Operacija Troyanova Trendelenburg - operacija na safenski veni

Varikozne vene so bolezen, ki povzroča napihnjene žile pod kožo. Da bi preprečili krčne žile, je treba vzdrževati aktivni življenjski slog, saj se bolezen pojavi kot posledica stoječe krvi v okončinah.

Prvič, predstavniki poklicev so v nevarni skupini, kjer morajo nenehno stati na nogah ali delati ves dan v sedečem položaju. Drugi vzroki krčnih žil so debelost, hipertenzija in dednost.

Če pa ni bilo mogoče preprečiti razvoja bolezni, potem za zdravljenje žil v kasnejših fazah razvoja krčne bolezni, je v večini primerov potrebna kirurška intervencija. Operacija Troyanova-Trendelenburg - ena od teh metod.

Zgodovina oblikovanja metodologije

Operacija Troyanova-Trendelenburg (TT) se uporablja za zdravljenje krčnih žil od konca 19. stoletja. Prvič je bila podobna operacija izvedena leta 1887. Avtor te tehnike je ruski kirurg Troyanov, ki je delal kot vodja moške bolnišnice Obukhovskoye v Sankt Peterburgu.

Malo kasneje (leta 1890) ga je začel uporabljati nemški kolega Trendelenburg. V istem letu se prva metoda omenja v medicinski literaturi.

Posledično je bila po teh dveh kirurških posegih izvedena operacija na žilah (danes imenovana crosssectomy). Diterich je kasneje veliko prispeval k razvoju te metode zdravljenja žil, ime operacije pa je ostalo nespremenjeno. Bistvo intervencije je ustvariti rez, skozi katerega se odstrani velika vena safene.

Potrebno je opraviti pregled s strani kirurga, da se zagotovi, da po zdravljenju žil s to metodo bolnik ne bo imel zapletov. Glavna pomanjkljivost metode je velika brazgotina, ki ostane na stegnu po operaciji.

Indikacije in kontraindikacije za delovanje TT

V takih primerih se izvede križna sekvenca Troyanovih Trendelenburgov:

Število kontraindikacij za križno izločanje vključuje virusne in bakterijske okužbe, ki povzročajo povišanje telesne temperature, povzročajo vročinsko stanje celotnega organizma, povzročajo bolezni ledvic in krvotvornih organov ter povečujejo raven sladkorja v krvi.

Poleg tega je operacija prepovedana v prisotnosti infekcijskih lezij kože na območju kirurškega dostopa.

Pred uro "X"

Minimalni pregled, potreben za intervencijo, vključuje:

• testiranje na HIV in virusni hepatitis B in C;
• izvajanje koagulograma;
• krvni test;
• splošni zdravnik.
• obojestransko skeniranje žil z ultrazvokom, kar pomaga določiti lokacijo tromba.

Pred operacijo si morate obriti noge in kupiti posebna kompresijska oblačila. Z izbiro slednjega je treba pristopiti z vso resnostjo, saj mora biti prave velikosti in dobre kakovosti.

Če ni priložnosti za nakup takšnega spodnjega perila, se pred prerezom noge prevrnejo z elastičnimi povoji.

Opis in tehnika posega

Pred izvajanjem crosssectomy se bolnik odloči, katero vrsto anestezije bo izbral: splošni ali lokalni. Številne okoliščine lahko vplivajo na njegovo odločitev, vendar pa v večini primerov ostane zadnja beseda za bolnika. Spodaj so glavne faze delovanja Trendelenburga:

• kirurg zdravi kirurško polje;
• narezuje kožo v bližini dimelj;
• razlikuje fistulo s BPV;
• privezovanje BPV.

Pri opravljanju crosssectomy TT uporabljamo tri operativne posege: ingvinalni, poševni in supracarpus. Ko se operacija izvaja na femoralni veni, poteka vertikalni rez vzdolž projekcije žilnega snopa izjemno metodično in previdno.

Po izdelavi disekcije tkiv, kirurg izbere oddelek velike vene safene. Da bi določili lokacijo fistule, razporedi del safene in femoralne vene na stičišču.

Po zdravljenju dotoka ust, zdravnik prečka safeno veno s sponkami. Vegacija vene poteka na mestu, kjer pade v femoralno veno.

Poleg mesta rez je potrebno šivov. Pomanjkljivost te metode zdravljenja tromboze je velika brazgotina, ki se po operaciji oblikuje na telesu. Po tem je potrebno na rano položiti tkanino, ki jo bo zdravnik med nadaljnjimi pregledi redno vzletal.

Pomembno je, da postavimo povoj čim bolj tesno, zlasti ko gre za začetne faze rehabilitacije. Bolnik mora začeti hoditi takoj po izstopu iz komore, da aktivira delo naravnih procesov v telesu.

Priporočljivo je uporabiti Troyanov-Trendelenburg le, če se površinski tromboflebitis še ni razvil. Če se ta odkrije, je potrebna nujna intervencija, ki jo je treba izvesti najpozneje dva dni po diagnozi bolezni.

Troyanova Trendelenburg Venektomija - tehnika in postopek intervencije:

Obdobje rehabilitacije in morebitni zapleti

Bolnik bo moral opraviti tedensko rehabilitacijo neposredno v bolnišnici. Če je stanje bolnika v redu, bo zdravnik odstranil šive.

Kompresijsko spodnje perilo ali elastični povoji bodo morali nositi mesec dni. Temu sledi obdobje konzervativne terapije, ki vključuje sprejem sredstev, ki izboljšujejo krvni obtok, kot tudi protivnetna zdravila. Vse to bo prispevalo k hitri korekciji bolnika po operaciji.

Ustrezno pozornost je treba nameniti fizičnim naporom. Kot smo že omenili, bo zgodnje aktiviranje naravnih procesov v telesu preprečilo nadaljnje nastajanje krvnih strdkov in ponovno vzpostavilo normalno prekrvavitev v telesu.

Koristno je, da hodite več na prostem, da boste manj časa sedeli ali stali, ker to bo povečalo vensko zastoj.

Zapleti po operaciji so redki, vendar so lahko še vedno. Med njimi so:

1. Prvi dan lahko pride do rahle krvavitve iz ran.
2. Prezračevanje rane. Ta zaplet je precej redka in šele takrat, ko se niso spoštovale norme antiseptikov.
3. Težave s kroženjem limfe skozi žile. Možno pri žilnih poškodbah.
4. Sprememba občutljivosti kože. To je posledica kršitev centralnega živčnega sistema. Možni so tudi neprijetni nenormalni občutki.
5. Tromboza in embolija. Tak zaplet je precej redka.

Praviloma neprofesionalnost kirurga vodi do motenj živčnega sistema ali velikih žil.

Postoperativna rehabilitacija se ponavadi odvija precej hitro, ne spremlja pa je nobenih bolečih občutkov.

Bolnik v gibanju ni omejen, saj ga nasprotno spodbujajo zdravniki. Glavna stvar je, da se držimo režima in nosimo poseben kompresijski povoj, ki bo podpiral in olajšal hitro okrevanje poškodovanega območja.

Po izteku enega meseca se lahko kompresijsko spodnje perilo odstrani le ponoči, čez dan pa je priporočljivo, da ga nadaljujete vsaj še en mesec. Končno lahko zavrnete kompresijsko pletenino ali povoje le po dovoljenju vašega zdravnika.

Morda bi se bolje izognili težavam?

Da bi preprečili krčne žile, je priporočljivo, da veliko časa porabite za kopanje v bazenu, saj to pomaga normalizirati krvni obtok v spodnjih okončinah. Zjutraj lahko naredite malo telesne vadbe.

Prav tako je zelo pomembno, da nosite samo udobne čevlje, še posebej, če so se že pojavili znaki krčnih žil. Strogo je prepovedano nositi čevlje z visokimi petami.

Vodenje, cene in pregledi za crosssectomy (operacija Troyanova-Trendelenburg)

Prvič so krčne bolezni venskih žil spodnjih okončin opisali stari Egipčani pred 3500 leti. Od takrat napredna medicinska skupnost poskuša razviti nove in nove načine za boj proti tej bolezni. V sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je bila navzkrižna operacija ali operacija Troyanova-Trendelenburg splošno priznan zlat standard za korenito zdravljenje krčnih žil spodnjih okončin. Danes se je taktika bistveno spremenila - v arzenalu imajo zdravniki veliko število minimalno invazivnih posegov. Vendar pomembnost takšne operacije še danes ni bila izgubljena, povratne informacije o njem pa so pozitivne.

Bistvo intervencije

Zdravniki priporočajo delovanje Troyanov-Trendelenburg v primeru, ko je nemogoče obvladati nenormalen pretok krvi iz globokih venskih posod na površino z drugimi sredstvi. Namen navzkrižne sekrecije je zmanjšati obremenitev površinskega venskega omrežja z odstranitvijo glavnega površinskega zbiralnika - velike vene safene (GSV). Tehnika operacije Troyanova-Trendelenburg je povoj plovila na mestu dotoka v femoralno veno, to je v območje dimeljskega prepogiba.

Mnogi bolniki so prestrašeni, da ekstrakcija velike vene lahko poslabša krvni obtok v spodnjem okončini. Značilnosti žilne mreže nog so v prisotnosti velikega števila sorodnikov ali rešitev. V tem primeru globoko vensko omrežje prevzame vsa dela na venski drenaži okončine. Trenutno se operacija opravlja v skladu z naslednjimi indikacijami:

• Trofične motnje, vključno z razjedami v predelu nog zaradi krčnih žil.
• Prisotnost vnetja in / ali tromboze posode - flebitis ali tromboflebitis zaradi krčnih žil. To še posebej velja za ponavljajoče, naraščajoče in gnojne tromboflebitis.
• Odprava kozmetične napake. Na željo pacienta, z jasnim razumevanjem vseh možnih tveganj in zapletov križne sekrecije, je možno odstraniti varikozno spremenjeno veliko veno safene.

Opravljanje Crosectomy - Troyanova-Trendelenburg operacija pomaga znebiti nenormalno razširjenih venskih žil in zmanjšati del kliničnih manifestacij krčnih žil. Indikacije za intervencijo in čas njegovega izvajanja določi flebolog.

Operacija je dobila ime po dveh slavnih znanstvenikih - Rusu Alekseju Aleksejeviču Troyanovu in nemškem Fredericku Trendelenburgu. Oba, konec 19. stoletja, sta bila istočasno, neodvisno drug od drugega, proučevala problem krčnih žil. Obstaja tudi funkcionalni test Troyanova-Trendelenburg, ki razkriva stopnjo insolventnosti venskih ventilov.

Namen operacije je zmanjšati obremenitev površinskega venskega omrežja.

Zaporedje manipulacij

Crosssectomy se izvaja v splošni kirurški bolnišnici ali v ozki vaskularni enoti. Obstajajo naslednje faze križanektomije:

• V okviru operacije Troyanov-Trendelenburg je narejen majhen 2–3 cm rez, injekcija v predelu prepone je na mestu fistule velikih safenoznih in femoralnih ven.
• Izrezana in vezana velika safenska vena
• Nato potek operacije pomeni majhen zarez v predelu kolena - nad položajem GSV. Prav tako izstopa in se izloči.
• Na del dimeljske gubice se v posodo vnese poseben odvodnik - ribiška vrvica s konico na koncu. Danes se običajno uporablja ekstraktor Babcock. Drži se v posodi do območja kolena, in ko se drži venske stene
• Po tem kirurg opravi oprijem ali pa preprosto potegne žilo na sebi.
• Tudi odstranitev enega mesta. Podobno se odstrani tudi venski segment noge. Po tem velja, da je venektomija popolna.

Pomemben del križanektomije je ligacija komunikantov, ki opravljajo dodatno komunikacijo med globokimi in površinskimi vaskularnimi sistemi noge. Kakšno vrsto komunikatorjev je treba povezati, zdravnik izve od predoperativnega ultrazvočnega pregleda.

Crosssektomija se najpogosteje izvaja pod spinalno anestezijo. Po punkciji, v sedečem ali ležečem položaju se v subarahnoidni prostor spinalnega kanala injicira lokalni anestetik. Zdravilo povzroča izgubo vseh vrst občutljivosti in gibov pod pasom. To vam omogoča, da opravite crosssectomy absolutno neboleč in udoben za bolnika, kar potrjujejo njihove ocene. V določenih primerih se lahko po želji ali iz medicinskih razlogov opravi splošna anestezija.

Operativni poseg se izvaja v splošni kirurški bolnišnici.

Drugi pomembni vidiki

Rehabilitacija po transsektomiji je zelo hitra. V prvih nekaj dneh so bolniki zaskrbljeni zaradi pooperativne bolečine, ki se zlahka ustavi z jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil. Priporočila za okrevanje po operaciji Troyanova-Trendelenburg pomeni obvezno uporabo kompresijskih nogavic ali elastičnega zavijanja bolnika z varikozno nogo. Trajanje uporabe in stopnjo stiskanja določi tudi zdravnik.

Po opravljeni crosssectomy, ostane 4-5 majhnih kozmetičnih šivov na nogi, po popolnem celjenju, komaj opazno. Pogosto se bolnikom z operiranimi krčnimi žilami priporoča, da so v vodoravnem položaju do naslednjega jutra. Nadaljnja telesna aktivnost mora biti normalna. Do 12-14. Dneva po krossektomiji bolečina in nelagodje popolnoma izginejo, bolnik lahko vodi normalno življenje.

Stroški medsektomije se lahko razlikujejo glede na kliniko, stopnjo in izkušnje operacijskega kirurga, kot tudi na dodatno uporabo drugih metod med operacijo (npr. Lasersko koagulacijo). Cenovni razpon je precej širok - od 15 do 50 tisoč rubljev. Pri opravljanju standardne križanektomije bo cena v povprečju znašala približno 25 tisoč rubljev.

Zdravljenje krčnih žil se ne konča s križanjem. Poleg kompresijskih nogavic, zdravniki priporočajo periodično zdravljenje z venotonskimi zdravili. Veljajo vsa priporočila za preprečevanje podaljšanega zadrževanja in zmanjšanje obremenitve nog.

Crosssectomy je zmerno travmatična operacija, ki je včasih potrebna. Zapleti med operacijo Troyanova-Trendelenburg redko pride, okrevanje, ob upoštevanju vseh zdravniških priporočil, poteka dokaj hitro. Navzkrižna kirurgija vam bo pomagala, da se dolgo časa znebite krčnih žil spodnjih okončin.

Kaj je operacija Troyanova Trendelenburg in kako in kdaj je to storjeno

Krčne žile - bolezen spodnjih okončin, ki povzroča povečanje žil v velikosti. Pojavnost te bolezni se neizogibno povečuje, trenutno pa prizadene 30% žensk in 10% moških po vsem svetu. Vzroki za to bolezen so sedeči način življenja, statični tipi v velikih količinah, prekomerna telesna teža.

Največjo grožnjo predstavljajo zapletene krčne žile, vključno s trombozo in tromboflebitisom. Potem pride na pomoč operacija Troyanova-Trendelenburg ali pa je njeno moderno ime crosssectomy.

Kaj je operacija crosssectomy

Crosssectomy je kirurški poseg vene spodnjih okončin.

Sestoji iz zdravljenja krčnih žil zaradi krčnih žil z zožitvijo glavne vene in vseh dotokov, ki so sestavljeni iz manjših žil.

Delovanje Troyanova-Trendelenburga po opisu je kardinalne narave in se izvaja le pod stalnimi priporočili strokovnjaka ali kot ena od točk kombiniranega zdravljenja žil. Namen operacije je odpraviti povratni pretok krvi (refluks), da se prepreči potek varicne bolezni.

Kdaj je smiselno uporabiti?

Ker je operacija radikalne narave, jo je treba uporabiti le v skrajnih primerih. Ti primeri vključujejo:

• Pojav akutnih patologij;
• Imenovanje operacije, ki jo opravi zdravnik, za namene kombiniranega zdravljenja venskih bolezni;
• Neuspešno zdravljenje bolezni po medicinski metodi;
• Okvarjena funkcija noge.

Pred razvojem površinskega tromboflebitisa je treba imeti čas, da se zatečemo k križniktomiji. V primeru, da ni bilo mogoče preprečiti njegovega napredovanja, je nujno treba zateči k kirurškemu posegu, vendar je to treba storiti v dveh dneh po diagnozi bolezni.

Preberite v tem članku o preprečevanju krčnih žil na nogah.

Indikacije in kontraindikacije

• naraščajoči tromboflebitis v zgornjem delu stegna;
• tromboflebitis v predelu kolenskega sklepa s tendenco širjenja;
• tromboflebitis z gnojem;
• tromboflebitis, ki se lahko ponavlja, ne upošteva zdravljenja z zdravili;
• utrujenost nog, edem;
• globalna poškodba ven v spodnjih okončinah;
• trofične kožne lezije;
• patologija pretoka krvi;
• limfni zastoj.

Pomembno je! Strokovnjaki priporočajo, da v prisotnosti zgoraj navedenih simptomov ne zamudite z operacijo, sicer se poveča možnost zapletov.

Operacija Troyanova-Trendelenburg v izrednih razmerah nima kontraindikacij, saj se izvaja le v najtežjih primerih, glede na indikacije za sposobnost preživetja.

V primeru, da je operacija načrtovana kot ena od stopenj kombiniranega zdravljenja žil, se kontraindikacije delijo na kategorične in relativne:

Kategorična (stroga kontraindikacija za operacijo) vključuje:

• onkologija;
• visoka stopnja debelosti;
• ateroskleroza;
• starost;
• nosečnost;
• ekstremno izčrpanost telesa;

Za sorodnika (v katerem je oseba sprejeta v operacijo le v primeru, ko obstaja prepričanje, da koristi presegajo možnost tveganja):

• infekcijske ali vnetne reakcije na mestu operacije;
• virusne in bakterijske okužbe, ki povzročajo zvišano telesno temperaturo, povzročajo okvaro delovanja ledvic in krvi;
• omejena mobilnost v pooperativnem obdobju.

Potek delovanja

Pripravljalno obdobje

Pred operacijo je treba opraviti vrsto pregledov: popolno krvno sliko, biokemični krvni test, testiranje na hepatitis (predvsem B in C), testiranje za spolno prenosljive bolezni, koagulacijo, obisk terapevta, ultrazvok žil na območju, kjer se pričakuje operacija.

Poleg pregledov pred operacijo, si morate obriti noge in kupiti posebno kompresijsko pletivo.

Pri izbiri perila je pomembno, da prevzamemo polno odgovornost, predvsem zato, da posvečamo pozornost velikosti in kakovosti materiala.

Če ni bilo mogoče dobiti ustreznega spodnjega perila, morate pred operacijo prevrniti noge z elastičnim povojem.

Potek delovanja

Pred operacijo cross-ectomy, če stanje ni nujno, bolnik ponudi izbiro anestezije, splošne ali lokalne uporabe.

Zdravniki svetujejo in dajejo nasvete glede izbire, vendar je praviloma beseda pacienta odločilni dejavnik.

Tehnika izvajanja operacije Troyanova-Trendelenburg je narediti tri reze v zgornjem delu stegna, v spodnjem delu stegna in na spodnji tretjini noge (nad žilami) z rezanjem. Prvi dostop do območja zgornje tretjine stegna je vzporeden z ingvinalno gubo.

Da bi odkril lokacijo fistule, zdravnik razporedi veliko veno safene na mestu njegovega stika z globoko veno.

Drugi zarez je v spodnji tretjini stegna, velikost 9-11 cm nad prizadetimi žilami. Nastali del vene skozi podkožni tunel vodi v rez. Tretji izrez je izveden v spodnji tretjini noge, da bi izolirali trombozno veno in njeno nadaljnjo vezavo ter izstopili skozi tunel v rano.

Temu sledi zdravljenje suhih sliv, po katerem kirurg prečka safeno veno s sponkami in jo povije na mestu dotoka v femoralno veno. Po opravljenih postopkih se zdravnik ukvarja s šivanjem in prevezovanjem.

Kako zdraviti krčne žile z zdravili? Preberite v tem članku.

Ugotovite iz članka o povezavi, kot se kažejo krčne žile sramnih ustnic, in kako se zdraviti.

Obdobje rehabilitacije

Po operaciji je potrebno opraviti rehabilitacijo v bolnišnici približno 7 dni. V primeru, da je vse stabilno in brez zapletov, bo kirurg odstranil šive.

Poleg tega mora bolnik med mesecem jemati zdravila za izboljšanje krvnega obtoka in preprečiti vnetne reakcije.

Prav tako morate nositi oblačila, kupljena pred operacijo, ali elastične povoje. Da bi preprečili nastanek krvnih strdkov po križniktomiji, je pomembno posvetiti čas fizičnim naporom in biti čim bolj zaseden.

Obdobje rehabilitacije po križniktomiji je za bolnika neboleče in, če je bila operacija zaključena brez napak, potem brez zapletov. Ni omejitev glede gibanja ali prehranjevanja.

Nasprotno, dnevne obremenitve bodo koristile, zdravniki pa jih ne obsojajo. Po enem mesecu lahko posebna oblačila odstranimo le ponoči. Popolnoma znebiti hujšanje perilo je mogoče le po navodilih strokovnjaka.

Možni zapleti

Zapleti po operaciji Troyanova-Trendelenburg ali navzkrižna sekrecija se redko pojavijo in praviloma zaradi neizkušenosti zdravnika. Te vključujejo:

• majhna izpust krvi iz ran;
• izločanje gnoja iz rane (zelo redko);
• težave pri premikanju limfe skozi posode;
• majhna odstopanja v občutljivosti kože.

Zaključek

V primeru nujne odstranitve krčnih žil je crosssectomy edina možnost zdravljenja. Ni bistvenih posledic krosektomije. Ne smemo pozabiti, da je za kakršne koli simptome vaskularnih lezij nog, nujno potrebno, da se obrnete na zdravnika, da bi preprečili nadaljnje zaplete.

Crosssectomy (operacija za tromboflebitis): indikacije, seveda, rezultat

Kljub široki paleti metod za zdravljenje krčnih žil (in njenih zapletov), ​​konzervativno zdravljenje ne vodi k radikalni rešitvi zdravstvenega problema. Stalna uporaba kompresijskega spodnjega perila in jemanje zdravil ustavita razvoj patologije, vendar ne vplivata na mehanizem njegovega delovanja.

Kirurški posegi, pa tudi terapevtski tečaji, ne odpravljajo vzrokov bolezni, hkrati pa le kirurški poseg omogoča dolgo časovno obdobje za ponovno vzpostavitev fiziološko normalnega krvnega obtoka, preprečevanje pojavov, ki so izjemno nevarni za pacientovo življenje, ki jih povzroča naraščajoči tromboflebitis.

Operacije na venah spodnjih okončin

Težava pri zdravljenju krčnih žil je v pomanjkanju natančnih podatkov o dejavnikih, ki povzročajo bolezen. Flebitis, tromboza in tromboflebitis, ki predstavljajo zaplet venske disfunkcije in vnetnih procesov v krvnih žilah, so pridobili neizmerno porazdelitev po vsem svetu, ne glede na podnebne in socialne življenjske pogoje. Zdravljenje teh bolezni temelji na dveh načelih: ohranjanju krvi v stabilnem tekočem stanju in preprečevanju deformacij ven.

Če učinkovitost vzdrževanja in zdravljenje z zdravili ne zadostujeta za ohranjanje normalne kakovosti življenja, se flebektomija izvaja na načrtovan način (flebektomija je odstranitev žil, prizadetih zaradi krčnih žil). Pri operaciji Troyanov-Trendelenburg (navzkrižna rektomija) se ta vrsta kirurškega posega izvaja po nujnih indikacijah in je tudi ena od stopenj kombinirane flebektomije.

Operacija Troyanova-Trendelenburg

Crosssektomija (operacija Troyanova-Trendelenburg) je nujna žilna operacija, katere namen je preprečiti prodiranje krvnega strdka v globoke femoralne vene ali preprečiti ločitev krvnega strdka z nadaljnjim razvojem pljučne embolije.

Med operacijo se velika safenska vena seka na razdalji 0,7 do 1 cm od mesta povezave z femoralno veno. Istočasno se vežejo estuarji. Posledica tega je, da kri, ki kroži v površinskih venah, ne vstopi v globoko črto v območju ovalnega okna, nasprotni tok pa skozi sapeno-femoralno usta se ustavi.

Indikacije in kontraindikacije za operacijo

Indikacije za navzkrižno ektomijo so naslednje patologije:

• Naraščajoči akutni tromboflebitis (regija - kolenski sklep in zgornja tretjina stegna);
• Gnojni tromboflebitis;
• Medicinski tromboflebitis.

Simptomi teh bolezni so podobni. V spodnjih okončinah se pojavi huda bolečina, katere intenzivnost se postopoma povečuje. Noga dobi vijolično-modro barvo, nabrekne in splošno stanje se poslabša. Z ugodnim izidom v nekaj dneh se je oteklina umirila, odtekanje krvi se nadaljuje prek mreže kolateralnih žil.

Z negativnim razvojem procesa se odmaknjeni tromb dvigne z naraščajočim pretokom krvi in ​​vstopi v pljučno arterijo. Blokada lumena posode povzroči takojšnjo smrt. Še en resen zaplet akutnega tromboflebitisa je nekroza tkiva z nadaljnjim razvojem gangrene. V tem primeru se postavi vprašanje amputacije udov. Crosssectomy se nanaša na nujne operacije za preprečevanje življenjsko nevarnih zapletov.

Kontraindikacije za križno izločanje so akutne okužbe (bakterijske, virusne), ki se pojavljajo z visoko vročino in zvišano telesno temperaturo, srčno in ledvično odpovedjo, boleznimi krvotvornih organov, nenadzorovanim diabetesom mellitusom in aterosklerozo. Operacija je odložena v prisotnosti infekcijskih kožnih lezij v predelu prepone in na območju kirurškega dostopa.

Tehnika delovanja

Za operacijo Troyanova-Trendelenburg uporabite tri kirurške dostop: ingvinalni, supra-kvačkanje (po Bruperu), poševni dostop Chervyakova. Med operacijami na femoralni veni se najpogosteje uporablja vertikalni rez v projekciji žilnega snopa.

rezultat preseka

Po disekciji tkiv se izolira proksimalni del velike vene safene. Skozi lumen fascije je jasno vidna femoralna vena. Ligacija venskih avtocest je izvedena šele po natančni določitvi lokacije sapeno-femoralne anastomoze Pri tem se na stičišču dodeli del femoralne in safenske vene. Po obdelavi ustja pritokov kirurg prečka deblo safenske vene s sponkami.

Prevleka se izvaja na mestu dotoka v femoralno veno. Delovanje zdravila Troyanova-Trendelenburg je učinkovito v primerih, ko se tromboza ni razširila preko velike safenske vene. V primeru površinskega tromboflebitisa se kirurški poseg izvede najkasneje dva dni po odkritju tromba.

Crosssectomy kot del kombiniranih operacij

Pri načrtovanem poteku kombinirane flebektomije je prvi korak crosssectomy. Kirurg izvede dimeljski rez v stiku površinske varikozne vene z globoko veno. Površinska posoda se reže in ligira.

Naslednja faza je drugi rez, ki je nastal v zgornjem delu spodnjega dela noge ali gležnja. Izloča se safenska vena, v katero se vstavi kovinska sonda, ki se pomakne proti prvi zarezi. Po doseganju prvega kirurškega pristopa se žile fiksirajo s posebnim navojem na konici sonde.

Tretja faza se imenuje odstranjevanje ali delovanje Babcocka. Vrh fleksibilne sonde se potegne skozi zarez, oster spodnji rob instrumenta reže veno iz okoliških tkiv.

Miniflebektomija (Narathova metoda) - faza operacije, v kateri se odstranijo predhodno označeni venski vozli in pritoki, se ligirajo perforacijske vene. Če imajo žile krivinasto obliko, kirurg naredi več zareze, pri čemer odstranjuje posode v delih. Nodule odstranimo s posebnim kirurškim instrumentom (Mullerjevo kljuko) skozi miniaturne luknjice (2 mm, ne več), ki se pozneje zdravijo samostojno, brez šivanja.

Postoperativni zapleti

Zapleti po operaciji Troyanova-Trededenburg so le redko določeni. Na splošno, neprijetne posledice, povezane z medicinskimi napakami (na primer, dejstvo prisotnosti nekaterih kroničnih bolezni ni bilo upoštevano) ali so posledica kršitve kirurške tehnike. Med najhujšimi pooperativnimi zapleti so gnojno vnetje rane, kopičenje limfe pod kožo (limfocele), uhajanje limfe (limforeja).

Vrste kirurških posegov na žilah

Venektomija, čeprav ni operacija, po kateri je pacient že dolgo časa v postelji (nasprotno, potrebna je visoka telesna aktivnost), vendar pa se večina bolnikov strinja z operacijo le, če obstajajo brezpogojni razlogi. Phlebologi si po potrebi prizadevajo, kadar koli je to mogoče, uporabiti minimalno invazivne kirurške metode, ki niso povezane s pomembno izgubo krvi in ​​jih ne spremlja posterativni bolečinski sindrom.

Predhodne študije, izvedene s pomočjo angioskaninga, nam omogočajo, da dobimo zanesljivo sliko stanja venske plasti, valvularnega aparata površinskih in globokih žil. Pri odkrivanju lokacij za zbiranje venske krvi iz globokega kanala v površinski sistem je načrtovana operacija, ki se izvaja pod nadzorom ultrazvočnega pregleda naprave.

Uporaba operacije z majhnim učinkom je možna le v zgodnjih fazah varicne bolezni, ko je rezultat dobro napovedan, poleg tega pa je dosežen dober kozmetični učinek. V prihodnje bo stalno spremljal flebolog, ki je potreben za preprečevanje nastanka tromboflebitisa.

V primeru posttromboflebitičnega sindroma, ki ga spremlja pomanjkanje venskih ventilov, je prikazana operacija žebljičkov ali Lintonova operacija, katere bistvo je obrezovanje perforacijskih žil v območju spodnjega dela noge (po metodi Cocket, se ligacija opravi preko fascije, po Lintonovi tehniki - pod fascijo).

Klasični kirurgi za flebologijo so operacija Kellerja, katere bistvo je odstranitev krčne žile pod anestezijo. Pomanjkljivost te tehnike je velika verjetnost ponovitve v obrezanem obdobju (v 5 letih je 50% bolnikov imelo ponavljajoče krčne žile).

Obdobje rehabilitacije

Po križni sekreciji se bolnik hitro vrne v normalno fizično stanje. Sama operacija traja približno eno uro in pol (delo z žilami zahteva draguljarsko natančnost, saj vsaka punkcija spremlja obilno krvavitev) in se izvaja v lokalni anesteziji. Konservativno zdravljenje se predpiše drugi dan, istem dne pa se bolniku dovoli vstati. Zdravnik izbere vrsto kompresijskih izdelkov (nogavice, povoji, nogavice) z zahtevano stopnjo stiskanja. Medicinska pletenina se uporablja vsaj dva meseca po operaciji. Nujni pogoj za okrevanje je telesna dejavnost - dolge sprehode, izvajanje niza vaj, ki izboljšujejo krvni obtok. Program rehabilitacije pripravi zdravnik.

Crosssectomy (operacija Troyanova-Trendelenburg): indikacije, priprave, možni zapleti

Pasivni življenjski slog in pomanjkanje redne telesne aktivnosti vodita do razvoja krčnih žil. Ta bolezen, ki je bila prej obravnavana kot problem starejše generacije, hitro postaja mlajša. Obstaja veliko konzervativnih načinov za zdravljenje krčnih žilnih bolezni. Vendar pa konzervativne metode ne morejo popolnoma odpraviti problema, le izključujejo verjetnost patologije napredka in delno lajšanje simptomov. In da bi preprečili razvoj nevarnih patologij na ozadju krčnih žil lahko operacijo. Danes bomo govorili o crosssectomy.

Indikacije in intervencijska tehnika

Crosssectomy je operacija, pri kateri poteka ligacija velike vene safene in njenih vej, nato pa izločanje sotočja podkožne in femoralne vene. Namen intervencije je odpraviti povratni pretok krvi. Kirurg izvaja tri dostopa, izpostavlja proksimalni del velike vene safene in sapeno-femoralno fistulo. Po tem se vene ligirajo in spnejo sponke na veno safene in odstrani deformirano področje.

Indikacije

Crosssectomy ima lahko skupne in nujne indikacije. Nujna intervencija se izvede s tromboflebitisom safennih ven, najkasneje 46 ur od začetka razvoja tromboze.

POZOR! Odvzeti tromb, s pretokom krvi navzgor, ujetim v pljučno arterijo, je usoden.

Splošne navedbe:

• vnetni procesi žilne stene, oteženo zaradi nastajanja gnojne infiltracije;
• naraščajoča tromboza;
• tromboflebitis, ki ni bil popravljen s konzervativnimi metodami;
• vnetje ven.

To pomeni, da je indikacija za operacijo v vseh primerih tako akutni tromboflebitis kot tudi njegovi različni zapleti.

Kontraindikacije

V izrednih razmerah, ko križna sekcija lahko reši bolnikovo življenje, se kontraindikacije ne upoštevajo. Vendar v primeru načrtovane operacije postopek ni izveden z:

• nalezljive bolezni;
• globoko star bolnik;
• huda debelost;
• maligni tumorski procesi;
• slabo splošno stanje telesa;
• nosečnost, vklj. v 3 mesecih po dostavi;
• prenesena globoka venska tromboza;
• bolezni perifernih arterij.

Priprava na operacijo

Priprava na operacijo se zniža na minimalni seznam testov, saj lahko zamuda negativno vpliva na stanje bolnika. V povprečju trajanje priprave ni daljše od enega dneva. Bolnika pošljemo na krvni test, ki vključuje koagulogram in ultrazvok žil z Dopplerjem. Testi na HIV, markerji hepatitisa in sifilis so obvezni.

Neposredno pred operacijo se pacientu izbere kompresijsko spodnje perilo. Če iz kakršnega koli razloga ni mogoče pobrati posebnih nogavic, se za povezovanje spodnjih okončin uporabi elastični povoj.

Če se operacija izvede v skladu z načrtom, mora bolnik začeti pripravo nekaj dni pred postopkom:

• Ne britja območja, kjer se bo izvajala operacija, da se prepreči draženje kože;
• posvetovati se z zdravnikom, se seznaniti z informacijami o predvideni metodi posega, opozoriti kirurga in anesteziologa o trenutnem vnosu zdravil in, če je potrebno, prilagoditi zdravljenje v skladu z njihovim priporočilom;
• vzemite kopel zjutraj pred operacijo;
• Ne jejte 8 ur pred kirurškim posegom, če se izvaja pod splošno anestezijo.

Potek delovanja

Crosssectomy ali operacija Troyanova-Trendelenburg se izvaja v lokalni, splošni ali regionalni anesteziji in je razdeljena na več stopenj:

1. Dezinfekcija delovnega območja in priprava kirurškega polja.
2. Določanje položaja femoralne arterije v dimljah s palpacijo - večja vena safene se nahaja bolj medialno kot njena.
3. Nastanek kirurškega dostopa je nekoliko višji od velike safenske vene - naredi 3-4 cm.
4. Izbira velike vene safene do mesta sotočja femoralne vene.
5. Pritrditev velike safenske vene s tesnim prevezom in njeno nadaljnje križanje pred krajem komunikacije s stegensko veno.
6. Presečišče majhnih vej velike safenske vene.
7. Nivojni šivi.
8. Zaščita rane s sterilno oblogo in uvedbo elastičnega povoja na operirano nogo. Kompresijsko spodnje perilo je lahko nadomestni povoj.

POZOR: Cross-surgery, ki se pogosto imenuje operacija Troyanova-Trendelenburg, je dejansko neodvisna metoda. Hkrati se potek operacije razlikuje od tehnike izvajanja omenjene operacije Troyanova-Trendelenburg, vendar je osnova teh metod eno načelo.

Postoperativno obdobje

Po operaciji mora biti bolnik teden dni v bolnišnici pod nadzorom strokovnjakov. Do konca tedna se odstranijo šivi, bolniku pa predpiše, da nosi še kompresijsko spodnje perilo še en mesec.

POZOR: Več dni po operaciji lahko pride do motenj v predelu šivov. Hude bolečine se razbremeni ob jemanju tablet proti bolečinam.

Da bi preprečili ponovitev in zaplete, bolnik jemlje protivnetna zdravila in sredstva, ki spodbujajo krvni obtok.

Po lokalni anesteziji lahko takoj po operaciji vzamete hrano in tekočino. Zagotovljena s splošno anestezijo - naslednji dan.

Vodni postopki so dovoljeni po 48 urah, vendar se mora bolnik omejiti na prho in ne dovoliti, da voda vstopa v šive. Kopel je dovoljena le 14 dni po krossektomiji.

Fizična aktivnost

Prej ko bolnik začne telesno dejavnost, hitreje se vzpostavi obnavljanje krvnega obtoka. Zelo koristno je hoditi in izvajati vaje iz kompleksa medicinske gimnastike. Tihožitje v pooperativnem obdobju lahko vodi v stagnacijo krvi v žilah. Vendar je težka fizična napornost kontraindicirana.

POZOR: Pri krvavitvah, izgubi občutka in nadzoru noge zaradi okvare živcev, otekanju in povečani lokalni ali splošni temperaturi, hudi bolečini in spremembi barve kože, bolečine v prsih morate nemudoma obvestiti svojega zdravnika.

Možni zapleti

Nujni postopek vključuje velika tveganja in že med postopkom mora biti kirurg pripravljen razširiti področje posega in prenesti pacienta na umetno dihanje ter okrepiti ekipo asistentov.

• krvavitev zaradi kršitve integritete stene vene - v primerih, kjer ima safenska žila pečat;
• poškodbe femoralne arterije;
• posttrombotični sindrom;
• ileo-femoralna tromboza;
• poškodbe limfnega sistema;
• vnetni procesi na delovnem območju;
• okužba s pomočjo kirurških pristopov;
• poškodbe živcev;
• alergija na anestezijo.

Če se operacija izvede pravočasno, se verjetnost zapletov zmanjša.

Operacija Troyanov-Trendelenburg (presečna vena)

Operacija Troyanova-Trendelenburg (navzkrižno sektomija) pogosto postane glavna metoda zdravljenja krčnih žil spodnjih okončin. V kirurški praksi je ta postopek dobro razvit in uspešno izveden v mnogih (celo majhnih) klinikah. Kot pri vsakem kirurškem zdravljenju ta operacija vključuje prisilno odstranitev tkiv, kar pomeni, da je treba posebno pozornost posvetiti pooperativnemu okrevanju. Človeško telo je zelo individualno, možne so omejitve in kontraindikacije za kirurški poseg, ki jih je treba upoštevati pri predpisovanju zdravljenja.

Opis postopka

Takšna operacija je tehnologija kirurškega zdravljenja krčnih žil, ki temelji na vezavi velike vene safene in vseh njenih manjših vej. V sodobni kirurgiji se ta postopek pogosteje imenuje križnaktomija. Ta učinek se nanaša na precej radikalne metode in se uporablja le v hudih primerih po temeljitem pregledu.

Crosssectomy je namenjen zdravljenju krčne bolezni spodnjih okončin, ki je zelo razširjena, kar prispeva k hipotenzijskemu življenjskemu slogu, dolgotrajnih in intenzivnih statičnih obremenitvah, nezdravi prehrani in debelosti, nosečnosti in porodu. Kritično vensko dilatacijo najdemo pri skoraj tretjini vseh žensk in pri vsakem desetem moškem. Zelo nevarna so zapleti bolezni v obliki tromboze in tromboflebitisa. Zato se delovanje Trendelenburg-Troyanova kot potrebnega ukrepa pogosto uporablja v kirurški praksi.

Fiziološko je urejena tako, da venski odtok krvi iz spodnjih okončin zagotavlja površinska in globoka mreža venskih žil, ki so med seboj povezane. Površinsko omrežje je sestavljeno iz velikih in majhnih safenskih žil, velika vena pa se izteka v globoko femoralno veno v zgornji tretjini stegna, v redkih primerih pa v poplitealno jamo. Pri krčnih žilah, povečanem venskem tlaku, pretiranem pretoku krvi in ​​sprožitvi povratnega pretoka krvi (refluks).

Osnova zdravljenja krčnih žil je operativni vpliv. Glavni cilji kirurga so izločanje refluksa in blokiranje prekomernega pretoka krvi v spremenjenih krvnih žilah. Pogosto je edini učinkovit način za rešitev tega problema ligacija glavne žile in njenih vej, ki ustavi pretok krvi v poškodovanih žilah na radikalen način.

Kot rezultat operacije se izloči sapeno-femoralna fistula, kar pomeni, da se dotok velike safenske vene v femoralno (globoko) veno ustavi. Sodobna modifikacija operacije temelji na presečišču velike safenske vene na razdalji 7-12 mm od njegovega stičišča s stegnenično veno, blokiranje pa se izvede po izločanju krvnega pretoka iz vseh ustnih ust. Število teh pritokov na območju udarca se giblje od 2 do 7, glavni kanal pa je površinska epigastrična vena, ki je primerna od zgoraj in najbližje koži. Tako je zagotovljena popolna ukinitev veno-venskega izcedka z lokalizacijo v območju ovalne jame.

Ko je operacija načrtovana

Operacija se izvaja v nujnih primerih, ko je potrebno preprečiti širjenje patološkega procesa od površinskih plovil do globokih žil. S pojavom akutnega površinskega tromboflebitisa je treba tako kirurško intervencijo opraviti v prvih 40-50 urah od trenutka nastanka tromboze. Najpogosteje se kot sekvenca šteje kot začetna faza kombinirane flebektomije, ki se izvaja v fazi krčnih žil pri latentnem razvoju in v primeru kronične venske insuficience spodnjih okončin. Pogosto je kirurško zdravljenje omejeno le z zadevno operacijo.

Obstajajo naslednje okoliščine, ki so indikacije za operacijo:

1. Tromboflebitis v akutni obliki z razvojem tromboze v zgornjem delu stegna in v predelu kolenskega sklepa.
2. Gnojna oblika tromboflebitisa ali panflebitisa.
3. Napredovanje bolezni, ko konzervativno zdravljenje ni učinkovito zaradi odpornosti organizma na antibiotike.

V nekaterih primerih operacije ni mogoče izvesti ali pa se izvede s sprejetjem dodatnih ukrepov. Absolutne kontraindikacije vključujejo naslednje dejavnike: maligne novotvorbe; diabetična nefropatija ali prisotnost manifestacij diabetične noge; očitna debelost; pomanjkanje poliorganske oblike; akutna ateroskleroza; kaheksijo; starosti

Relativne kontraindikacije: motnje trofičnega tipa na operiranem okončini; omejena mobilnost bolnikov; nezmožnost vzdrževanja stalne kompresije (24 ur) v pooperativnem obdobju; nosečnosti Če obstajajo relativne kontraindikacije, se odločitev za izvedbo operacije izvede na podlagi alternative: kateri dejavnik je bolj nevaren za življenje osebe.

Pripravljalne dejavnosti

Priprava na operacijo se izvaja v pospešenem načinu zaradi nujnosti postopka. Ob upoštevanju radikalne narave metode pa mora diagnoza zagotoviti objektivno oceno stanja. Obvezni minimum vključuje naslednje študije: splošni in biokemični krvni test; odstranitev koagulograma; presejanje za aids, sifilis in hepatitis. Analiziramo prisotnost patologij notranjih organov, da ugotovimo morebitne kontraindikacije.

Najpomembnejša metoda diagnostike je ultrazvočno vensko skeniranje v kombinaciji z Dopplerjem. Takšne študije omogočajo identifikacijo anatomskih značilnosti strukture, natančne lokacije fistule, razvoja bolezni, prisotnosti in lokalizacije krvnega strdka.

Tik pred križno-sekcijo, se obrita dlaka z udov in obleče pleteno oblačilo, ki je sposobno stiskati nogo. Kompresijsko spodnje perilo se šteje za obvezen del zdravljenja. V njegovi odsotnosti je prizadeta okončina prekrita z elastično vrvjo.

Opravljanje operacije

Operacija Trendelenburg-Troyanov se običajno izvaja z lokalno anestezijo. Cilj intervencije je vezanje velike safenske vene blizu sapeno-femoralnega stičišča. Pri 75% vseh ljudi je želeno območje v območju dimeljske gubice, v drugih - v poplitealni. Da bi natančno določili lokacijo fistule, zdravnik z pulziranjem najde femoralno arterijo, blizu katere je najdena safenska vena.

Ob upoštevanju anatomskih značilnosti žil je izbrana shema dostopa do prizadetega območja. To lahko zagotovi supra pusche, podpuhovy ali transspahim način. Oblika in natančna lokacija zareza sta individualni in upoštevata lokacijo drugih posod. Ko se fistula nahaja v predelu poplitealne jame, se izvede spodnja krossektomija, ko se na zadnji strani kolena opravi zarez.

Opozoriti je treba, da se pojem ingvinalne cone nanaša na dimeljno gubo kože in da je trans-sex dostop zagotovljen neposredno skozi to gubo. Supraspinach rez je narejen 15-30 mm nad njim, in podtipalni del je nižji. Smer rezov je izbrana v skladu s projekcijo velike vene safene. Izbira dostopa temelji na fizioloških značilnostih anastomoze, shemi načrtovanega posega, kozmetičnih problemih, prisotnosti brazgotin, brazgotin, rojstnih znamk itd. Če je pred postopkom ugotovljeno nenormalno mesto safeno-femoralne anastomoze (distalno ali proksimalno odstopanje od povprečnega statističnega položaja), rez se ustrezno premakne.

Na splošno je delovanje Trendelenburg-Troyanov naslednje faze: zdravljenje operacijskega območja in uvedba anestetičnega zdravila; rezanje v dostopni coni kože, izločanje podkožnega tkiva in vene; vezavo vene in njenih pritokov; drenažna instalacija in šivanje.

Crosssektomijo izvajamo v pogojih akutne vnetne reakcije z visokim tveganjem za nastanek krvnih strdkov. Postopek se lahko razširi nad območjem delovanja. Vse to zahteva visoko usposobljenega kirurga in posebno nego. Običajno se izvaja minimalna naloga, povezana z blokiranjem pretoka krvi. Širjenje žil in delovanje drugih plovil v takih razmerah je nevarno in se običajno ne izvaja.

Obdobje obnovitve

Pomembna je pooperacijska okrevanja v kriznemktomiji, saj je poleg običajnih pooperativnih učinkov v tem primeru akutni vnetni proces, trombotični učinki in spremembe v krvnem obtoku. Popolna rehabilitacija je mogoča le z aktivnim zdravljenjem in preventivnimi ukrepi za odpravo učinkov kirurškega posega in brez zapletov.

Da bi dosegli popolno rehabilitacijo po operaciji, so zagotovljeni naslednji ukrepi:

1. Ustrezen antibakterijski učinek, ki ga zagotavljajo univerzalni antibiotiki (Amoxiclav, Cefepim, Meronem). To zdravljenje je še posebej pomembno v prisotnosti gnojnega tromboflebitisa.
2. Odprava dysbiosis. Sprejem prebiotikov in probiotikov, vitaminskih kompleksov in bistvenih elementov v sledovih.
3. Sprejemanje protivnetnih zdravil. Terapija temelji na agentih nesteroidnega tipa.
4. Venotonična ali flebotonična terapija je namenjena normalizaciji venskega iztoka in povečanju tonusa venske stene. Uporabljajo se naslednja zdravila: Detralex, Phlebodia, Troxerutin. Poleg glavnih funkcij imajo takšna orodja tudi limfotropne sposobnosti, ki omogočajo odpravo otekanja okončin.
5. Anestezija je običajno potrebna v 1-2 dneh po operaciji.
6. Preprečevanje tromboze. Namenjeni so za izboljšanje strjevanja krvi: antikoagulanti (Fraxiparin), sredstva za razgradnjo (acetilsalicilna kislina), Trental, Pentoksifilin, Dipiridamol.
7. Pospeševanje celjenja ran. Pripravljajo se pripravki za zdravljenje ran, vitaminskih kompleksov, reparantov, ki izboljšajo lastnosti kože in pospešijo zdravljenje trofičnih razjed.
8. Kompresijska terapija. Za takšen dogodek se uporablja tesen jersey ali elastični povoj.
9. Dozirana vadba: hoja dan po operaciji, hoja po svežem zraku, vadbena terapija.

Kaj se lahko pojavi po operaciji

Spomnimo se, da se taka operacija nanaša na radikalne metode kirurškega posega, ki lahko povzročijo resne zaplete. To tveganje kaže na potrebo po skrbnem spremljanju celotnega poteka operacije, vključno s pripravo in obdobjem okrevanja.

Po izvedbi crosssectomy so najpogosteje določeni naslednji zapleti:

• prekomerne krvavitve zaradi poškodb žil med operacijo ali v procesu utrjevanja;
• mehanska poškodba femoralne arterije ali vene;
• posttrombotični sindrom;
• izzivanje tromboze aliak-femoralnega področja v akutni obliki;
• pojav limforeje, ki je posledica poškodb limfnih žil v predelu dimelj, in nevarnost se poveča z zgoščevanjem;
• gnojno vnetno reakcijo v predelu prepone.

Operacija Troyanova-Trendelenburg se šteje za precej zapleteno in nevarno kirurško intervencijo, ki se izvaja, ko pride do skrajnih razmer. S pravilnim izvajanjem in popolnim okrevanjem pooperativnega obdobja se lahko izognemo resnim zapletom. Če je potrebno, ta operacija postane prva faza popolnega zdravljenja krčnih žil spodnjih okončin.