban, za katerega je dokazano, da preprečuje vensko trombozo in embolijo [35,36].

Apixaban je močan neposredni zaviralec Xa faktorja, ki reverzibilno in selektivno blokira aktivno središče encima. Apixaban spreminja vrednosti indikatorjev koagulacije krvi: podaljša protrombinski čas (PT), mednarodno normalizirano razmerje (MHO) in aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTT). Spremembe teh indikatorjev pri uporabi zdravila so manjše in individualne. Zato njihove uporabe za oceno farmakodinamične aktivnosti apiksabana ne priporočamo.

Zaradi varnosti lahko apiksaban primerjamo z aspirinom. Velika, multicentrična, randomizirana študija AVERROES je primerjala učinkovitost in varnost apixabana in aspirina pri preprečevanju kapi pri bolnikih z AF, za katere se je štelo, da niso primerni za zdravljenje z antagonisti vitamina K. Terapevtska učinkovitost apiksabana je bila zasledovana v vseh pomembnih podskupinah udeležencev. Zlasti pri 764 bolnikih z visokim tveganjem za možgansko kap (možgansko kap ali TIA) je apiksaban več kot potrojil incidenco primarnih izidov (kapi in sistemska embolija): 2,5% letno v primerjavi z 8,3% letno pri zdravljenju z aspirinom (p 0)., 05). Rivaroksaban ni vplival na umrljivost. Tveganje hemoragične kapi v strukturi velikih krvavitev se je v primerjavi z varfarinom zmanjšalo za 35%. Razlika v učinkovitosti med rivaroksabanom in varfarinom je bila le pri skupini bolnikov, ki niso kršili protokola in niso zavrnili jemanja drog. Ta metoda statistične analize »po protokolu« pomeni umetno izbiro randomiziranih bolnikov, ki so prišli do konca študije in ni splošno sprejeta standardna metoda, v nasprotju s strožjo statistično analizo vseh bolnikov, vključenih v študijo (ITT, namera za zdravljenje). Standardna statistična analiza za vse randomizirane bolnike (ITT) v študiji ROCKET AF ni pokazala premoči rivaroksabana v primerjavi z varfarinom. Zato je glavni zaključek raziskave ROCKET AF primerljiva učinkovitost in varnost rivaroksabana in varfarina. Strokovnjaki so kritizirali nizko porabo časa v terapevtskem razponu (VTD) pri bolnikih, ki so jemali varfarin v raziskavi ROCKET AF, ki je bila 57,8% (tj. Zdravljenje z varfarinom je bilo slabo nadzorovano). Očitno je bilo to posledica dvojno slepega, s placebom nadzorovane zasnove. V zvezi s tem se postavlja vprašanje: kakšni bi bili rezultati z dobrim opazovanjem standardne terapije v študiji ROCKET AF? Obstaja drugo vprašanje: ali je dobra kontrola standardne terapije dosegljiva pri veliki večini bolnikov?

Zato je treba opozoriti, da rivaroksaban ni presegel varfarina, saj je bil sposoben preprečiti trombotične zaplete, vendar je bil s tem v primerjavi z njim le primerljiv.

V zvezi z varnostjo jemanja ksabanova so ta zdravila na splošno pokazala primerljive stopnje resnih krvavitev in klinično pomembnih manjših krvavitev, pa tudi znatno nižjo intrakranialno krvavitev kot varfarin. Prav tako je nemogoče ne poudariti, da ima v praksi praktično manjši delež bolnikov, ki prejemajo varfarin, optimalno vrednost INR. Slednje kaže na večjo "praktičnost" apiksabana in rivaroksabana kot varfarina.

Pri zdravljenju bolnikov s atrijsko fibrilacijo je potrebna velika pozornost pri izbiri ustrezne antikoagulantne terapije. Prvič, potrebujete ozaveščeno izbiro zdravila. Za bolnika z valvularnim AF je nedvoumno odločeno o položaju varfarina. Tudi nevalvularni AF je zelo pogosto potreben za predpisovanje tega zdravila.

Udobnost enkratne uporabe, visoka predvidljivost terapevtskega delovanja, ustrezna kombinacija učinkovitosti in varnosti na eni strani v kombinaciji z varfarinom s togo potrebo po visoki disciplini pacientov in skrbnim spremljanjem INR z doseganjem ciljne ravni kazalca na drugi strani. Ne smemo pozabiti, da je pri srčnih bolnikih z AF priporočljivo opraviti temeljitejši klinični pregled za napoved individualnega terapevtskega odmerka varfarina in trajanje njegovega izbora ter možnost prenosa bolnikov na druge sodobne režime z alternativami varfarinu.

Za nove peroralne antikoagulante, ki vključujejo dabigatran, rivaroksaban in apiksaban, je značilen hiter začetek delovanja in imajo precej predvidljivo farmakokinetiko, zaradi katere se lahko dajejo v fiksnem odmerku in ne zahtevajo rutinske kontrole koagulacije.

Treba je opozoriti, da neposredna primerjava novih peroralnih antikoagulantov še ni bila izvedena. [39]. Zaradi posredne primerjave varnosti novih antikoagulantov med seboj opozarja dejstvo, da je bilo med zdravljenjem z apiksabanom število večjih krvavitev manjše kot pri dabigatranu in rivaroksabanu. Število gastrointestinalnih in ekstrakranialnih krvavitev je bilo tudi bistveno manjše pri apiksabanu v primerjavi z največjim odmerkom dabigatrana in drugim reprezentativnim inhibitorjem Xa faktorja. V odsotnosti neposrednih primerjalnih študij, vsaj podoben pristop k primerjanju omogoča predstavitev relativno primerljivega učinka novih peroralnih antikoagulantov na končne točke učinkovitosti in včasih še bolj pomembno varnost. Primerjava peroralnih peroralnih antikoagulantov glede učinkovitosti pri bolnikih s 3 ali več točkami na skali CHADS2 je pokazala bistveno večjo učinkovitost apiksabana in dabigatrana (150 mg / dan) v primerjavi z rivaroksabanom in nižjim odmerkom dabigatrana (110 mg / dan). Na področju varnosti je bil vodja apixaban. S primerljivo učinkovitostjo novih peroralnih antikoagulantov ima apiksaban vse možnosti, da se v prihodnje upošteva kot najvarnejši (glede pogostnosti hemoragičnih zapletov) trenutno registriranih zdravil te skupine. Zanimivo je, da v raziskavi ARISTOTLE učinkovitost in varnost apiksabana nista bili odvisni od starosti bolnikov in od stopnje zmanjšanja ledvične funkcije (hitrost glomerulne filtracije), kar je tudi njegova izjemno pomembna klinična značilnost.
Določena pomanjkljivost novih antikoagulantov je pomanjkanje učinkovitih antidotov in standardiziranih testov, ki natančno merijo plazemsko koncentracijo zdravila in antikoagulantni učinek. Hkrati pa praktično zdravstveno varstvo nima pravega hitrega antidota za varfarin. Pri prevelikem odmerjanju xabana lahko svežo zamrznjeno plazmo uporabimo kot nespecifičen "protistrup", ki je manj učinkovit pri prevelikem odmerjanju dabigatrana. [38].

Sedanje stanje in gospodarski dejavniki (relativno visoki stroški xabanov in hathranesov) verjetno povzročajo, da se bo varfarin v prihodnjih letih široko uporabljal, postopoma pa ga bodo nadomestili novi antikoagulanti.

1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. V Evropski raziskavi srca o atrijski fibrilaciji. Chest 2010; 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Stroški nastajajoče epidemije. ekonomsko analizo atrijske fibrilacije v Združenem kraljestvu. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR za izvršni usmerjevalni odbor ROCKET AF. Zaviralec Xa rivaroksaban v primerjavi z varfarinom pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo (ROCKET AF). Obtok 2010; 122 (Suppl. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005). Pogosti polimorfizmi VKORC1 in GGCX, povezani z odmerkom varfarina. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC smernice za bolnike z atrijsko fibrilacijo // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Preventiva možganske kapi pri preiskovalcih atrijske fibrilacije Odnosi F1.2 in mednarodna normalizacija bolnikov s atrijsko fibrilacijo. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Parametri rezultatov za preskuse pri atrijski fibrilaciji: povzetek. Omrežje kompetenc atrijske fibrilacije (AFNET) in Evropsko združenje za srčni ritem (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Naraščajoče število sprejemov v bolnišnice za atrijsko fibrilacijo. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Študija ALFA. College of French Cardiologists Circulation 1999; 99: 3028-3035.
10. Pojdi A.S., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Študija anatomske fibrilacije (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Življenjsko tveganje za razvoj atrijske fibrilacije. Framinghamova študija srca. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mehanizmi trombogeneze pri atrijski fibrilaciji: Virchowova triada je bila ponovno pregledana // Lancet 2009.-373.-p.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. Nacionalnega registra atrijske fibrilacije. JAMA 2001; 285: 2864–2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Zaporedje smrtnosti in umrljivosti v atrijski fibrilaciji. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Kontrolirano placebo, randomizirano preskušanje varfarina in aspirina za kronično fibrilacijo. Študija AFASAK v Kopenhagnu. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Preprečevanje kapi pri študiji atrijske fibrilacije. Končni rezultati. Naklada 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Študija kanadske atrijske fibrilacijske antikoagulacije (CAFA). J. Am. Coll. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Študijska skupina EAFT (preizkus evropske atrijske fibrilacije). Atrična fibrilacija z naknadnim zdravljenjem prehodnega ishemičnega napada ali manjše kapi. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Območje Bostona za preiskovalce atrijske fibrilacije. Učinek zdravljenja z nizkimi odmerki pri bolnikih z nevrematično atrijsko fibrilacijo. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Sodelovanje protitrombotičnih preizkuševalcev. BMJ 2002; 324: 71–86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analiza: antitrombotično zdravljenje za preprečevanje kapi pri bolnikih, ki imajo nevalvularno atrijsko fibrilacijo. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Ischemic Stroke Smernice za zgodnje zdravljenje odraslih; Možganska kap. 2007; 38: 1655-1711; prvotno objavljen na spletu 12. april 2007
23. Tveganje kapi v delovni skupini za atrijsko fibrilacijo. Primerjava 12 bolnikov z nevalvularno atrijsko fibrilacijo. Hod 2008; 39: 1901–10.
24. Varfarin nasproti aspirinski atrijski fibrilaciji: preprečevanje kapi pri študiji atrijske fibrilacije II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Študija varfarina / aspirina pri srčnem popuščanju (WASH): randomizirana raziskava, ki primerja antitrombotične strategije za bolnike s srčno odpovedjo. Amer. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Študija atrijske fibrilacije in atrijske fibrilacije (ATRIA). Obtok 2005; 112: 1687-1691.
27. AKTIVNA skupina za pisanje Klopidogrel in aspirin v primerjavi z režimom koagulacije peroralnega kobaltnega ritma Preskušanje z zdravilom Irbesartan: randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (klopidogrel). Povzetek mnenja. EMA / CHMP / 740480/2010. Odbor za zdravila za uporabo v humani medicini (CHMP). 18. november 2010.
29. Olsson S.B. Inhibitor trombina ximelagatran Izvršni usmerjevalni odbor raziskovalcev SPORTIF III: Preprečevanje trombinskega inhibitorja ximelagatrana v primerjavi s nevalvularno atrijsko fibrilacijo (SPORTIF III): randomizirana kontrolirana raziskava. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran proti varfarinu za preprečevanje kapi pri bolnikih z nevalvularno atrijsko fibrilacijo: randomizirano preskušanje. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, dr. Združenje akutnih koronarnih dogodkov. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Ali se lahko zanesemo na RE-LY? N Engl J Med 2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. in drugi / 2011 ACCF / AHA / HRS usmerjena posodobitev (posodobitev Dabigatrana). Poročilo o Ameriški fundaciji za kardiologijo (Delovna skupina za praktične smernice American Heart Association o praktičnih smernicah. Circulation 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Ph.D., dr. Marsha E. Reichman in Ellis F. Unger, M.D. Dabigatran in postmarketinška poročila o krvavitvi. New England Journal of Medicine. 4. april 2013. Massachusetts Medical Society: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom J.J., Joyner C. et al. Apixaban pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo. N Engl J Med. 3. marec 2011; 364 (9): 806-17.
Dr. Donald Easton, dr. Med. Renato D Lopes, dr. Cecilia Bahit, dr. Daniel M Wojdyla, dr. Christopher B Granger, dr. Lars Wallentin et al. Apixaban v primerjavi z varfarinom pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo in transgeneralno analizo preskušanja ARISTOTLE. Nevrologija Lanceta; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroksaban v primerjavi z varfarinom pri nevalvularni atrijski fibrilaciji. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Novi antikoagulanti: tveganje za krvavitev in strategije upravljanja. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).

Vir: Medical Council, št. 12, 2014