Paroksizmalne supraventrikularne aritmije

Paroksizmalne supraventrikularne (supraventrikularne) tahikardije (vključno z AV nodalno reentry tahikardijo, WPW sindromom)

Paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (PNZHT) vključujejo srčne aritmije z lokalizacijo aritmogenega fokusa v atriji ali AV povezavi. Tradicionalno PNZHT imenujemo skupina tahiaritmij, ki se razlikujejo po manifestaciji EKG iz atrijske fibrilacije in atrijskega trepetanja. PNZHT vključujejo tahikardije, ki se pojavljajo pri bolnikih s sindromom WPW, in AV-nodalno reentry tahikardijo.

Razširjenost. PNZhT so relativno redki (približno 1 primer na 2-3 tisoč ljudi).

Dejavniki tveganja. Pogoji za nastanek PNZhT se oblikujejo v maternici, vendar se klinične manifestacije lahko pojavijo po letih ali celo desetletjih po rojstvu. Običajno način življenja in prisotnost sorodnih bolezni ne vplivata na verjetnost PNZT. V redkih primerih lahko PNZhT povzroči motnje elektrolitov, bolezni ščitnice, zlorabo alkohola in kofeina itd.

Klinična slika. Običajno se bolniki s PNZHT pritožujejo zaradi epizod ritmičnega srčnega utripa z nenadnim začetkom in koncem.

Napoved. V veliki večini primerov PNZhT ne vpliva na pričakovano življenjsko dobo. Pri bolnikih s sočasnimi boleznimi kardiovaskularnega sistema (koronarna bolezen srca, kronično srčno popuščanje) paroksizmi PNZhT lahko vodijo do njihove dekompenzacije.

Terapevtsko zdravljenje. Terapevtsko zdravljenje vključuje dva vidika: (1) obnovitev sinusnega ritma in (2) preprečevanje ponovitve.

Za obnovitev sinusnega ritma se lahko uporabijo naslednje metode:

1) Vagalni testi - metode fizične izpostavljenosti, ki so namenjeni izboljšanju tonusa vagusnega živca, zatiranju aktivnosti aritmij (glej tabelo). V večini primerov jih lahko bolnik varno uporablja brez zdravniškega nadzora.

Valsalva manever (zadrževanje dihanja z ostrim napenjanjem);
Stimulacija refleksa gag s pritiskom na koren jezika;
"Refleksni potapljaški psi" (potopitev obraza v ledeno vodo);
Prisilni kašelj;
Masaža karotidnega sinusa (oster in močan pritisk v območju kota spodnje čeljusti) *

* Uporaba te metode je dovoljena le ob odsotnosti aterosklerotičnih sprememb karotidnih arterij!

2) Intravensko ali peroralno dajanje antiaritmikov.

Neodvisna uporaba antiaritmikov ("tabletke v žepu") je sprejemljiva metoda za obnovitev sinusnega ritma pri bolnikih brez strukturnih bolezni srca. Vendar pa se metoda lahko uporablja samo po posvetovanju z zdravnikom in / ali preskušanju varnosti in učinkovitosti določenega antiaritmika v bolnišnici.

3) transezofagealni pejsing

Z neučinkovitostjo vagalnih testov in zdravljenja z zdravili je možno opraviti transezofagalni pejsing, ki lahko hitro in učinkovito (vsaj 90-95%) obnovi sinusni ritem pri bolnikih s PNZHT.

4) Elektrokardioverzija

1) Pri pogosto ponavljajočih se PNZHT za učinkovit nadzor aritmije lahko zahtevajo dolgoročna antiaritmična zdravila. Treba je opozoriti, da običajno učinkovitost antiaritmičnih zdravil ne presega 50%.

2) Učinkovita in varna alternativa antiaritmični terapiji je radiofrekvenčna ablacija katetra, ki v večini bolnikov omogoča popolno ozdravitev (95-99% primerov).

Za zdravljenje aritmij pokličite:

Vagus testi.

Vagalni testi so kontraindicirani pri akutnem koronarnem sindromu, sumu na pljučno embolijo, pri nosečnicah. Naslednje tehnike lahko povečajo aktivnost parasimpatičnega živčnega sistema:

• ostro naprezanje po globokem vdihu (Valsalva manever)

• zaužitje krušne skorje

• potopitev obraza v ledeno vodo

• Masaža karotidnega sinusa je dovoljena le pri mladih, z zaupanjem v odsotnost nezadostne oskrbe možganov s krvjo.

• Tako imenovani Ashoffov test (pritisk na zrke) ni priporočljiv.

• Pritisk na območje solarnega pleksusa je neučinkovit in stavka na istem območju ni varna.

Te tehnike ne pomagajo vedno. Pri atrijski fibrilaciji in plapolanju povzročajo prehodno zmanjšanje srčnega utripa, s ventrikularno tahikardijo pa so na splošno neučinkoviti. Eden od diferencialnih diagnostičnih meril za razlikovanje ventrikularne tahikardije od supraventrikularne tahikardije s širitvijo kompletov QRS je odziv srčnega utripa na vagalne teste. Pri supraventrikularni tahikardiji pride do zmanjšanja srčnega utripa, medtem ko ostane prekatni ritem enak.

Vagalni testi za aritmije

Z nekaterimi kršitvami srčnega ritma se lahko normalizirajo vagalne tehnike. Njihov cilj je povzročiti draženje vagusnega živca, upočasniti prehod skozi atrioventrikularno vozlišče in tako zaustaviti napad aritmije.

Indikacije

Vagalni testi se izvajajo pri bolnikih z napadom supraventrikularne tahikardije in ozkega kompleksa QRS. Hkrati mora bolnik ostati jasna in stabilna hemodinamika.

Kontraindikacije

Opravljanje vagalnih vzorcev ni priporočljivo, če ima bolnik akutni koronarni sindrom, kot tudi znake pljučne embolije. Vsaka od spodaj navedenih metod je kontraindicirana pri nosečnicah.

Sprejemi

Za povečanje aktivnosti parasimpatičnega živčnega sistema lahko uporabimo naslednje vagalne teste.

Kašelj
Dih držite.
Globoko vdihnite in ostro napnite (test Valsavy).
Bruhanje je sproženo s pritiskom na koren jezika.
Potopitev obraza v hladno vodo.
Pogoltnite skorjo kruha.
Masaža karotidnega sinusa (izvaja se samo pri mladih bolnikih, če je zdravnik prepričan v odsotnost pomanjkanja možganske krvi).
Pritisk na zrke (Asoffov test, trenutno ni priporočljiv).
Stiskanje ali udarjanje površine solarnega pleksusa (tehnike se redko uporabljajo, ker so neučinkovite in lahko niso varne).

Stopnja učinkovitosti in diagnostična vrednost vagalnih vzorcev

Zgornje tehnike ne pomagajo vedno odpraviti napada aritmije. Pri atrijskem trepetanju in atrijski fibrilaciji vagalni testi pomagajo zmanjšati srčni utrip. Pri ventrikularni tahikardiji so takšne metode načeloma neučinkovite. Zato so vagalni testi eden pomembnih diferencialnih diagnostičnih meril, ki nam omogočajo, da ločimo ventrikularno tahikardijo od supraventrikularne, ki jo spremlja širitev kompleksov QRS. Glede na bolnikov odziv na te tehnike sklepajo o naravi aritmije. Pri supraventrikularni tahikardiji se srčni utrip zmanjša, s prekatnim ritmom pa ostaja enak.

MEHANSKE METODE ZA DRAŽENJE DRAGOLJSKIH NERVE (VAGUS VZORCI)

Mehanska stimulacija vagusnega živca se razume kot zagotavljanje mehanskega pritiska na nekatere receptorje vagusnega živca, ki povzroči hitro povečanje refleksa njegovega tona (sl. 25).

V vagus živca oživljajo atrije in atrioventrikularno vozlišče. Povečan živčni ton upočasni hitrost atrijske kontrakcije, upočasni atrioventrikularno prevodnost in s tem zmanjša pogostnost prekatov.

Draženje vagusnega živca (vagalni test): SA - sinusni vozel; AV - atrioventrikularno vozlišče.

Draženje vagusnega živca se lahko uporablja kot diagnostični in terapevtski postopek. Mehanizmi mehanske stimulacije vagusnega živca so bistveni del študije bolnikov s tahikardnimi motnjami srčnega ritma. Diagnostična vrednost vagalnih vzorcev se poveča, kadar se opravijo v kombinaciji s podaljšanim beleženjem elektrokardiograma in auskultacije srca pred, med in po stimulaciji vagusnega živca. S pomočjo vagalnega testa želimo upočasniti pogostost atrijskih kontrakcij, atrioventrikularno prevodnost in pogostost prekatov in tako olajšati interpretacijo supraventrikularnega ritma. Vagalni testi so pomembni za diferencialno diagnozo med posameznimi supraventrikularnimi tahikardijami - sinusnimi, atrijskimi, nodularnimi, atrijsko fibrilacijo, atrijskim trepetanjem in med supraventrikularno in ventrikularno tahikardijo. Sinusna tahikardija se prehodno upočasni med stimulacijo vagusnega živca, po katerem se pogostost srčne aktivnosti vrne na prvotne vrednosti. Paroksizmalna atrijska ali vozelna tahikardija se nenadoma ustavi in sinusni ritem se ponovno vzpostavi ali pa ne pride do učinka (zakon „vse ali nič“). Pri tresenju in utripanju poveča stopnjo atrioventrikularnega bloka in upočasni pogostost prekatov med stimulacijo vagusnega živca. Ventrikularna tahikardija se praviloma ne spreminja pod vplivom vagalnih vzorcev.

Vagalni testi lahko povzročijo neželene stranske učinke tudi pri ljudeh z zdravim srcem. Opisani so posamezni primeri s smrtnim izidom po draženju vagusnega živca. Najbolj nevarni zapleti so asistolija srca s prekinitvijo sinusne, nodularne in ventrikularne avtomatizacije, pojav ventrikularne tahikardije ali ventrikularne fibrilacije. Redko se pri starejših ljudeh po pritisku na karotidni sinus lahko pojavi cerebralna vaskularna tromboza. Draženje vagusnega živca vodi v zmanjšanje minutnega volumna srca, v nekaterih primerih pa lahko povzroči nenaden padec krvnega tlaka in, kot izjema, akutno slabost levega prekata.

V primeru mehanske stimulacije vagusnega živca najpogosteje uporabljamo metodo pritiska na karotidni sinus, Valsalvin manever in pritisk na zrklo.

TISKANJE NA KAROTIDNI SINUS (REFLEKS CHERMAK - GERING)

Pritisk na karotidni sinus je najučinkovitejša metoda draženja živčnega vagusa. Karotidno telo se nahaja v veji skupne karotidne arterije, kjer je razdeljena na notranjo in zunanjo karotidno arterijo. Razvejanje se nahaja na ravni ščitnične hrustanec, neposredno pod kotom spodnje čeljusti in medialno do sternokleidomastoidne mišice. Draženje vagusnega živca je treba izvesti le, ko pacient leži na hrbtu. Pritisk na karotidni sinus mora biti zmeren, z masažnimi gibi v smeri posteriorja in sredi ne več kot 10-20 sekund. Pritisk na karotidni sinus je treba ustaviti takoj po pojavu učinka ali ko se stanje bolnika poslabša. Ta metoda je kontraindicirana pri starejših ljudeh z aterosklerozo možganov, atrioventrikularnim ali sinoaurikularnim blokom in brez pulzacij karotidnih sinusov.

VZOREC WALSALVA

Bolnik mora izdihati zrak v cev manometra za merjenje krvnega tlaka, dokler se tlak ne dvigne na 40-60 mm Hg. Čl. in se zadrži na tej stopnji 10-15 sekund.

TLAK NA OČESNA JABOLKA (REFLEKS ASHNER - DANYANIS)

S tem testom se zmerni pritisk na oba očesa izvaja 4–5 sekund, dokler se ne pojavi rahla bolečina. Ta metoda se uporablja zelo redko, saj lahko povzroči poškodbe oči. Kontraindicirana je pri starejših in v primeru očesnih bolezni.

DELOVNI TEST

Delovni test na kolesarskem ergometru zagotavlja zelo dragocene informacije za diagnozo, prognozo in oceno terapevtskega učinka v motnjah ritma in prevodnosti. Naše izkušnje, skladne s podatki iz literature, kažejo, da je delovni vzorec, v katerem so opazne indikacije in kontraindikacije, ki jih priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, razmeroma varen način za preiskovanje ljudi, ki so imeli ali se sumi na srčno aritmijo.

Uporabili smo delovni test na kolesarski ergometer s postopno naraščajočo stopnjo stresa, pri ženskah od 200, pri moških pa s 300 kp / min. Med obremenitvijo je bilo zabeleženih 6 bipolarnih prsnega koša - čelo - prsni koš (CH) in EKG je bil stalno nadzorovan na kardio osciloskopu. S stabilizacijo krvnega obtoka (»stedy state«) se je obremenitev povečala za 200 oz. 300 kp / min za pridobitev submaksimalnega (70–80%) srčnega utripa ali napada angine pektoris, hude utrujenosti, zasoplosti, slabosti, občutnega zmanjšanja ST-T (več kot 2 mm). Delovni test je bil prekinjen tudi, ko so se pojavile naslednje motnje ritma in prevodnosti - pogoste, več kot 5 na minuto, združene, polipotične ali zgodnje ekstrasistole s pozitivnim fenomenom R-to-T; napad vihra ali atrijske fibrilacije; atrijska, nodularna ali ventrikularna tahikardija; blokada stopala veje snopa; sinoaurikularni ali atrioventrikularni blok. Najbolj nevarno, zaradi možnosti prehoda v ventrikularno fibrilacijo, so ventrikularne ekstrasistole z določeno značilnostjo in ventrikularno tahikardijo. Pojav enojnih monotopičnih ekstrasistol, atrioventrikularni blok prve stopnje in nepopolna blokada desne noge snopa His je indikacija za prenehanje delovnega vzorca.

Vadba bistveno poveča možnost aritmij in prevodnosti.

Indikacije za izvedbo delovnega testa za prepoznavanje in ovrednotenje srčnih aritmij se lahko sistematizirajo na naslednji način: t

1. Sinkopa in srčni utrip nepojasnjenega izvora

2. Paroksizmalne in intermitentne oblike motenj ritma in prevajanja v interiktalnem obdobju - za pojasnitev narave srčne aritmije, bolnikove fizične sposobnosti dela in mejne obremenitve, pri kateri pride do motenj ritma

3. Bolniki s koronarno boleznijo z starim miokardnim infarktom ali brez njega, brez aritmij v mirovanju - za ugotavljanje njihove nagnjenosti k razvoju srčnih aritmij med vadbo t

4. Bolniki s konstantno motnjo ritma in prevajanja - sinusna tahikardija, sinusna bradikardija, monotopna neskupna, redka ekstrasistola, atrijska fibrilacija brez izrazitih hemodinamskih motenj, delna atrioventrikularna blokada, blokada njegovih snopov - pojasnitev sprememb teh motenj ritma med fizičnim določanje telesne invalidnosti in prognoze

5. Izvedba diferencialne diagnoze med funkcionalnimi in organskimi motnjami ritma.

6. Določiti, v kolikšni meri je ta motnja ritma lahko izraz koronarne bolezni

7. Oceniti terapevtski učinek različnih zdravil za določeno konstantno ali intermitentno aritmijo.

Kontraindikacije za izvajanje vadbenega testa so motnje v ritmu in prevodnosti s hudo prognozo, pri katerih obstaja tveganje za ventrikularno fibrilacijo in asistolijo ali hude hemodinamske motnje - pogoste, skupinske, polipotične ali zgodnje ventrikularne ekstrasistole (R-to-T pojav), zlasti z miokardnim infarktom, atrijsko fibrilacijo in atrijskim trepetanjem z visoko ventrikularno frekvenco in velikim pulznim deficitom, napad atrijske, nodularne ali ventrikularne tahikardije, spola th atrioventrikularni blok, ventrikularna fibrilacija nedavno prenesena.

Še posebej pazljivo je, da so pri bolnikih močno izražene patološke spremembe v elektrokardiogramu; blokada leve noge snopa His, prisotnost visoko kakovostnega WPW sindroma ali popolnega atrioventrikularnega bloka, atrijske fibrilacije in vihra. Naše izkušnje so pokazale, da ta stanja ne predstavljajo absolutnih kontraindikacij za uporabo delovnega vzorca. Takšni primeri zahtevajo več izkušenj, previdnosti in manjše delovne obremenitve, izvajanje strogega EKG in hemodinamskega nadzora ter pripravljenost za prenagljeno okrevanje dihanja in krvnega obtoka. Delovni test je strogo kontraindiciran v prisotnosti akutne ali subakutne bolezni srca (miokardni infarkt, miokarditis, perikarditis, endokarditis), hude srčne in (ali) pljučne insuficience, srčne ali aortne anevrizme, arterijsko hipertenzijo s sistoličnim tlakom nad 200 in diastoličnimi - več kot 120 mm Hg Čl. tromboflebitis, trombembolični zapleti, hudo splošno stanje, medsebojne bolezni, nevrološke in duševne bolezni.

Motnje ritma se pogosto pojavijo v obdobju okrevanja po obremenitvi in manj pogosto med samim obremenitvijo. Najpogostejše motnje ritma med delovnim testom so ventrikularne in supraventrikularne ekstrasistole. Ektopične supraventrikularne tahikardije (atrijska fibrilacija in atrijsko trepetanje, atrijska in nodularna tahikardija) se pojavljajo redkeje, manj pogosto - ventrikularna tahikardija, v izjemno redkih primerih pa se lahko pojavi ventrikularna fibrilacija. Med prevajalskimi motnjami so najpogosteje zabeležene intermitentne blokade desnega in levega snopa njegovega snopa, leve anteriorne hemiblocade in delnega atrioventrikularnega bloka. Veliko manj pogosto se lahko pojavi sinoaurikularni in visokokakovostni ali popolni atrioventrikularni blok. Upoštevati je treba, da se pri številnih zdravih osebah s precejšnjo obremenitvijo ali pogosteje po njem pojavijo monofokalne ekstrasistole, ki nimajo patološkega pomena, v povezavi s hiperventilacijo. V zvezi z ekstrasistolami pri opravljanju testa dela obstajajo tri možnosti - prisotnost ekstrasistol v mirovanju, izginotje pod obremenitvijo, pojava ekstrasistol ali njihovo povečanje med vadbo in končno pojavljanje ekstrasistol samo v obdobju po vadbi. V prvem in zadnjem primeru se najpogosteje nanašajo na funkcionalne ekstrasistole, v drugem primeru pa so ekstrasistole običajno organskega izvora in njihova napoved je resnejša. Treba je povedati, da prenehanje utripov med obremenitvijo nedvomno kaže na njihovo funkcionalno naravo in nasprotno, njihova pojavnost med obremenitvijo ne kaže vedno na prisotnost organske bolezni srca in resne prognoze. V bistvu prognostična vrednost ekstrasistola prekatov, ki se pojavijo med vadbo, še ni pojasnjena. V prisotnosti koronarne bolezni in miokardnega infarkta je pogostost pogostih in polipotičnih ventrikularnih ekstrasistol med vadbo resen znak, ki kaže, do določene mere, večjo nagnjenost k ventrikularni fibrilaciji in nenadni smrti.

Pojav hudih aritmij in prevajanja - pogosto politopicheskih, združene in zgodnjih ekstrasistole, atrijska fibrilacija, atrijska undulacija, supraventikularno in prekatno tahikardijo, blokada levo ali desno veje blok, leva sprednja gemiblokady, sinuauricular in atrioventrikularni blok različnih stopenj - zdi izraz patološki EKG reakcija v delovnem vzorcu, vendar to ne pomeni, da nedvomno dokazuje prisotnost koronarne ateroskleroze in koronarne insuficience. Pri ljudeh, starejših od 40 let videz teh aritmij med ali po vadbi povzročajo najpogosteje koronarne ateroskleroze z ishemije miokarda, ampak tudi veliko patoloških stanj - prekata obremenitev in hipertrofija, miokarditis, kardiomiopatija, lepilni perikarditis, zdravljenje z digitalis droge, hipokaliemijo, okvara avtonomnega inervacijskega lahko se pojavijo tudi drugi funkcionalni dejavniki. Aritmije kot izraz koronarne insuficience lahko ocenimo s primerjavo sprememb ST - T in pojavom angine med delovnim testom s celotno klinično sliko.

Pri bolnikih s konstantno obliko atrijske fibrilacije, ki so bili digitalizirani in pri katerih je pogostnost prekatov v mirovanju pod 100 na minuto, običajno delovni vzorec povzroči močno in močno povečanje ventrikularnih kontrakcij, kar ne ustreza stopnji stresa. Pri bolnikih z atrijskim trepetanjem med vadbo se stopnja atrioventrikularnega bloka zmanjša in atrioventrikularna prevodnost se lahko pojavi brez bloka (1: 1), kar vodi do nastanka nevarne visokofrekvenčne tahikardije - več kot 220 na minuto. Ob prisotnosti sindroma WPW med vadbo je možno izzvati pojav nadapriktrikularne tahikardije.

Kadar je iz enega ali drugega tehničnega razloga nemogoče izvesti ergometrijo kolesa, lahko uporabite enojni ali dvojni Master test s stalnim spremljanjem EKG med in po obremenitvi.

NEPREKINJENO OPAZOVANJE ELEKTROKARDIOGRAFIJE

Zahvaljujoč uvedbi napredne elektronske opreme - kardio-osciloskopa - možnost stalnega vizualnega opazovanja elektrokardiograma za ure ali dni za identifikacijo in sledenje srčnih aritmij. Tako dolgoročno spremljanje EKG-ja s kardio-osciloskopom se pogosto imenuje monitorska elektrokardiografija.

Indikacije za stalno vizualno spremljanje EKG je mogoče sistematizirati na naslednji način:

1. Akutni miokardni infarkt, zlasti v prvih urah in prvih dneh pojava bolezni

2. Med delom in fizično rehabilitacijo, zlasti ob povečanem tveganju za resne ventrikularne aritmije in nenadno smrt, na primer pri bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt

3. Vsi ritmi in prevajalske motnje, ki so akutne in povzročajo hude hemodinamske motnje in zahtevajo nujno terapevtsko intervencijo.

4. Med nekaterimi terapevtskimi in diagnostičnimi postopki, kot so: vagalni testi, intravensko dajanje antiatričnih zdravil (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, aymalin, verapamil itd.), Elektrošok, zdravljenje s kinidinom v odmerku 1,5 g na dan, srčna kateterizacija, angiokardiografija, koronarna angiografija, perikardialna punkcija, operacija srca

5. Vsi ritmi in prevajalske motnje pri akutni ne-koronarni patologiji miokarda in zastrupitve - miokarditis, kardiomiopatija, zastrupitev s preparati digitalisa

6. Pri intermitentnih in paroksizmalnih oblikah motenj ritma in prevodnosti, da bi ugotovili pojav aritmije in pojasnili diagnozo

Večina sodobnih srčnih osciloskopov je opremljena z alarmno napravo (zvok in (ali) svetloba), ki se aktivira, ko se pospešena ali zakasnjena srčna aktivnost zgodi zunaj določenih meja. Pri nekaterih napravah ta alarmna naprava vodi do samodejnega vklopa normalnega posnetka ali posnetka EKG, posnetih na trak.

Elektrokardiografski vodi, ki se uporabljajo za monitorsko elektrokardiografijo, niso standardizirani. Včasih se uporablja katerakoli od običajnih perifernih ali prsnih svinčnikov. Najboljši rezultati so doseženi s tremi bipolarnimi prsnimi vodili - MCL1, MCL2 in M3. predlagali Marriott in Fogg (sl. 26).

Elektrokardiografski vodi za monitorsko elektrokardiografijo (MCL1, MCL2 in M3). Elektroda, označena s 3, mora biti ozemljena. Svinec MCL1 je označen s trdnimi črtami med elektrodama.

Te vodnike je mogoče odstraniti s standardnimi elektrodami, vključno s svincem III.

Pri MCL1 abdukciji (prva spremenjena abdukcija prsnega koša je leva roka) se pozitivna elektroda na levi nogi (F, zelena) postavi v položaj V1, t.j. v IV medrebrni prostor na desni na robu prsnice, se namesti negativna elektroda na levi roki (L, rumena). na levem ramenu pod zunanjo četrtino leve ključnice in ozemljitveno elektrodo z desno nogo (N, črna) - na istem mestu na desnem ramenu.

Pri svinčniku MCL6 (šesti spremenjeni vodnik prsnega koša - levi) se pozitivna elektroda (F, zelena) postavi v položaj V6, tj. V V medrebrnem prostoru na levi strani, vzdolž srednje aksilarne linije, druga dva elektroda pa na istih mestih kot z vodilnim MCL1.

S svincem M3 (modificiran svinec III standarda) se pozitivna elektroda (F, zelena) postavi na zgornji del trebuha na levo, druga dva elektroda pa se postavita na istih mestih kot v prejšnjih vodilih. Dimenzije elektrod morajo biti majhne; pritrjeni so na prsni koš s posebnim lepilnim trakom ali lepilnim trakom. Pri spremljanju elektrokardiografije je priporočljivo dosledno vključiti te tri rezultate, da bi zagotovili boljše odkrivanje in opredelitev srčnih aritmij.

Vagus testi za tahikardijo

Vagus testi

Sposobnost srca, da gladko upada skozi življenje posameznika, podpirajo subtilni mehanizmi nevrohumoralne regulacije. Srce, kot vsak notranji organ, je pleteno z mrežo kapilar in živčnih vlaken, ki izvirajo iz živcev avtonomnega živčnega sistema. Vključuje simpatične in parasimpatične živce. Simpatična vlakna povzročajo povečanje pogostosti in moči srčnih kontrakcij, parasimpatična, nasprotno, zmanjšanje teh kazalnikov. Parasimpatična delitev je zagotovljena z vejicami vagusnega živca (nervus vagus, vagus).

Včasih pride do pospešenega prenosa električnih impulzov v srce, nato pa se razvije tahikardija, ki se kaže v hitrem srčnem utripu, včasih pa tudi ovirajo krvni obtok v možganih z izgubo zavesti. Obstaja več vrst tahikardije, nekatere so lahko nevarne in jih je mogoče odstraniti le z zdravili, nekatere pa ne povzročajo izrazitih obtočnih motenj in jih je mogoče ustaviti z vagalnimi tehnikami.

Vagalni testi so refleksni učinki na vagus živca od živčnih končičev drugih organov, ki lahko povzročijo znatno zmanjšanje srčnega utripa. Zdravnik te tehnike uči, če ima tahikardijo z ugodnim potekom, ne smrtno nevarno, testi pa se izvajajo sami, da se odpravijo neprijetni simptomi, ki jih povzroča pospešen srčni utrip.

Vagalni testi vključujejo:

1. masažo karotidnega sinusa. Karotidni sinus je delitev skupne karotidne arterije na notranje in zunanje karotidne arterije. Je mesto plovila, najbolj obilno opremljenih z receptorji, ki zajamejo najmanjše nihanje v tlaku in sestavi plina v krvi. Ashnerov test - pritisk na zaprte zrke3. »Potapljaški« refleks psa (zadržite dih in potopite svoj obraz v umivalnik s hladno vodo) in pokrijte obraz z ledenimi kockami

4. Valsalva manever - napenjanje v višini globokega vdiha

5. čepe z napenjanjem6. indukcijo refleksa gag s pritiskom na koren jezika

7. indukcijo refleksa kašlja.

Na čem temeljijo vagus testi?

Te tehnike temeljijo na mehanski stimulaciji živčnih vlaken tistih živcev, katerih jedra v možganih lahko prenašajo signale jedrom vagusnega živca, tako da se aktivirajo njene veje, ki inervirajo srce. Na primer, mehansko povečanje pritiska v karotidnem sinusu je zajeto s pressoreceptorji, signali iz njih skozi karotidno vejo glosofaringealnega živca vstopajo v možgane (jedra v meduli), preklopijo na jedro vagusnega živca. Skozi vpliv vagusa na srce se srčni utrip upočasni in zmanjša iztekanje krvi v aorto. Če deluje na sinus od zunaj, kar se zgodi med masažo, se izvede ta refleksna veriga. Ashnerov sprejem je posledica refleksa očesnega srca. Mehanska stimulacija iz vej trigeminalnega živca se prenaša tudi v možgane, kjer se aktivirajo jedra vagusnega živca. Učinek hladu na kožo povzroča bradikardijo (upočasnjen srčni utrip) zaradi vagalnih refleksov kože zaradi aktivacije jeder vagusnega živca.

Druge tehnike (kašljanje, bruhanje, napenjanje) temeljijo ne le na refleksih, temveč tudi na povečevanju pritiska v prsni in trebušni votlini, kar vodi do propadanja velikih žil, upočasnjenega pretoka krvi v njih in zmanjšanja venskega pretoka v srce. Posledično se zmanjša moč krčenja in srčnega utripa.

Indikacije za vagalne vzorce

Tehnike za aktiviranje vagusnega živca se uporabljajo predvsem v naslednjih primerih:

1. Izločanje neprijetnih simptomov sinusne ali supraventrikularne (atrijske, atrioventrikularne) tahikardije s strani bolnika ali pod nadzorom zdravnika, ki izvaja test. 2. Diferencialna diagnoza tipa tahikardije (skupaj z registracijo EKG)

3. Masaža karotidnega sinusa se lahko uporablja za diagnosticiranje sindroma insuficience karotidnega sinusa, ki se pojavi pri ljudeh, starejših od 60 let, in se kaže kot kratkotrajna izguba zavesti ali izrazita omotica pri obračanju glave, v ozkem ovratniku, nagibanju glave. Povzročeno zaradi aterosklerotičnih sprememb vej aorte, vnetnih ali neoplastičnih procesov v vratu. Medtem ko omedlevica ni posledica nevroloških bolezni ali organskih bolezni srca.

Kontraindikacije za vagalne teste

Preizkusov je nemogoče izvesti z namenom, da sami vzpostavite normalni ritem s hitrim srčnim utripom, ki ga spremljajo naslednji simptomi:

- hude bolečine v prsih, zasoplost, kašelj s penjenim izpljunkom, huda šibkost, zmanjšanje tlaka, izguba zavesti, bledica ali modrikasto obarvanje kože

- konvulzije, oslabljena občutljivost in gibi v okončinah.

Ti simptomi so lahko znaki življenjsko nevarnih aritmij in zapletov, ki so se razvili (srčni napad, kap, pljučni edem), zato je vsak vpliv na srčno delovanje nevaren. Pokličite rešilca čim prej.

Zdravnik ne sme izvajati testov v primeru suma naslednjih bolezni:

- tromboembolija pljučne arterije, akutna cerebrovaskularna nesreča, akutni koronarni sindrom

- izrazita aortna ateroskleroza

Metode izvajanja vagalnih testov

Vagus sprejemi so doma ali v bolnišnici. Masažo karotidnega sinusa, zlasti pri starejših, je najbolje izvesti pod nadzorom zdravnika. Bolnik na kavču se postavi na hrbet, obrne glavo v levo in masira desno stran vratu pod kotom spodnje čeljusti. Istočasno se izvaja EKG zapis in merjenje krvnega tlaka. S pritiskom na sinus v krožnem gibanju izvajamo 5 do 10 minut, po katerem lahko zdravnik po potrebi nadaljuje z masažo na levi. Hkrati je masažo obeh sinusov nesprejemljivo, saj lahko to povzroči osiromašenje pretoka krvi v možganih.

Drugi testi se lahko opravijo doma, če je zdravnik bolnika že naučil teh tehnik. Za reflekse s kože je dovolj, da se umije s hladno vodo, obraz obrišemo s kocko ledu ali pa se za nekaj sekund potopimo v lijak z ledeno vodo, ki je prej zadržala dih.

Pravzaprav ni potrebno sprožiti bruhanja, dovolj je večkrat pritisniti žlico z žlico na korenino jezika, po analogiji s pregledom tonzil in žrela pri zdravniku. Lahko posnemate kašelj ali čedalje, kot pri dežju.

Kaj najbolje pomaga pri obvladovanju hitrega srčnega utripa, vsak pacient sam ugotavlja svojo izkušnjo. Trajanje vsakega sprejema je lahko od 30 sekund do nekaj minut, dokler se subjektivno izboljšanje stanja večkrat ne ponovi.

Razlaga rezultata

Vzorci so pozitivni, če: - so bili izločeni subjektivni simptomi tahikardije

- ko zdravnik rešilca opravi test ali v bolnišnici, se na EKG zabeleži obnova pravilnega ritma

Razlike med različnimi vrstami tahikardije, zabeležene na EKG med testiranjem: - ritem v sinusni tahikardiji se med refleksno izpostavljenostjo zmanjša, nato se ponovno pospeši, pri supraventrikularnih tahikardijah se ritem obnovi ali pa se ne pojavijo spremembe (»vse ali nič«) - ritem atrijske fibrilacije se lahko rahlo upočasni

- z ventrikularno tahikardijo ne vpliva na srčni ritem

Seveda, le z rezultatom, ne glede na to, ali je bil pravilen ritem obnovljen ali ne, je nemogoče presoditi o tej ali tisti vrsti tahikardije, saj je končna diagnoza postavljena po podatkih EKG.

Vzorec z masažo karotidnega sinusa je pozitiven, če EKG beleži obdobje brez srčnega utripa (asistola) za več kot 3 sekunde ali pa se krvni tlak zmanjša za več kot 50 mm Hg. Tak rezultat lahko kaže na sindrom karotidnega sinusa, vendar je potreben nadaljnji pregled (dupleks vratnih žil, MRI glave in vratu).

Zdravnik terapevt Sazykina O. Yu.