Heparini z nizko molekulsko maso (frakcionirani) so zdravila s povprečno molekulsko maso 4000-500 daltonov, ki lahko posredno (zaradi interakcije z antitrombinom III) zavirajo nastajanje in aktivnost trombina in koagulacijskega faktorja Xa, kar vodi do antikoagulantnih in antitrombotičnih učinkov.
Heparini z nizko molekulsko maso (frakcionirani) nastanejo s kemično ali encimsko depolimerizacijo nefrakcioniranega heparina, izločenega iz črevesne sluznice prašičev.
Heparini z nizko molekulsko maso (frakcionirani) so sestavljeni iz polisaharidov z molekulsko maso 4000-6000 daltonov.
V to skupino spadajo zdravila dalteparin natrij (Fragmin), nadroparin natrij (Fraksiparin), natrijev reviparin (Clivarine), natrijev enoksaparin (Clexane).
Antikoagulantni in antitrombotični učinki nizko molekularnih (frakcioniranih) heparinov se uresničijo z vezavo zdravil na antitrombin III in s pospeševanjem procesa zaviranja aktivnosti krvnega koagulacijskega faktorja Xa in trombina.
Pri nizko molekularnih (frakcioniranih) heparinah je razmerje aktivnosti proti faktorju Xa (antitrombocitno sredstvo) in aktivnost proti faktorju IIa (antikoagulant) približno 3: 1.
Nadroparin natrij in sulodeksid lahko aktivirata fibrinolizo tako, da neposredno vplivata na sproščanje tkivnega aktivatorja plazminogena, kar vodi do spremembe hemoroloških parametrov (zmanjšanje viskoznosti krvi in obtoka trombocitov in granulocitov membrane).
Razlike v mehanizmu delovanja nizko molekularnih (frakcioniranih) heparinov iz nefrakcioniranega (standardnega) heparina
Nizko molekularni heparini (NMG)
antikoagulantni aktivator krvi hirudin
Rezultati kliničnih študij kažejo na učinkovitost heparina pri akutnem miokardnem infarktu, nestabilni angini, trombozi globokih ven na spodnjih okončinah in nekaterih drugih stanjih. Vendar pa ni mogoče natančno napovedati resnosti antikoagulacijskega učinka, zato je treba redno in pogosto opravljati laboratorijske teste za določitev časa strjevanja krvi ali aktiviranega delnega tromboplastinskega časa. Poleg tega ima heparin neželene učinke, zlasti lahko povzroči osteoporozo, trombocitopenijo in spodbuja agregacijo trombocitov. V zvezi s tem so razvili nizko molekularne heparine (LMWH), izolirane iz nefrakcioniranega heparina.
S kemičnega vidika je heparin mešanica polimerov, ki sestojijo iz ostankov saharidov, katerih molekulska masa sega od 5000 do 30.000 D. Molekule takega polimera se vežejo na antitrombin v plazmi - določen pentasaharidni niz.
Sl.1. Strukturno in funkcionalno pentasaharidno zaporedje heparinov.
Ko heparin medsebojno deluje z antitrombinom, se aktivnost slednjega zelo poveča. To ustvarja predpogoje za zatiranje kaskade reakcij koagulacije krvi, zaradi česar se doseže antikoagulacijski učinek heparina. Treba je opozoriti, da "nefrakcionirani" heparin vsebuje polimere z različnimi dolžinami verige. Majhne heparinske molekule povečujejo antikoagulacijski učinek z zaviranjem aktivnosti faktorja Xa, vendar ne morejo povečati učinka antitrombina, katerega cilj je zaviranje koagulacijskega faktorja Pa. Istočasno pa daljše veriženi heparini povečajo aktivnost antitrombina glede na faktor Pa. Heparini, ki aktivirajo antitrombin, tvorijo tretji del tistih, ki sestavljajo nefrakcionirani heparin.
S kemičnega vidika so LMWH heterogena mešanica sulfatiranih glikozaminoglikanov. Zdravila na osnovi LMWH imajo več prednosti pred nefrakcioniranim heparinom. Torej, ko jih uporabljamo, je mogoče z večjo natančnostjo napovedati od odmerka odvisni antikoagulacijski učinek, za njih je značilna povečana biološka uporabnost po subkutani uporabi, daljši razpolovni čas, nizka incidenca trombocitopenije, poleg tega ni potrebno redno določati časa strjevanja krvi ali aktiviranega časa delnega tromboplastina.
Sl. 2. Značilnosti antikoagulantnega delovanja "nefrakcioniranega" heparina (UFH) in njegovih derivatov z nizko molekulsko maso (LMWH) t
Nizko molekularni heparini pri zdravljenju kritičnih stanj
I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Oddelek za anesteziologijo in reanimacijo, MAPO, Sankt Peterburg)
V 70. letih je bilo ugotovljeno, da je s spreminjanjem fizikalno-kemijskih lastnosti navadnega heparina mogoče bistveno izboljšati spekter njegovih farmakoloških učinkov, saj le približno 1/3 molekul heparina določa njegovo antikoagulantno aktivnost. V drugi polovici 80. let je več farmacevtskih podjetij ustvarilo različna zdravila iz nizko molekularnih heparinov (ardeparin, dalteparin, nadroparin, parnaparin, reviparin, tinaparin, certoparin, enoksaparin). Da bi dobili heparine z nizko molekulsko maso, uporabimo metode kemijske ali encimske depolimerizacije konvencionalnega heparina. Komercialni pripravki z nizko molekularnimi heparini imajo molekulsko maso od 4.000 do 6.500 daltonov. Heparini z nizko molekulsko maso (LMWH) se od normalnega heparina razlikujejo po njihovi nizki sposobnosti kataliziranja inaktivacije trombina (f. IIa) v primerjavi z inaktivacijo faktorja Xa. V normalnem heparinu je razmerje aktivnosti proti faktorjem Xa in IIa 1: 1, pri komercialnih pripravkih LMWH pa je to razmerje od 2: 1 do 4: 1. Natrijeve soli heparinov po subkutani uporabi redko povzročajo podkožne hematome kot kalcijeve soli.
Biološka aktivnost heparinov je odvisna od dolžine njihovih molekul: visoko molekulske frakcije heparina enako zavirajo aktivnost tako trombina kot F. Xa, frakcije z nizko molekulsko maso (molekulska masa manj kot 5400 daltonov) imajo samo anti-F-Xa aktivnost.
Ugotovljeno je, da je antitrombotični učinek AT-III odvisen od njegove sposobnosti, da inhibira aktivnost fetusa Xa, kot na njegovo sposobnost, da inhibira aktivnost trombina. Zato bi moral biti antikoagulantni učinek frakcij heparina z nizko in visoko molekulsko maso teoretično enak, če enako katalizirajo inaktivacijo F. xa z antitrombinom III. Frakcije z nizko molekulsko maso heparina imajo visoko antikoagulacijsko aktivnost, kljub dejstvu, da ne povečujejo APTT, ki se običajno uporablja za oceno biološke aktivnosti pripravkov navadnega heparina. Vendar pa je uporaba LMWH povezana z nizkim, vendar statistično značilnim povečanjem krvavitve.
Enoksaparin (Clexane, Lovenox) je heparin z nizko molekulsko maso, ki ga je razvil Rhone Poulenc Rorer Oddelek za raziskave in izvajanje. Zdravilo se proizvaja z nadzorovano depolimerizacijo heparin benzil estra in vsebuje kratke mukopolisaharidne verige s povprečno molekulsko maso 4500 daltonov. Enoksaparin je bil zasnovan za maksimiranje antitrombotičnega učinka, tako da je tveganje za krvavitev čim manjše. Enoksaparin je dvakrat tako učinkovit kot heparin in trikrat bolj učinkovit kot Dextran 70, medtem ko zmanjšuje pogostnost globoke venske tromboze spodnjih okončin v primerih povečanega tveganja, ima visoko afiniteto za AT-III in ima dvojni mehanizem delovanja na kaskado strjevanja krvi. Enoksaparin heparin zavira tudi trombin, deluje pa tudi na protrombinazo (f. Xa, f. V, kalcij in fosfolipid). Enoksaparin ne vpliva bistveno na funkcionalno aktivnost trombocitov, ker je to klinično pomembno Interakcije s heparinsko trombociti naj bi prispevale k neželenim učinkom, povezanim s krvavitvami in trombozo. Obstaja predpostavka, da je antitrombotična aktivnost heparinov povezana z inhibicijo F. Xa, in hemoragična aktivnost je posledica učinka na f.IIa.
Enoksaparin je sestavljen iz zmesi majhnih fragmentov mukopolisaharida in ima molekulsko maso 45.000 daltonov.
Proizvodni proces in vir heparina igrajo vlogo pri lastnostih LMWH, kar vpliva na varnost heparinskih derivatov (na primer heparin iz bikov pogosteje povzroča trombocitopenijo). Enoksaparin dobimo iz črevesne črevesne sluznice prašiča. Razvija se v obliki natrijeve soli, ker je v tej obliki adsorpcija najvišja po subkutanem injiciranju, razlike v individualni občutljivosti so najnižje. Enoksaparin vsebuje 31,2% kratkih verig z molekulsko maso manj kot 2500 daltonov.
Biološke lastnosti enoksaparina
Enoksaparin ima aktivnost, ki je podobna heparinu pri zaviranju f.Xa, vendar se zmanjša njegova aktivnost, ki zavira f.IIa. Enoksaparin zavira protrombinazni kompleks, blokira tvorbo trombina in neposredno zavira trombin. Enoksaparin nima skoraj nobenega pomembnega učinka na funkcijo trombocitov, šibkejše se veže na endotelijske celice, kar vodi do zmanjšanja hemoragičnega delovanja in izboljšuje biološko uporabnost v primerjavi s heparinom.
Dokazano je bilo, da ima 1 mg enoksaparina enako anti-Xa aktivnost kot 0,67 mg nefrakcioniranih (NG). Po subkutani injekciji enoksaparina je bolnikom na voljo skoraj vsa anti-Xa aktivnost, pri subkutani injekciji NG pa je učinkovita le 1/3 anti-Xa aktivnosti. Aktivnost anti-IIa 1 mg enoksaparina je enaka aktivnosti 0,16 mg NG. Ta učinek enoksaparina na trombin je povezan z manjšim učinkom na aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTT). Antikoagulantna aktivnost 1 mg enoksaparina je približno enaka učinku 0,107 mg NG pri delovanju vzdolž notranje koagulacijske poti.
Ko se koagulacijski proces sproži vzdolž zunanje poti, je glavni učinek heparina povezan z blokiranjem katalitične aktivnosti trombina. Enoksaparin ne le zavira aktivnost trombina, temveč tudi prepreči nastanek novih molekul trombina. Kratke verige enoksaparina ne vplivajo neposredno na trombin, temveč le zavirajo kompleks protrombinaze.
Mednarodni standard enoksaparina, ki se uporablja za določanje biološke aktivnosti med proizvodnjo, je naslednji: t
1 mg enoksaparina vsebuje 100ME inhibitor f.Xa, 27ME inhibitor f.IIa, zaviralec strjevanja 32ME.
Ugotovljeno je bilo, da NG inducira agregacijo trombocitov pri koncentracijah od 0,25 do 100 μg / ml, enoksaparin pa ne povzroči agregacije trombocitov pri koncentracijah pod 2,5 μg / ml, kar povzroči nižjo trombocitopenijo, ki vodi do tromboze in krvavitve.
NG v koncentracijah, ki skoraj popolnoma zavirajo nastajanje trombina v plazmi, ki so slabe trombocitov, povzroči le zamudo pri nastajanju trombina v plazmi, bogati s trombociti, brez opaznega učinka na količino trombina. To je mogoče razložiti z sproščanjem trombocitnega faktorja 4 (TF4) iz aktiviranih trombocitov, ki zavira heparin. Enoksaparin ne povzroča le zamude, temveč tudi zavira nastajanje trombina v plazmi, bogati s trombociti, kar pomeni manjšo občutljivost enoksaparina na TF4. Kratke verige enoksaparina se vežejo na TF4 in ga nevtralizirajo. Dolge verige zavirajo trombin. Enoksaparin zavira protrombinazni kompleks (ki vključuje F. Xa), zavira nastajanje trombina in neposredno inaktivira trombin. Zaviranje aktivnosti protrombinaze z delovanjem enoksaparina se razlikuje od anti-Xa aktivnosti, ki je sestavljena zgolj iz učinka spojine na izolirani faktor in ne na celotni sliki in vivo (Hemker, 1987).
Enoksaparin se šibkeje veže na človeške endotelijske celice in jih slabše zavira.
Ne vpliva na agregacijo trombocitov, ki jo povzročajo ADP, adrenalin, kolagen in arahidonska kislina (Walenga, 1985).
Zaviralec poti tkivnega faktorja (IPTP) je koagulacijski faktor vzdolž zunanje poti, ki se je aktivno raziskoval v zadnjih petih letih. IPTP lahko deluje na poti tkivnega faktorja v dveh fazah: najprej se veže in inaktivira F. Xa in nato veže in inhibira kompleks TF-TF / F.VIIIa, da tvori kompleks kvartarnih inhibitorjev TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa. Pokazalo se je, da enoksaparin kot tudi heparin hitro inducira sproščanje IPTP po intravenski in subkutani uporabi (Drugs, 1992).
Eksperimentalna farmakologija zdravila
Pri primatih je bilo ugotovljeno, da je anti-Xa aktivnost v plazmi večja in bolj stabilna po subkutanem injiciranju 1 mg / kg enoksaparina v primerjavi z dajanjem 1 mg / kg nefrakcioniranega heparina. Po 12 in 24 urah po injiciranju je v plazmi zaznana anti-Xa aktivnost, ki se pri uporabi heparina ne opazi. Pri primatih je bilo dokazano, da subkutano dajanje treh različnih odmerkov enoksaparina (50, 100 in 200 ie anti-Xa / kg) vodi do manifestacije odvisnih od odmerka anti-Xa in anti-IIa aktivnosti; vendar je bila aktivnost anti-Xa višja kot aktivnost anti-IIa.
Pri kuncih je bilo dokazano, da intravenske injekcije enakih odmerkov nefrakcioniranega heparina in enoksaparina vodijo do enake ravni aktivnosti plazme proti Xa; vendar pa je enoksaparin povzročil nižjo aktivnost anti-IIa.
Pri subkutanem dajanju psom 2,5 mg / kg je enoksaparin imel enak antitrombotični učinek kot subkutano dajanje 10 mg / kg heparina. Dajanje enoksaparina v odmerku 1 mg / kg za 24 ur je spremljalo izrazitejši in podaljšani antitrombotični učinek kot isti masni odmerek heparina. Vendar pa je bila intravenska injekcija v istem poskusnem modelu vrednost ED50 za enoksaparin višja kot pri heparinu (45 µg / kg v primerjavi s 30 µg / kg).
Antitrombotično aktivnost enoksaparina so proučevali v poskusih na izvenbolniški cirkulaciji pri ovcah. Poleg tega sta enoksaparin in heparin enako učinkovita pri preprečevanju koagulacije v ekstrakororalnih pogojih.
Farmakokinetika enkoksaparina
V krvi ni enostavne metode za ocenjevanje ravni heparina ali enoksaparina. Farmakokinetiko enoksaparina so raziskovali zaradi učinka na koagulacijske faktorje (f.Xa ali f.IIa) ali na splošne koagulacijske teste (APTT). Biološka uporabnost enoksaparina je več kot 90%, običajen heparin pa je 15-30%. Pri subkutanih injekcijah enoksaparina je njegova razpolovna doba v primerjavi z enakim odmerkom heparina 2-3-krat večja, življenjska doba v krvnem obtoku pa je daljša (Does et al., 1985).
Po subkutanem injiciranju enoksaparina pri ljudeh je aktivnost anti-Xa maksimalna po 3-4 urah, obseg aktivnosti pa je odvisen od odmerka zdravila. Študija posameznih variacij kinetike enoksaparina je pokazala visoko stabilnost biološke uporabnosti zdravila v popolni odsotnosti posameznih nihanj, biološka uporabnost heparina pa je individualna in se močno razlikuje. Enoksaparinski fragmenti z anti-Xa aktivnostjo ne preidejo skozi steno posode.
Razpolovni čas delovanja enoksaparina proti Xa je 4 ure in ni odvisen od odmerka. Razpolovna doba anti-Xa aktivnosti heparina z iv injekcijo je približno 1 uro in je odvisna od odmerka. Razpolovna doba anti-IIa aktivnosti pri enoksaparinu je približno 2 uri, kar vodi do povečanja razmerja anti-Xa / anti-IIa v času po injiciranju.
In vivo in in vitro je bilo dokazano, da vezava heparina in njegovih fragmentov na vaskularni endotelij nevtralizira aktivnosti anti-Xa in anti-IIa. Višja kot je molekulska masa, višja je vezava na žilni endotelij.
Na podlagi študije učinka enoksaparina na raven proteina C in tkivnega aktivatorja plazminogena (TAP) za določitev profibrinolitičnega delovanja LMWH je bilo ugotovljeno, da v primeru iv dajanja zdravila zdravilo ne vpliva na raven proteina C, vendar je bilo znatno povečanje odmerki, ki so bili višji od 7500 enot anti-Xa (približno 60-80 mg enoksaparina). Aktivnost TAP je bila največja po 3 urah in se je postopoma vrnila v normalno stanje v 24 urah. V primeru subkutane uporabe zdravilo ni vplivalo na protein C ali TAP v prvih 24 urah. Z nadaljnjimi injekcijami je prišlo do povečanja TAP in raven proteina C je ostala nespremenjena (Waleng et al., 1994). Ti podatki kažejo, da je enoksaparin sposoben olajšati mehanizem sprostitve endotelija, kar vodi do znatnega povečanja krvnega pretoka TAP, kar prispeva k antitrombotičnemu učinku zdravila.
Heparin in enoksaparin imata enak inhibitorni učinek na tvorbo trombina v plazmi, ki sta siromašna pri trombocitih. Nasprotno pa je subkutano dajanje enoksaparina v odmerku 1 mg / kg izrazito zavrlo aktivacijo protrombina med koagulacijo polne krvi, kar ni bilo opaženo pri subkutani normalni heparinu. To nakazuje, da je heparin izpostavljen trombocitni komponenti, ki je lahko TF4 (Bar et al., 1996).
Enoksaparin v praksi
Pri bolnikih z visokim tveganjem za trombozo in tromboembolijo, subkutane injekcije enoksaparina pred operacijo, z nadaljnjim zdravljenjem do popolnega zadrževanja postelj ali kot hemostaza lahko preprečite te zaplete. Po kirurških posegih v optimalnem subkutanem odmerku 20 ali 40 mg enkrat na dan, ki se je začela 2 uri pred operacijo, je bil enoksaparin enako učinkovit kot subkutani heparin v odmerku 5000 ie dva ali trikrat na dan.
V študiji (Sugex., 1985) so primerjali enoksaparin v odmerkih 60, 40, 20 mg s subkutano uporabo heparina v odmerku 5000 ie trikrat na dan, s prvo injekcijo 2 uri pred kirurškim posegom in ugotovili smo, da dajanje 40 mg enkrat Na dan je značilno najvišje razmerje učinkovitosti / varnosti pri preprečevanju globoke venske tromboze (DVT) spodnjih okončin. Obstaja zaključek, da je s / c dajanje 40 mg enako učinkovito kot s / c 20 mg dvakrat na dan (Barsotti., 1994). Pogostost krvavitev je bila v skupini, kjer so dajali 20 mg, 1,3% in 2% v skupini s 40 mg. Povzročeni hematomi so se razvili pri 1,3% oziroma 1,4% bolnikov (Sugex., 1985).
Študija (Farkas et al., 1993) je pokazala, da enoksaparin s / c 20 mg pred operacijo in 40 mg na dan po operaciji zagotavljajo enako varnost in učinkovitost kot nefrakcionirani heparin v odmerku 5000 - 7500 ie dvakrat na dan. dan po operaciji za preprečevanje DVT po rekonstruktivni vaskularni kirurgiji.
Pri hemodializi so bolniki izpostavljeni dvema vrstama tveganja - koagulaciji krvi v hemodializnem obtoku in povečanemu hemoragičnemu tveganju zaradi uporabe antikoagulantov. Pri odmerku 1 mg / kg v obliki bolusne infuzije pred operacijo zagotavlja najboljše razmerje med učinkovitostjo in varnostjo. Pri bolnikih z visokim tveganjem za krvavitve v odmerkih 0,5-0,75 mg / kg je enoksaparin najučinkovitejši in ga bolniki najbolje tolerirajo, za razliko od heparina, ki zahteva začetno IV bolusno injekcijo, ki ji sledi infuzija med celotno hemodializo (Brikel).., 1995).
V študiji (Ruzol et al., 1994) so za določitev optimalnega učinkovitega odmerka enoksaparina na začetku zasedanja uporabili bolusne odmerke 0,75, 1,0, 1,25 mg / kg. Vsaka seja je trajala 4 ure. Antitrombotična učinkovitost enoksaparina je bila visoka, vse seje so izvajale 4 ure brez koagulacije v pripomočku in niso zahtevale ponovne injekcije enoksaparina. Število in velikost fibrinskih obročev in depozitov v dializnem sistemu so se zmanjševali s povečevanjem odmerka, zlasti med prvo in četrto uro pri odmerku 0,75 mg / kg. Med in po dializi so bili odsotni hemoragični zapleti. Čas stiskanja mesta punkcije se je gibal od 4,3 do 6 minut v treh skupinah. Vrednost APTT ni pokazala zmanjšanega strjevanja krvi pri odmerkih 0,75 ali 1 mg / kg. Vendar se je pri 50% bolnikov, ki so prejeli 1,25 mg / kg, APTT zmerno povečal.
Aktivnost anti-Xa je bila statistično značilno povečana z naraščajočim odmerkom po podatkih, pridobljenih v 4. uri: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 µg / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 µg / ml. Podobni podatki so bili pridobljeni za anti-IIa aktivnost v četrti uri: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 µg / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 µg / ml. Za te parametre biološke aktivnosti je bilo razmerje med odmerkom in odzivom linearno. Najboljše razmerje med varnostjo in aktivnostjo je doseženo pri odmerku 1 mg / kg (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).
Uporaba enoksaparina pri dolgotrajni hemofiltraciji za 15 in 60 dni neprekinjenega injiciranja enoksaparina v odmerkih 0,4-0,6 mg / kg / dan je omogočila učinkovito hemofiltracijo brez hemoragičnih zapletov (Lorencyni., 1992).
V številnih člankih o uporabi enoksaparina pri operacijah zunajtelesne hemokorije lahko sklepamo, da ga bolniki dobro prenašajo tudi pri bolnikih s povečanim hemoragičnim tveganjem. Priporočeni odmerek je 1 mg / kg, v primeru povečanega hemoragičnega tveganja za 0,5–0,75 mg / kg, se bolus pred operacijo injicira v krvni obtok, izračunan za 4 ure in nato? del odmerka vsako uro, med katero traja zasedanje (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Popolna koagulacija v aparatu se je pojavila v 0,6% primerov in krvavitve v 0,2% primerov.
V študiji o uporabi enoksaparina v velikih odmerkih (1 do 2,2 mg / kg / dan za dve subkutani injekciji) pri zdravljenju pljučne embolije in DVT spodnjih okončin (Ganvje., 1992) je bilo ugotovljeno, da je v odmerku 2 mg / kg / dan podkožnega enoksaparina brez prilagoditve odmerka ali laboratorijskih testov je učinkovit in varen za zdravljenje diagnosticirane tromboze.
Skupina raziskovalcev TYPENOX je primerjala fiksni subkutani odmerek enoksaparina s posebej izbranim intravenskim odmerkom nefrakcioniranega heparina, ki se je uporabljal kot stalna IV infuzija 10 dni pri zdravljenju 134 bolnikov s proksimalno vensko trombozo. Bolniki v skupini s heparinom (n = 67) so prejemali stalno infuzijo 500 ie / kg / 24 ur natrijevega heparina, da bi APTT ohranili v razponu od 1,5 do 2,5-kratnika normalnega območja. Bolniki v skupini z enoksaparinom (n = 67) so subkutano prejemali 1 mg / kg enoksaparina vsakih 12 ur. Znatna ali zmerna razgradnja THV se je pojavila pri 60% bolnikov v skupini, ki je prejemala enoksaparin, in le pri 31% bolnikov v skupini z nefrakcioniranim heparinom. Najboljšega kliničnega učinka enoksaparina ni spremljalo povečanje števila ekstenzivnih krvavitev. Pri uporabi enoksaparina so opazili manjše krvavitve (petehialne) pogosteje kot pri heparinu. Ustrezne in dolgotrajne antikoagulantne učinke je mogoče doseči z dvojno injekcijo enoksaparina v odmerkih, prilagojenih telesni teži bolnika (1 mg / kg dvakrat na dan po 12 urah). Dokazano je, da se nekaj ur po prenehanju infuzije heparina, ko učinek škodljivega faktorja vztraja, trombotični proces reaktivira v območju poškodbe (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).
V odmerkih, ki se uporabljajo za preprečevanje venske tromboze, enoksaparin nima skoraj nobenega učinka na čas krvavitve, VSC, APTT ne vpliva na agregacijo trombocitov. Zdravilo se rahlo presnovi v jetrih, izloči se predvsem v nespremenjenem urinu. Najvišjo aktivnost anti-Xa zdravila v plazmi dosežemo po 3-5 urah in določimo s subkutano uporabo v 24 urah po eni injekciji. Razpolovni čas izločanja je približno 4 ure, pri starejših osebah in bolnikih z ledvično insuficienco pa se lahko poveča do 5-7 ur. Med hemodializo se izločanje enoksaparina ne spremeni. Pri imenovanju LMWH se lahko razvije imunska alergijska trombocitopenija, ki se lahko pojavi med 5 in 21 dni zdravljenja. Z zmanjšanjem števila trombocitov za 30-50% začetne vrednosti je treba zdravljenje z enoksaparinom prekiniti. Zdravilo Enoxaparin je treba uporabljati previdno v primerih s potencialnim tveganjem za krvavitev, hipokagulacijo pri bolnikih s hudo jetrno boleznijo.
V prvih dneh zdravljenja z enoksaparinom se lahko pojavi zmerna prehodna asimptomatska trombocitopenija. Morda asimptomatsko in reverzibilno povečanje števila trombocitov, povečanje ravni jetrnih transaminaz.
V primeru prevelikega odmerjanja z intravensko, subkutano, zunajtelesno aplikacijo so možni hemoragični zapleti. Tudi pri visokih odmerkih protamin ne popolnoma nevtralizira anti-Xa aktivnosti (največ za 60%). Pri hemodializi se enoksaparin najprej daje v odmerku 1 mg / kg za 4-urni postopek. Pri bolnikih z visokim tveganjem za krvavitve se odmerek zmanjša na 0,5-0,75 mg / kg. Z znaki odlaganja fibrina in nevarnostjo sistemske tromboze se lahko z daljšim postopkom aplicira dodatnih 0,5–1 mg / kg. Enoksaparin je treba uporabljati pod strogim kliničnim in laboratorijskim nadzorom (E. Young et al. Thombosis in Haemostasis, 1993).
Značilnosti praktične uporabe enoksaparina
Heparinov z nizko molekulsko maso ne smemo spreminjati enega na drugega, glede na razlike v njihovem proizvodnem procesu, molekulsko maso, specifično anti-Xa aktivnost, enote in odmerke.
Opisani so redki primeri hematoma hrbtenjače z uporabo enoksaparina v prisotnosti spinalne / epiduralne anestezije z razvojem trajne ali ireverzibilne paralize. Tveganje tega zapleta je večje, če uporabljamo epiduralne katetre po operaciji.
Enoksaparina se ne sme dajati intramuskularno.
Tveganje za heparinsko inducirano trombocitopenijo lahko traja več let. Imenovanje enoksaparina v takih primerih je treba opraviti previdno.
Zdravilo Enoxaparin je treba uporabljati previdno pri stanjem, ki vključuje povečano tveganje za krvavitve, v kombinaciji s salicilati, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, glukokortikoidi, trombolitiki, dekstrani.
Običajno trajanje zdravljenja je 5-10 dni, pri ortopedih pa je bila dokazana učinkovitost zdravljenja z enoksaparinom v odmerku 0,5 mg / kg enkrat na dan tri tedne. Pri zdravljenju globoke venske tromboze se enoksaparin v pljučni emboliji aplicira subkutano v odmerku 1,5 mg / kg telesne mase enkrat na dan ali 1 mg / kg dvakrat na dan. Terapijo izvajamo, dokler ne dosežemo zadostnega antikoagulacijskega učinka.
Primerjava enoksaparina z normalnim heparinom pri kirurških bolnikih
V multicentrični študiji „Genox“ je bilo v operacijo trebuha, ginekologa, urološkega in prsnega koša vključenih 892 bolnikov. Onkološke bolezni so opazili pri 30% bolnikov. Enoksapsrin smo dajali v odmerkih 60, 40 in 20 mg enkrat na dan. Prvo injekcijo smo dali 2 uri pred operacijo. Primerjavo smo izvedli z nefrakcioniranim heparinom v odmerku 5000 ie, ki smo ga pred operacijo dajali subkutano 2 uri in nato vsakih 8 ur v naslednjih 7 dneh. Preskusi so bili izvedeni za določitev največjega razmerja učinkovitosti in tveganja, da bi določili pogostnost hemoragičnih zapletov v vsaki skupini.
V vseh študijah se pri vseh odmerkih enoksaparina AChTV in številu krvnih celic ni razlikovalo v različnih skupinah, razen števila eritrocitov v skupini, ki je prejemala 60 mg enoksaparina subkutano. Aktivnost anti-Xa po operaciji je bila 5.1-7.0, 3-4.2, 1.3-2.0 μg / ml plazme bolnikov, zdravljenih s 60, 40 in 20 mg enoksaparina. V nasprotju s tem je bila aktivnost plazme pri bolnikih, ki so prejemali redni heparin, manjša od 0,2 µg / ml. Ugotovljeno je bilo, da je bil enoksaparin zelo učinkovit pri uroloških operacijah. Število hematomov ran ni bilo statistično značilno drugačno v skupinah UFG in LMWH, vendar se je njihovo povečanje povečalo, ker se je odmerek enoksaparina povečal. V eni od klinik se je pri 33% bolnikov, ki so prejemali enoksaparin v odmerkih 40-60 mg, razvile hematome rane.
Ugotovljeno je bilo, da je optimalni odmerek enoksaparina v splošni operaciji 20 ali 40 mg, enoksaparin v odmerku 20 mg pa je enako učinkovit kot nefrakcioniran heparin v odmerku 5000 ie trikrat na dan. Pri bolnikih, ki so prejemali enoksaparin, je bila anti-Xa amidolitična aktivnost v plazmi znatno višja kot v skupini običajnega heparina.
V skupini bolnikov, ki so prejemali 60 mg enoksaparina, so bili primeri sistemskih hemoragičnih zapletov, ki so zahtevali preklic nadaljnjega zdravljenja z enoksaparinom (Samama M., Combe S., 1988).
Heparini z nizko molekulsko maso - področje uporabe in pregled zdravil
Heparini z nizko molekulsko maso (frakcijsko) se pogosto uporabljajo za različne trombotične bolezni. Izboljšajo se strjevanje krvi in zmanjšajo tveganje za nastanek krvnih strdkov, s čimer se zmanjša prepustnost sten krvnih žil.
Preden začnete uporabljati izdelke te skupine, morate ugotoviti, katera zdravila so, kakšen učinek imajo na telo in pod kakšnimi indikacijami jih je treba uporabiti.
Heparini z nizko molekulsko maso (LMWH) so razred heparinskih derivatov, ki imajo molekulsko maso od 2000 do 10.000 daltonov. Ta zdravila se uporabljajo za spremembo strjevanja krvi. Uporablja se za zdravljenje različnih patologij tromboze, krčnih žil in za zdravljenje venske trombembolije.
Približno sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja je bilo ugotovljeno, da se s spremembo fizikalnih in kemijskih lastnosti heparina pridobijo zelo koristne farmakološke lastnosti.
Ker 1/3 molekule heparina povzroča njegovo aktivnost s potekom antikoagulantov. Od sredine osemdesetih let prejšnjega stoletja so začeli ustvarjati zdravila, ki vsebujejo nizke molekularne heparine.
Farmakološke lastnosti
LMWH se proizvaja iz normalnega heparina s kemično in encimsko depolimerizacijo. Heparini z nizko molekulsko maso imajo glede na svojo molekulsko maso heterogene lastnosti in imajo antikoagulacijsko aktivnost.
Povprečna molekulska masa heparinov z nizko molekulsko maso je od 4.000 do 5.000 daltonov, včasih pa se lahko giblje med 1000 in 10.000 daltonov.
Vsi heparini z nizko molekulsko maso imajo številne farmakološke lastnosti:
- te snovi nimajo izrazitega učinka na inaktivacijo trombina zaradi majhnih parametrov molekule, vendar kljub temu ohranijo sposobnost inaktivacije faktorja Xa;
- V majhnem obsegu se LMWH kombinirajo s plazemskimi beljakovinami, kar povzroča njihov močan učinek antikoagulantnega tipa;
- te komponente so rahlo povezane z makrofagi in endotelijskimi celicami, kar povzroča dolgo razpolovno dobo in podaljšano delovanje;
- zdravila skoraj ne vplivajo na trombocite in PF4, te lastnosti povzročajo njihovo zmanjšano incidenco trombocitopenije.
Področja uporabe
Heparini z nizko molekulsko maso se pogosto uporabljajo v medicini v vaskularni kirurgiji in flebologiji. Pripravki na osnovi teh sestavin se uporabljajo za zdravljenje različnih trombotičnih bolezni žil in krvnih žil, tromboembolije, krčnih žil, kot tudi pri boleznih srca, zlasti miokardnega infarkta.
Na podlagi te snovi je nastalo veliko število zdravil, ki pomagajo v boju proti tem stanjem in boleznim.
Zdravila z nizko molekularnimi heparini se uporabljajo v naslednjih pogojih: t
- med profilaktičnim zdravljenjem tromboembolije med ortopedskimi kirurškimi posegi, kot tudi s splošnimi kirurškimi posegi pred in po operaciji;
- med profilaktičnim zdravljenjem tromboembolije pri ljudeh, ki imajo povečano tveganje za njegovo pojavljanje, kot tudi pri bolnikih, ki so v posteljnem spanju s terapevtskimi boleznimi v akutni obliki - z respiratorno insuficienco v akutni obliki, z infekcijskimi lezijami respiratornega tipa, z akutno srčno odpovedjo;
- med zdravljenjem nestabilne angine, kot tudi miokardnega infarkta brez prisotnosti patološkega Q vala na EKG;
- med zdravljenjem tromboze globokih žil v akutni obliki;
- med terapevtskim zdravljenjem pljučne embolije;
- med zdravljenjem hude tromboze;
- za profilaktično zdravljenje koagulacije in tromboze v sistemu z ekstrakorporalno cirkulacijo med hemodializo in hemofiltracijo.
15 najbolj priljubljenih zdravil skupine
Zdravila, ki vsebujejo nizke molekulske heparine: t
Mehanizem delovanja
Vsa zdravila s frakcijskimi heparini imajo zelo učinkovite antitrombotične in šibke antikoagulacijske lastnosti. Neposredno vpliva. Preprečiti hiperkoagulacijske procese.
Zdravila na osnovi NMG imajo naslednje lastnosti:
- Imajo podaljšan antitrombotični učinek, zato se uporabljajo za različne tromboembolične patologije.
- Inhibicija tvorbe trombina je rahlo povzročena.
- V manjši meri lahko vplivajo na primarno homeostazo, adhezijo in agregacijo trombocitov in se štejejo za šibke antikoagulante. Te lastnosti so posledica nizkih učinkov na antikoagulantne teste, kot tudi nizke hemoragične učinke.
- Imajo antikoagulacijski učinek na kri zaradi vezave antitrombina v plazmi in zaviranja faktorja Xa. Pri uporabi zdravil, ki temeljijo na LMWH v majhnih odmerkih, praktično ne vplivajo na obdobje krvavitve, trajanje koagulacije krvi in aktivirani parcialni tromboplastinski čas (APTT).
Na kaj indikacije sprejem je kontraindicirana
Zdravila z nizko molekularnimi heparini so kontraindicirana za uporabo z naslednjimi indikacijami: t
- med pojavom povečane alergijske reakcije na aktivni element;
- pri motnjah sistema strjevanja krvi, kot tudi hipokagulacija, hemoragična diateza (hemofilija, trombocitopenija, purpura, prisotnost povečane prepustnosti kapilar);
- med hemoragično kap, encefalomalacijo, travmatične poškodbe, povezane z osrednjim živčevjem, akutne intrakranialne krvavitve, kirurške posege na centralni živčni sistem, možgansko aneurizmo glave;
- z različnimi kirurškimi posegi oftalmološkega tipa;
- retinopatija med diabetesom mellitusom;
- v prisotnosti razjede želodca in dvanajstnika v akutni obliki;
- če pride do krvavitve v želodcu in črevesju;
- med pljučno krvavitvijo, aktivno tuberkulozo;
- med hudo ledvično boleznijo;
- huda okvara ledvic;
- med nenadzorovano arterijsko hipertenzijo v hudi obliki;
- z bakterijskim endokarditisom;
- V prvem trimesečju nosečnosti se noben heparin z nizko molekulsko maso ne uporablja med nosečnostjo.
Z veliko previdnostjo se sredstva te skupine uporabljajo v naslednjih primerih:
- tveganje za krvavitev;
- z razjedo želodca;
- če obstajajo motnje cirkulacije v možganih z ishemičnim tipom;
- če obstaja nedavna travmatična poškodba ali operacija možganov;
- med hipertenzijo z nekontroliranim pretokom;
- med prisotnostjo cerebralne vaskularne tromboze;
- pri motnjah delovanja jeter, ledvic, trebušne slinavke;
- z intramuskularnimi injekcijami, epiduralno, spinalno punkcijo;
- med diabetesom;
- ženske, starejše od 60 let;
- v 36 urah po dostavi;
- med nevralgičnimi in očesnimi operacijami.
Značilnosti porabe sredstev
Vseh zdravil z nizkomolekularnimi heparini ni mogoče zamenjati, uporabiti jih je treba le, kot je priporočeno v navodilih.
Med zdravljenjem ni mogoče nadomestiti enega zdravila z LMWH z drugim. Vsa sredstva tega tipa dajemo subkutano ali intravensko.
Uporaba teh sredstev po intramuskularni metodi je prepovedana. Odmerek zdravil se določi individualno, odvisno od bolezni in podatkov raziskave. Zdravljenje in režim zdravljenja naj predpiše le zdravnik.
Pogoji uporabe skupine zdravil:
- zdravilo se daje subkutano;
- med vnosom je potrebno dvigniti pregib med popkom in spodnjim delom trebuha;
- igla se vstavi navpično;
- po uvedbi pregiba je treba zadržati nekaj časa;
- zdravilo se lahko daje v zgornjem ramenu ali zgornjem delu stegna;
- po injiciranju zdravila ni treba drgniti mesta.
Če se pojavi potreba, je treba opraviti analizo funkcionalnega tipa anti-Xa. V teh primerih se kri vzame za pregled 3-4 ure po injiciranju, ko vsebnost anti-Xa v krvi doseže najvišjo raven.
Normalna vsebnost anti-Xa v krvni plazmi mora biti v razponu od 0,2 do 0,4 ie anti-Xa / ml. Največja dovoljena vsebnost je 1 - 1,5 ie anti-Xa / ml.
Prav tako je treba spomniti, da se vsa zdravila v tej skupini razlikujejo po metodi proizvodnje, molekulski masi, aktivnosti.
Kako dati injekcijo NMG Clexane:
Pregled flebologa
Mnenje strokovnjaka o LMWH.
Vsa zdravila na osnovi nizko molekularnih heparinov se uporabljajo predvsem za preprečevanje trombemboličnih bolezni in njihovih zapletov.
Ta sredstva imajo antitrombotični učinek, ki povzroči redčenje krvi in preprečevanje krvnih strdkov v žilah. Zato ta zdravila niso priporočljiva za uporabo v prisotnosti velike verjetnosti krvavitve.
Uporabite jih le v skladu z navodili, odvisno od bolezni. Injekcije drog tega tipa subkutano ali intravensko, vendar ne intramuskularno.
Nizko molekularna zdravila pomagajo odpraviti različne resne tromboembolične patologije. Njihova uporaba preprečuje nastanek krvnih strdkov, krčnih žil in drugih nevarnih motenj žil in krvnih žil. Uporabiti jih je treba strogo v skladu z navodili, po ustreznem pregledu in posvetovanju z zdravnikom.
Heparini z nizko molekulsko maso: klasifikacija in seznam najboljših zdravil
Vaskularna tromboza je eden od glavnih vzrokov smrti zaradi lezij kardiovaskularnega sistema. Glede na to sodobni kardiologi veliko pozornosti namenjajo niti zgodnji diagnozi tromboznih tvorb v človeških žilah, temveč tudi njihovi preventivi s terapijo s specializiranimi zdravili.
Ime teh zdravil - antikoagulanti. Na kratko, smer njihovega delovanja je taka, da enkrat v človeškem telesu delujejo na faktorje krvnih strdkov in s tem bistveno zmanjšajo tveganja.
V današnjem članku bomo govorili o eni izmed vrst antikoagulantov, in sicer o nizko molekularnih heparinah. Bistvo, razvrstitev in značilnosti uporabe teh zdravil so podrobno opisane spodaj.
Nekaj besed o delovanju nizkomolekularnih heparinov
Heparini z nizko molekulsko maso - zdravila, ki imajo antitrombotične lastnosti
Verjetno je kdo slišal za tak pojav, kot je strjevanje krvi. Običajno se pojavi pri poškodbah pri ljudeh zaradi nevtralizacije krvavitve. Vendar pa se pri nekaterih patologijah ali nezadostnem tonusu srčno-žilnega sistema koagulacija krvi znatno poveča in, kar je najhujše, se pojavi znotraj žilnih struktur, kar blokira njihove lumne.
Narava tega pojava se zmanjša na dejstvo, da krvne celice - trombociti, ki so odgovorni za tvorbo krvnih strdkov v procesu koagulacije, začnejo sodelovati z določenimi vrstami beljakovin - faktorji strjevanja krvi. Posledično interakcija dveh spojin v krvni plazmi izzove tvorbo fibrina, ki obdaja celico trombocitov. Ta simbioza je vzrok za blokado krvnih žil, kar vodi do njihove slabe prepustnosti in ustreznih zapletov. Da bi nevtralizirali takšno sovpadanje okoliščin, uporabljamo antikoagulante, ki blokirajo že pregledane reakcije s pomočjo prisilnega redčenja krvi.
Heparini z nizko molekulsko maso (frakcijski) so ena od vrst antikoagulantov.
Ta zdravila sodijo v prvo skupino antikoagulantnih snovi in se pogosto uporabljajo v sodobni kardiologiji za preprečevanje ali neposredno zdravljenje patoloških sprememb tromboze. Pridobijo se heparini z nizko molekulsko maso, predvsem zaradi procesa kompleksnih kemijskih reakcij, ki temeljijo na spremembi prvotne strukture naravnih heparinov (npr. Prašiči, prisotni v črevesnem epiteliju). Rezultat kemijske posodobitve je 30-35-odstotno zmanjšanje antikoagulantnih molekul, kar jim daje maso v razponu od 4.000 do 6.000 daltonov.
Z vidika farmakološkega delovanja heparinov, zgornje manipulacije nam omogočajo, da jim damo dve glavni lastnosti:
- antikoagulant (zavira ali popolnoma zamrzne tvorbo fibrina v človeškem srčno-žilnem sistemu);
- (zmanjša tveganje za nastanek krvnih strdkov v žilah).
Opozoriti je treba, da je za doseganje dejanskega učinka heparinov z nizko molekulsko maso možno le s subkutano ali intravensko aplikacijo. Tablete in druge oblike tega razreda zdravil se ne uporabljajo zaradi ničelne učinkovitosti.
Indikacije za uporabo zdravil
Najpogosteje so zdravila predpisana za akutno globoko vensko trombozo.
Zgoraj navedene farmakološke lastnosti heparinov z nizko molekulsko maso določajo njihovo glavno usmeritev - zdravljenje ali preprečevanje patoloških sprememb tromboze.
Če upoštevamo indikacije za širšo uporabo antikoagulantov, moramo poudariti:
- profilaktično tromboembolijo po ustreznih operacijah
- profilaktično zdravljenje tromboze pri ljudeh s predispozicijo za to
- profilaktično zdravljenje bolnikov, ki se operirajo na kardiovaskularnem sistemu katerekoli formacije
- zdravljenje nestabilne angine in miokardnega infarkta nekaterih vrst
- akutne globoke venske tromboze
- zdravljenje pljučne embolije
- zdravljenje hude tromboze
- hemodializa in hemofiltracija
Na osnovi heparinov z nizko molekulsko maso je nastala velika količina zdravil. Vsekakor pa so vse načrtovane tako, da se znebijo tromboznih patologij ali tveganj za njihov razvoj.
Ne pozabite, da je imenovanje antikoagulantov - prerogative zdravnika, tako da je samozdravljenje v zvezi s tem bolje ne storiti. Vsaj ob upoštevanju kontraindikacij za uporabo heparinov z nizko molekulsko maso in številnih neželenih učinkov.
Razvrstitev antikoagulantov
Razvrstitev zdravil temelji na metodah pridobivanja soli, ki vsebujejo sol.
Za končno razumevanje narave obravnavanih heparinov ne bi bilo odveč, če bi se posvetili splošni klasifikaciji antikoagulantov.
V sodobni kardiologiji so ta zdravila razdeljena v dve veliki skupini:
- Neposredno delovanje, ki deluje neposredno na glavne dejavnike krvnih strdkov (večinoma trombin). Ta skupina zdravil vključuje heparine, njihove derivate in podobne glikozaminoglikane (npr. Heparan in dermatan), ki so posredni inhibitorji trombina. To pomeni, da lahko označene snovi imajo antitrombotični učinek le, če so v krvi določene snovi (antitrombin III je posebej pomemben). Neposredni antikoagulanti vključujejo tudi neposredne inhibitorje trombina, ki v vsakem primeru delujejo na faktorje strjevanja krvi. Ti vključujejo hirudin, njegove analoge in številne oligopeptide.
- Posredni učinki na posredne dejavnike tromboze in niso vedno zmožni v celoti odpraviti tveganja takih. Glavni predstavniki te skupine zdravil so monokumarini, indandioni in dikumarini.
Če povzamemo razmislek o razvrstitvi antikoagulantov, je možno oblikovati več pomembnih določb o heparinih z nizko molekulsko maso, ki jih obravnavamo danes. Najpomembnejši med njimi so:
- Odvisnost heparinov od prisotnosti nekaterih snovi v krvi, tako imenovanih subfaktorjev nastajanja tromba, v odsotnosti katerih uporaba heparinskih pripravkov ni učinkovita.
- Njihov močnejši učinek v primerjavi s predstavniki posrednih antikoagulantov.
- Potreba po obveznem posvetovanju s kardiologom pred jemanjem heparinov z nizko molekulsko maso.
Morda bo to upoštevanje farmakoloških lastnosti in splošne narave antikoagulantov zaključeno in nadaljevalo s profilno študijo heparinov z nizko molekulsko maso.
Pregled najboljših orodij
Hemapaksan se nanaša na neposredno delujoča antikoagulantna zdravila.
Kot smo že omenili, so heparinski antikoagulanti z nizko molekulsko maso zelo in zelo v proizvodnji. Ker je smer delovanja vseh popolnoma enaka, je zelo pomembno izbrati najučinkovitejše zdravilo za zdravljenje.
Po vrsti posvetov s profesionalnimi kardiologi je naš vir izbral 10 najboljših heparinov z nizko molekulsko maso.
Te vključujejo naslednja zdravila:
- Nadroparin kalcij.
- Hemapaksan.
- Fragmin.
- Fraxiparin.
- Clivearin
- Enixum.
- Dalteparin.
- Flenox.
- Novoparin.
- Clexane.
V zvezi z vsakim od obravnavanih sredstev jih kardiologi razlikujejo:
- precej dolg antitrombotični učinek
- pomembno zaviranje tvorbe trombina
- možnost sprejema v preventivne namene
- antikoagulantne učinke
- sprejemljivih stroškov
Ne pozabite, da je pred jemanjem kakršnega koli zdravila zelo pomembno, da se posvetujete z zdravnikom in podrobno preučite navodila, ki so mu priložena. V nasprotnem primeru so tveganja organiziranja terapije, ki je neučinkovita ali celo nevarna za zdravje, precej visoka.
Kontraindikacije in možni neželeni učinki
Za kršitve krvi strjevanje droge so kontraindicirana!
Pri organiziranju zdravljenja z antikoagulanti katerekoli oblike je izredno pomembno izključiti prisotnost kontraindikacij za njihovo uporabo pri določenem bolniku. Mimogrede, veliko prepovedi jemanja teh zdravil.
V primeru heparinov z nizko molekulsko maso je treba poudariti naslednje: t
- takšne alergijske manifestacije;
- motnje strjevanja krvi
- hemoragična kap
- encephalomalacia
- resne poškodbe osrednjega živčevja
- predhodno operacijo oči
- retinopatije pri sladkorni bolezni
- akutne razjede prebavil
- nagnjenost ali visoko tveganje za krvavitve v prebavnem traktu in pljučih (npr. pri poškodbah želodca ali aktivni tuberkulozi)
- hude bolezni ledvic
- arterijska hipertenzija
- bakterijski endokarditis
- nosečnosti v prvem trimesečju
Za posebne namene in z visoko stopnjo previdnosti se heparini z nizko molekulsko maso uporabljajo za: t
- veliko tveganje za krvavitev, tako odprto kot notranje
- ulcerozne lezije gastrointestinalnega trakta neakutne oblike
- motnje cirkulacije v možganih
- ishemija katerekoli oblike
- nedavne operacije v katerem koli delu telesa
- težave z jetri, ledvicami, trebušno slinavko in osrednjim živčevjem
- diabetes
- starost bolnika od 60 let
Več o antikoagulantih lahko najdete v videoposnetku:
Če ne upoštevate kontraindikacij ali nepravilno organiziranega zdravljenja z antikoagulanti, se morate pripraviti na pojav neželenih učinkov. Različni ljudje imajo različne manifestacije in imajo lahko značaj:
- aktiviranje krvavitve in nenadzorovan potek
- alergijske reakcije
- alopecija
- nekroza kože
- imunopatogenezo različnih vrst
Ko se pojavijo prvi "neželeni učinki", morate takoj zavrniti zdravljenje z antikoagulanti in obiskati zdravnika, da pregleda nadaljnji vektor ukrepov. V primeru sprožitve krvavitve je treba bolnika nemudoma hospitalizirati.
Prednosti in slabosti antikoagulantne terapije
Niso izdelani heparini z nizko molekulsko maso v obliki tablet!
Na koncu današnjega članka se bomo osredotočili na prednosti in slabosti antikoagulantne terapije z nizko molekularnimi heparini.
Začnimo s prednostmi teh zdravil, ki so izražena v:
- visoka zmogljivost
- relativno enostavno sprejemanje
- nizka pogostost uporabe (ne več kot enkrat na dan)
- redki provokacijski stranski učinki
- priročno spremljanje učinkovitosti organizirane terapije
Kar zadeva pomanjkljivosti, morajo vključevati:
- potrebo po injiciranju zdravila, ki ni sprejemljivo za vsakega bolnika
- prisotnost znatnega števila kontraindikacij
- nezmožnost organiziranja kakovostne in varne samoopredelitve
Pri tem bomo morda zaključili pregled heparinov z nizko molekulsko maso. Upamo, da vam je predstavljeno gradivo koristilo in dalo odgovore na vaša vprašanja. Želim vam zdravje in uspešno zdravljenje vseh bolezni telesa!
Opazili ste napako? Izberite ga in pritisnite Ctrl + Enter, da nam poveste.
Heparini z nizko molekulsko maso
Heparini z nizko molekulsko maso so zdravila kratko-verižnih mukopolisaharidov z molekulsko maso 4000-7000 daltonov. Za razliko od nefrakcioniranih, imajo heparini z nizko molekulsko maso antitrombotični učinek, ki v glavnem zavira faktor Xa, ne pa Pa.
Aitrombotična aktivnost heparina in stopnja učinka zdravila na strjevanje krvi sta odvisna od tega, kateri polisaharidi so vključeni v njegovo sestavo. Do določene mere lahko selektivnost delovanja nizko molekularnih heparinov ocenjujemo po razmerju med njihovim vplivom na faktorje Xa in Pa.
Heparini z zelo kratkimi iolysaharidnimi verigami in zelo nizko molekulsko maso nimajo apytrombotičnega učinka. Heparini s polisaharidnimi verigami z dolžino več kot 18 sladkornih enot in molekulsko maso več kot 5.400 daltonov zavirajo trombin (faktor Pa), kar poveča tveganje za krvavitev. Z dolžino polisaharidnih verig od 8 do 18 sladkornih enot pripravki večinoma zavirajo faktor Xa, t.j. kažejo aitrombotično aktivnost z minimalnim tveganjem krvavitve.
Prednost heparinov z nizko molekulsko maso je njihova sposobnost, da zavirajo strjevanje krvi na višji ravni (na ravni faktorja Xa, ne Pa) in zmanjšajo tvorbo trombina.
Biološka uporabnost pismolekularnih heparinov doseže skoraj 100%; vendar je njihova polovica izločanja 2-4-krat daljša kot pri nefrakcioniranem heparinu. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn in E.M. Sorkin (1996) verjamejo, da je nizka molekularna
Cular heparies dajejo bolj predvidljiv, dolgotrajen in selektiven učinek, zahvaljujoč kateremu se lahko dajejo 1-2-krat na dan, pa tudi neposredno v pred- in pooperativnem obdobju.
Zaradi zgoraj navedenih lastnosti je pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom lažje izvajati ustrezno zdravljenje. Namesto stalnega intravenskega dajanja nefrakcioniranega heparina, ki zahteva obvezno izbiro hitrosti infundiranja, odvisno od APTT, zadostuje 1-2 podkožnih injekcij nizko molekularne heparine na dan.
Bistvenega pomena je dejstvo, da je lahko zdravljenje z nizko molekularnimi heparini dolgotrajno in se izvaja ne le v bolnišničnih, ampak tudi v ambulantnih okoljih. To je še posebej pomembno pri nestabilni angini, saj je študija RISC (1990) prepričljivo dokazala, da je verjetnost ponavljajoče se ali ponavljajoče ishemije 6 do 12 tednov po destabilizaciji bolezni.
Pri akutni trombozi so lahko heparini z nizko molekulsko maso manj učinkoviti pri zaviranju širjenja krvnega strdka v primerjavi z nefrakcioniranimi, zaradi prevladujočega učinka na faktor Xa in ne na Pa.
Nekatere lastnosti nefrakcioniranih in nizkomolekularnih heparinov je mogoče primerjati na podlagi podatkov iz tabele. 4.3.
Indikacije za imenovanje različnih nizko molekularnih heparinov nimajo bistvenih razlik in so podobne tistim iz nefrakcioniranega heparina.
Pri imenovanju nizko molekularnih heparinov pri starejših bolnikih se zmanjšajo enkratne in dnevne odmerke zdravil.
Previdni so nizko-molekularni heparini za hudo okvaro delovanja jeter in ledvic, hudo hipertenzijo, retinopatijo, krvavitev v steklovini, po kirurških posegih, zlasti na možganih ali hrbtenjači.
Neželeni učinki: krvavitev, zmerna asimptomatska trombocitopenija, lokalne ali sistemske alergijske reakcije so možne v prvih dneh zdravljenja. Lahko pride do reverzibilnega povečanja aktivnosti jetrnih encimov. V območju injiciranja se včasih pojavi rdečina, bolečina
ali ozke vozle, ki se raztopijo sami, brez prekinitve zdravljenja. V redkih primerih se na mestu injiciranja razvije nekroza.
Imenovanje heparinov z nizko molekulsko maso je kontraindicirano z zmanjšanjem koagulacije krvi različnega izvora; erozivne in ulcerozne lezije gastrointestinalnega trakta v akutni fazi, zlasti s nagnjenostjo k krvavitvam; septični endokarditis; spinalna ali epiduralna punkcija, poškodba osrednjega živčnega sistema, organi vida, sluha in kirurški posegi na te organe; simpatična blokada; preobčutljivost za heparin.
Dalteparin (fragmin) pri akutni globoki venski trombozi ali pljučni emboliji se daje intravensko ali subkutano 100 ie / kg vsakih 12 ur. Povprečno trajanje zdravljenja je 5-7 dni.
Tehnika uporabe fragminov pri nestabilni angini pektoris in miokardnem infarktu brez Q je opisana v 5. poglavju.
Za preprečevanje tromboemboličnih zapletov med kirurškimi operacijami - subkutano 2500 ME 1-2 ure pred operacijo, nato v istem odmerku dnevno zjutraj 5-7 dni.
V prisotnosti več dejavnikov tveganja za tromboembolijo ali med ortopedskimi operacijami - 2500 ME subkutano 1-2 uri pred operacijo, nato ob istem odmerku 12 ur po operaciji, nato - 5000 ME subkutano vsak dan 5–7 dni.
Za preprečevanje strjevanja krvi s podaljšano (več kot 4 ure) hemodializo (hemofiltracija) - intravensko, 30-40 ie / kg intravensko, nato s hitrostjo 10-15 ie / (kg X h). Pri akutni odpovedi ledvic pri bolnikih z visokim tveganjem za krvavitev - intravensko, v odmerku 5–10 ie / kg in nato s hitrostjo 4–5 MEDkg X h).
S prevelikim odmerkom, če je potrebno, uporabite pro-tamin sulfat (na podlagi tega, da 1 mg protamina nevtralizira 100 ie fragmentine).
Nadroparin (Fraksiparin) se injicira v podkožno tkivo trebuha, injekcija je pravokotna na površino kožne gube.
Tehnika uporabe fraksiparina pri nestabilni angini in miokardnem infarktu brez Q je opisana v poglavju 5.
Za preprečevanje tromboembolije v splošni kirurgiji - 0,3 ml 2-4 ure pred operacijo, nato 0,3 ml 1-krat na dan 7 dni.
V ortopediji se profilaktični odmerek izbere ob upoštevanju telesne teže. Bolniki z maso manj kot 50 kg v predoperativnem obdobju in 3 dni po operaciji se dajejo dnevno po 0,2 ml, od 4. dne pa po 0,3 ml na dan. Bolniki s težo 51-70 kg v predoperativnem obdobju in 3 dni po operaciji - 0,3 ml, in od 4. dneva - 0,4 ml na dan. Z telesno težo 71-95 kg, 0,4 ml, in od 4. dneva - 0,6 ml na dan.
Za zdravljenje tromboze se zdravilo daje vsakih 12 ur 10 dni. Odmerek se določi glede na telesno težo bolnika.
enta. S telesno maso 45 kg je 0,4 ml; do 55 kg - 0,5 ml; do 70 kg - 0,6 ml; do 80 kg - 0,7 ml; do 90 kg - 0,8 ml; 100 kg - 0,9 ml.
V primeru prevelikega odmerjanja, če je potrebno, uporabimo protamin sulfat (na podlagi tega, da 0,6 ml protamina nevtraliziramo z 0,1 ml fraksiparina).
Enoksaparin (cleksan) se daje subkutano v prednjo ali posteriorno-lateralno površino trebušne stene na ravni ledvenega dela. Injekcijo izvedemo pravokotno na kožno gubo, mesta injiciranja ne smemo drgniti. Pri hemodializi se zdravilo injicira v arterijsko linijo.
V obsežnih študijah Clexana s koronarno arterijsko boleznijo se je izkazalo, da je Clexan zelo učinkovit in varen pri zdravljenju akutnega koronarnega sindroma in pri preprečevanju tromboze koronarnega stenta. Tehnika uporabe clexana za nestabilno angino pektoris in miokardni infarkt brez Q je opisana v poglavju 5, t
Za preprečevanje venske tromboze pri bolnikih z zmernim tveganjem za trombembolijo, 20 mg (0,2 ml) 1-krat na dan; z velikim tveganjem - 40 mg (0,4 ml) 1-krat na dan.
Za kirurške posege pri bolnikih z zmernim tveganjem tromboembolije - 20 mg 2 uri pred kirurškim posegom in nato 20 mg enkrat na dan 7 dni; z velikim tveganjem (ortopedija) - 40 mg 12 ur pred kirurškim posegom in nato 40 mg enkrat na dan 7-10 dni.
Za zdravljenje globoke venske tromboze 1 mg / kg vsakih 12 ur 10 dni s sočasno uporabo posrednih antikoagulantov.
Da bi preprečili koagulacijo v sistemu izven kronične cirkulacije med hemodializo - 1 mg / kg (s 4-urnim postopkom) na arterijsko linijo na začetku hemodialize. Pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitve se odmerek zmanjša na 0,5 mg / kg.
Zdravila se ne sme dajati intramuskularno.
V primeru prevelikega odmerjanja se lahko uporabi protamin sulfat (na podlagi tega, da 1 mg protamina nevtralizira 1 mg Clexana).
Sulodeksid (vesel du f) je glikozaminoglikan, ki ga sestavlja heparino-jod (okoli 80%) in dermatska frakcija. Zaradi nizke molekularne (heparin-podobne) frakcije, sulodeksid inhibira faktor Xa in v manjši meri Pa, t.j.
je pretežno antitrombotični in ne antikoagulacijski učinek; zaradi dermatanove frakcije - ima normalizacijski učinek na vaskularno prepustnost.
Glavni učinek duo f du f - normalizacija stanja žilne stene. To je posledica visokega tropizma zdravila v endotelij (koncentracija teže v duetu f v endoteliju je 20-30 krat večja kot v drugih tkivih) in fiziološka vloga endotelijskih glikozaminoglikanov.
Določite dvoboj f v prvih 10-20 dneh do 600 LU (enote aktivnosti za sproščanje lipoproteinske lipaze, enote Lip-Semichesk) enkrat dnevno intramuskularno in nato 250 LU 2-krat na dan v kapsulah s ponavljajočim se tečajem 30-40 dni ali neprekinjeno 6–12 mesecev.
Prisotnost peroralne oblike zdravila je posebej pomembna v primerih, ko je pomembno zagotoviti dolgoročno antitrombotično zdravljenje. Rezultati, pridobljeni z imenovanjem duo f za sekundarno preprečevanje miokardnega infarkta, so zelo spodbudni (6. poglavje).