Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije je nevarno patološko stanje, ki lahko povzroči nenadno smrt.
Ko krvni strdek ali embolus vstopita v lumen katerega koli plovila, se pojavi delna ali popolna blokada, zaradi katere je moten pretok krvi skozi prizadeti kanal. Blokacija vej pljučne arterije povzroča motnjo izmenjave plina v pljučih, ki jo povzroča nevro-refleksna reakcija, in sicer bronhospazem.
Tromboembolijo v nekaterih primerih spremljajo simptomi, ki so značilni za počasno pljučnico, kar znatno oteži diagnozo patologije. Posledica krvnega strdka v vejah arterije je razvoj kronične pljučne bolezni srca.
Etiologija
Venska tromboza, ne glede na lokalizacijski proces, velja za glavni vzrok za pljučno trombembolijo.
Posebno nevarna je tvorba embolusa v spodnjem bazenu cele vene, od koder delci krvnega strdka s krvnim obtokom prodrejo skozi pljučno arterijo in njene veje. V etiologiji bolezni je tromboza spodnjih okončin na drugem mestu - pogosta bolezen, ki jo v 50% primerov otežuje pljučna embolija.
Manj pogosto je tromboembolija majhnih vej pljučne arterije posledica embolije iz zgornje vene ali srčne komore. Obstaja velika nevarnost za razvoj patologije pri bolnikih s prisotnostjo plavajočih krvnih strdkov, ki se ne pritrdijo dobro na steno žil.
Klinična slika
Po statističnih podatkih se v 30% primerov diagnosticira trombolizem majhnih vej pljučne arterije, pogosteje zabeležimo blokado debla in glavnih kanalov (50%), manj lobatne in segmentne dele (22%).
Z razvojem patologije se pojavijo simptomi, ki so značilni za številne bolezni srca in ožilja ter pljuča. Resnost simptomov je neposredno odvisna od obsega arterijske lezije in resnosti procesa. Zlasti obstajajo takšne vrste pljučne trombembolije:
- Masivni. Spremlja ga kardiogeni šok in hipotenzija. Najpogosteje opažamo takšne pojave, kot so dispneja, bolečina v prsih, kašelj, anksiozni občutki, prekomerno znojenje, sinkopa, cianoza kože, povečan srčni utrip in srčni utrip.
- Nepomembno Napreduje z relativno stabilno hemodinamiko in nima izrazitih simptomov odpovedi desnega prekata. Opazni so značilni znaki, kot so dispneja, plevralna bolečina, kašelj s krvjo, potenje, anksioznost.
Resnost napredovanja patologije je lahko tudi drugačna:
Po študiju kliničnih simptomov so znanstveniki ugotovili, da se tromboembolija majhnih vej pljučne arterije v mnogih primerih razvije kot infarktna pljučnica. Pojavi se nenadna dispneja, ki se še poslabša, če držimo pokončno držo. Pojavi se tudi kirurška in periferna bolečina v prsnem košu, povezana s poškodbo pleure.
Druga varianta poteka bolezni je nemotivirana dispneja, ki se pojavi nenadoma in hitro. Hkrati lahko opazimo simptome pljučne bolezni srca.
Načini diagnoze
Glavne raziskovalne metode, ki se uporabljajo pri bolnikih z znaki trombembolije majhnih vej pljučne arterije:
Bolniki morajo opraviti biokemične in klinične krvne preiskave.
Zdravljenje
Če so bolnikom diagnosticirali tromboembolijo majhnih vej pljučne arterije, potem bi morala biti osnova za terapijo trombolitična zdravila, neposredni in posredni antikoagulanti. Visok učinek se doseže zaradi infuzijske obdelave z raztopinami, ki uporabljajo dekstrane.
Kirurška korekcija se izvaja v primerih, ko konzervativna terapija ne deluje. Izvedljivost operacije določi zdravnik.
Tromboembolija pljučne arterije
Pljučna embolija (PE) - okluzija pljučne arterije ali njenih vej s trombotičnimi masami, ki vodi do življenjsko nevarnih motenj pljučne in sistemske hemodinamike. Klasični znaki pljučne embolije so bolečina v prsih, zadušitev, cianoza obraza in vratu, kolaps, tahikardija. Da bi potrdili diagnozo pljučne embolije in diferencialne diagnoze z drugimi podobnimi simptomi, izvajamo EKG, pulmonalno rentgensko slikanje, echoCG, pljučno scintigrafijo in angiopulmonografijo. Zdravljenje pljučne embolije vključuje trombolitično in infuzijsko terapijo, vdihavanje kisika; z neučinkovitostjo - tromboembolektomijo iz pljučne arterije.
Tromboembolija pljučne arterije
Pljučna embolija (PE) - nenadna zamašitev vej ali debla pljučne arterije s krvnim strdkom (embolus), ki nastane v desnem prekatu ali atriju srca, venski črti velikega obtoka in prinesen s krvnim obtokom. Zato pljučna embolija ustavi prekrvavitev pljučnega tkiva. Razvoj pljučne embolije se pojavi pogosto hitro in lahko privede do smrti pacienta.
Pljučna embolija ubije 0,1% svetovnega prebivalstva. Približno 90% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, takrat ni imelo pravilne diagnoze in potrebno zdravljenje ni bilo. Med vzroki smrti prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je PEH na tretjem mestu po IHD in kapi. Pljučna embolija lahko privede do smrti v ne-kardiološki patologiji, ki se pojavi po operacijah, poškodbah, porodu. S pravočasno optimalno obravnavo pljučne embolije je visoka stopnja umrljivosti na 2 - 8%.
Vzroki za pljučno embolijo
Najpogostejši vzroki za pljučno embolijo so:
- globoka venska tromboza (DVT) noge (70–90% primerov), ki jo pogosto spremlja tromboflebitis. Tromboza se lahko pojavlja hkrati z globokimi in površinskimi žilami noge
- tromboza spodnje vene cave in njenih pritokov
- bolezni srca in ožilja, ki povzročajo nastanek krvnih strdkov in pljučne embolije (koronarna arterijska bolezen, aktivni revmatizem z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija in nereumatski miokarditis)
- septični generalizirani proces
- onkološke bolezni (najpogosteje pankreatični, želodčni, pljučni) t
- trombofilija (povečana intravaskularna tromboza v nasprotju s sistemom regulacije hemostaze)
- antifosfolipidni sindrom - tvorba protiteles proti fosfolipidom trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva (avtoimunske reakcije); se kaže v povečani nagnjenosti k trombozi različnih mest.
Dejavniki tveganja za vensko trombozo in pljučno embolijo so:
- podaljšano stanje nepokretnosti (počitek v postelji, pogoste in daljše potovanje z letalom, potovanje, pareza okončin), kronična kardiovaskularna in respiratorna odpoved, ki jo spremlja počasnejši pretok krvi in venska kongestija.
- jemanje velikega števila diuretikov (velika izguba vode vodi do dehidracije, povečane hematokrita in viskoznosti krvi);
- maligne neoplazme - nekatere vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoka vsebnost rdečih krvnih celic in trombocitov vodi v njihovo hiperregregacijo in nastanek krvnih strdkov);
- dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (peroralnih kontraceptivov, hormonske nadomestne terapije) povečuje strjevanje krvi;
- krčne bolezni (pri krčnih žilah spodnjih okončin se ustvarijo razmere za stagnacijo venske krvi in nastajanje krvnih strdkov);
- presnovne motnje, hemostaza (hiperlipidproteinemija, debelost, sladkorna bolezen, trombofilija);
- kirurgija in intravaskularni invazivni postopki (npr. centralni kateter v veliki veni);
- arterijska hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, kapi, srčni napadi;
- poškodbe hrbtenjače, zlomi velikih kosti;
- kemoterapija;
- nosečnost, porod, poporodno obdobje;
- kajenje, starost itd.
TELA klasifikacija
Glede na lokalizacijo tromboemboličnega procesa se razlikujejo naslednje možnosti za pljučno embolijo:
- (tromb je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije)
- embolijo segmentnih ali lobarnih vej pljučne arterije
- embolijo majhnih vej pljučne arterije (običajno dvostranske)
Glede na obseg odklopljenega arterijskega pretoka krvi med pljučno embolijo se razlikujejo naslednje oblike:
- majhna (prizadeta so manj kot 25% pljučnih žil) - skupaj z zasoplostjo desna prekata deluje normalno
- submasivna (submaksimalna - obseg prizadetih pljučnih žil s 30 na 50%), pri kateri ima bolnik kratko sapo, normalni krvni tlak, desnokrvni insuficienca ni zelo izrazita
- masiven (obseg invalidnega pljučnega pretoka krvi več kot 50%) - izguba zavesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, pljučna hipertenzija, akutna odpoved desnega prekata
- smrtonosna (obseg pretoka krvi v pljučih je več kot 75%).
Pljučna embolija je lahko huda, zmerna ali blaga.
Klinični potek pljučne embolije je lahko:
- akutna (fulminantna), ko je trenutna in popolna blokada tromba glavnega debla ali obe glavni veji pljučne arterije. Razviti akutno respiratorno odpoved, zastoj dihanja, kolaps, ventrikularno fibrilacijo. Usodni izid se pojavi v nekaj minutah, pljučni infarkt nima časa za razvoj.
- akutna, v kateri se hitro poveča obturacija glavnih vej pljučne arterije in dela lobarne ali segmentne. Začne se nenadoma, hitro napreduje in razvijejo se simptomi respiratorne, srčne in možganske insuficience. Traja največ 3 do 5 dni, kar otežuje razvoj pljučnega infarkta.
- subakutna (podaljšana) s trombozo velikih in srednje velikih vej pljučne arterije in razvoj več pljučnih infarktov. To traja več tednov, počasi napreduje, spremlja pa se povečanje odpovedi dihal in desnega prekata. Ponavljajoča se tromboembolija lahko pojavi pri poslabšanju simptomov, ki pogosto povzročijo smrt.
- kronična (ponavljajoča se), ki jo spremlja ponavljajoča se tromboza lobarnih, segmentnih vej pljučne arterije. To se kaže v ponavljajočem pljučnem infarktu ali ponavljajoči se plevritiji (pogosto dvostranski) ter postopno povečevanju hipertenzije pljučnega obtoka in razvoju odpovedi desnega prekata. Pogosto se razvija v postoperativnem obdobju, v ozadju že obstoječih onkoloških bolezni, kardiovaskularnih bolezni.
Simptomi pljučne embolije
Simptomatologija pljučne embolije je odvisna od števila in velikosti tromboze pljučnih arterij, stopnje tromboembolije, stopnje zaprtja oskrbe s pljučnim tkivom in začetnega stanja bolnika. Pri pljučni emboliji obstaja širok razpon kliničnih stanj: od skoraj asimptomatskega poteka do nenadne smrti.
Klinične manifestacije PE so nespecifične, lahko jih opazimo pri drugih pljučnih in kardiovaskularnih boleznih, njihova glavna razlika je oster, nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih vzrokov tega stanja (kardiovaskularna insuficienca, miokardni infarkt, pljučnica itd.). Za TELA v klasični različici je značilno več sindromov:
1. Kardiovaskularno:
- akutna žilna insuficienca. Zmanjša se krvni tlak (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Srčni utrip lahko doseže več kot 100 utripov. čez minuto.
- akutna koronarna insuficienca (pri 15-25% bolnikov). Pojavlja se zaradi nenadne hude bolečine v ozadju prsnice drugačne narave, ki traja od nekaj minut do nekaj ur, atrijska fibrilacija, ekstrasistola.
- akutno pljučno srce. Zaradi velike ali submasivne pljučne embolije; ki se kaže v tahikardiji, otekanju (pulziranju) vratnih žil, pozitivnem venskem pulzu. Edem pri akutnem pljučnem srcu se ne razvije.
- akutna cerebrovaskularna insuficienca. Pojavijo se cerebralne ali žariščne motnje, možganska hipoksija in v hudi obliki, možganski edem, možganske krvavitve. To se kaže v omotici, tinitusu, globokem šibkosti, konvulzijah, bruhanju, bradikardiji ali komi. Lahko se pojavi psihomotorna agitacija, hemipareza, polinevitis, simptomi meningealov.
- akutna respiratorna odpoved se kaže kot kratka sapa (od občutka pomanjkanja zraka do zelo izrazitih pojavov). Število vdihov več kot 30-40 na minuto, cianoza je opaziti, koža je pepelasto siva, bleda.
- zmerni bronhospastični sindrom spremljajo suhi svinji.
- pljučni infarkt, infarktna pljučnica se razvije 1 do 3 dni po pljučni emboliji. Prišlo je do težav z dihanjem, kašlja, bolečin v prsnem košu s strani lezije, poslabšanega zaradi dihanja; hemoptiza, vročina. Slišijo se vlažni hrupi s finim mehurčkom. Pri bolnikih s hudo srčno popuščanje so značilni plevralni izlivi.
3. Vročasti sindrom - subfebrilen, febrilna telesna temperatura. Povezan z vnetnimi procesi v pljučih in plevri. Trajanje vročine je od 2 do 12 dni.
4. Abdominalni sindrom je posledica akutnega, bolečega otekanja jeter (v kombinaciji s črevesno parezo, peritonealnim draženjem in kolcanjem). Pojavijo se akutne bolečine v desnem hipohondriju, bruhanje, bruhanje.
Imunološki sindrom (pulmonitis, ponavljajoči se plevritis, urtikarijski kožni izpuščaj, eozinofilija, pojav krvnih obtočnih kompleksov) se razvije po 2-3 tednih bolezni.
Zapleti pljučne embolije
Akutna pljučna embolija lahko povzroči srčni zastoj in nenadno smrt. Ko se sproži kompenzacijski mehanizem, bolnik ne umre takoj, če pa se ne zdravi, sekundarne hemodinamične motnje zelo hitro napredujejo. Kardiovaskularne bolezni, ki so prisotne v pacientu, bistveno zmanjšajo kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnega sistema in poslabšajo prognozo.
Diagnoza pljučne embolije
Pri diagnozi pljučne embolije je glavna naloga določiti lokacijo krvnih strdkov v pljučnih žilah, oceniti stopnjo poškodbe in resnost hemodinamskih motenj, ugotoviti vir tromboembolije, da bi preprečili ponovitev.
Kompleksnost diagnoze pljučne embolije določa potrebo, da se takšni bolniki najdejo v posebej opremljenih vaskularnih oddelkih in imajo najširše možnosti za posebne raziskave in zdravljenje. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo imajo naslednje teste:
- skrbno jemanje anamneze, ocena dejavnikov tveganja za DVT / PE in klinični simptomi
- splošne in biokemijske analize krvi, urina, plinske analize krvi, koagulograma in plazemskega D-dimera (metoda za diagnosticiranje krvnih strdkov)
- EKG v dinamiki (izključitev miokardnega infarkta, perikarditis, srčno popuščanje)
- Rentgenska slika pljuč (izključitev pnevmotoraksa, primarne pljučnice, tumorjev, zlomov rebra, plevritisa)
- Ehokardiografija (za odkrivanje povečanega pritiska v pljučni arteriji, preobremenitve desnega srca, krvnih strdkov v srčnih votlinah)
- pljučna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi skozi pljučno tkivo kaže na zmanjšanje ali odsotnost pretoka krvi zaradi pljučne embolije)
- angiopulmonografija (za natančno določanje lokacije in velikosti krvnega strdka)
- Žile USDG spodnjih okončin, kontrastna venografija (za identifikacijo vira tromboembolije)
Zdravljenje pljučne embolije
Bolniki s pljučno embolijo so nameščeni v enoti za intenzivno nego. V nujnem primeru se bolnik v celoti oživi. Nadaljnje zdravljenje pljučne embolije je usmerjeno v normalizacijo pljučnega obtoka, preprečevanje kronične pljučne hipertenzije.
Da bi preprečili ponovitev pljučne embolije, je potrebno upoštevati strogost počitka. Za vzdrževanje kisika se vdihuje kisik. Masivna infuzijska terapija se izvaja za zmanjšanje viskoznosti krvi in vzdrževanje krvnega tlaka.
V zgodnjem obdobju je bila indicirana trombolitična terapija, da bi se krvni strdek čim prej raztopil in obnovil dotok krvi v pljučno arterijo. V prihodnosti se za preprečitev ponovitve pljučne embolije izvaja heparinska terapija. V primerih infarkta-pljučnice je predpisano antibiotično zdravljenje.
V primerih masivne pljučne embolije in neučinkovitosti trombolize, vaskularni kirurgi izvajajo kirurško tromboembolektomijo (odstranitev tromba). Drobljenje tromboembolnega katetra se uporablja kot alternativa embolektomiji. Pri ponavljajoči se pljučni emboliji se izvaja poseben filter v vejah pljučne arterije, nižja vena cava.
Napoved in preprečevanje pljučne embolije
Z zgodnjim zagotavljanjem celotnega obsega oskrbe bolnikov je napoved za življenje ugodna. Z izrazitimi srčno-žilnimi in dihalnimi motnjami na ozadju obsežne pljučne embolije umrljivost presega 30%. Polovica ponovitev pljučne embolije se razvije pri bolnikih, ki niso prejemali antikoagulantov. Pravočasna, pravilno izvedena antikoagulantna terapija zmanjša tveganje za pljučno embolijo za polovico.
Da bi preprečili tromboembolijo, zgodnjo diagnozo in zdravljenje tromboflebitisa, je potrebno imenovati posredne antikoagulante bolnikom v ogroženih skupinah.
Tromboembolija vej pljučne arterije (klinična diagnoza)
Pljučna embolija (pljučna embolija) - akutna okluzija tromba ali embolije trupa, ena ali več vej pljučne arterije.
Pljučna embolija je sestavni del tromboznega sindroma zgornjih in spodnjih votlih ven (najpogosteje tromboza medeničnega in globokega venca spodnjih okončin), zato se v tuji praksi združita ti dve bolezni pod skupnim imenom - "venska trombembolija".
Pljučna embolija se pojavi s pogostnostjo 1 primer na 100.000 prebivalcev na leto. To je tretje mesto med vzroki smrti po bolezni koronarnih arterij in akutnih motnjah možganske cirkulacije.
Objektivni razlogi za zapoznelo diagnozo pljučne embolije:
• klinični simptomi pljučne embolije v mnogih primerih podobni boleznim pljuč in srčno-žilnega sistema
klinična slika je povezana z poslabšanjem osnovne bolezni (ishemična pljučna bolezen, kronično srčno popuščanje, kronična pljučna bolezen) ali je eden od zapletov raka, poškodb, obsežnih kirurških posegov.
• simptomi pljučne embolije niso specifični
pogosto pride do neskladja med velikostjo embolusa (in s tem premera okluzijske posode) in kliničnimi manifestacijami - rahlo zasoplost s pomembnimi velikostmi embolusa in hudimi bolečinami v prsih z majhnimi trombi.
• instrumentalnim metodam pregleda bolnikov s pljučno embolijo z visoko diagnostično specifičnostjo je na voljo ozek krog zdravstvenih ustanov
v posameznih znanstvenih in medicinskih centrih so možne specifične diagnostične metode, kot so angiopulmonografija, scintigrafija, študije perfuzijske ventilacije z izotopi, spiralno in magnetno resonančno slikanje, ki se uporabljajo za diagnosticiranje pljučne embolije in njenih možnih vzrokov.
. V življenju je diagnoza pljučne embolije ugotovljena v manj kot 70% primerov. V skoraj 50% primerov so epizode PE nezaznane.
. V večini primerov ob obdukciji lahko le temeljit pregled pljučnih arterij odkrije krvne strdke ali ostanke znakov prenosa pljučne embolije.
. Klinični znaki globoke venske tromboze spodnjih okončin so pogosto odsotni, zlasti v posteljnih bolnikih.
. Pri 30% bolnikov s pljučno embolijo med flebografijo ni nobene patologije.
Po mnenju različnih avtorjev:
• 50% embolizacije debla in glavnih vej pljučne arterije
• pri 20% je embolizacija lobarne in segmentne pljučne arterije
• embolizacija majhnih vej se pojavi v 30% primerov
Istočasna poškodba arterij obeh pljuč doseže 65% vseh primerov pljučne embolije, v 20% je prizadeta le desna, v 10% je prizadeta le leva pljuča, spodnji delci so prizadeti 4-krat pogosteje kot zgornji režnji.
Glede na klinične simptome številni avtorji razlikujejo tri možnosti za pljučno embolijo:
1. "Infarktna pljučnica" - ustreza tromboembolizmu majhnih vej pljučne arterije.
Pojavlja se akutna dispneja, poslabša se, ko se bolnik premakne v navpični položaj, hemoptiza, tahikardija, bolečina v perifernih prsih (pljučna lezija) kot posledica vpletenosti v patološki proces pleure.
2. "Nemotivirana dispneja" - ustreza ponavljajoči se pljučni emboliji majhnih vej.
Epizode nenadne, hitro prehodne težave z dihanjem, ki se lahko po določenem času pokaže v kliniki kronične pljučne bolezni srca. Pri bolnikih s takšnim potekom bolezni običajno ni kroničnih kardio-pulmonalnih bolezni, razvoj kronične pljučne bolezni srca pa je posledica kopičenja prejšnjih epizod PE.
3. "Akutno pljučno srce" - ustreza tromboembolizmu glavnih vej pljučne arterije.
Nenadna dispneja, kardiogeni šok ali hipotenzija, bolečina v prsni angini pektoris.
. Klinicno sliko pljucne embolije dolocajo obseg lezije pljucnih arterij in bolnikov predembolicni srcno-pljucni status.
Pritožbe bolnikov (v padajočem vrstnem redu predstavitvene pogostosti):
• zasoplost
• bolečina v prsih (plevralni in retrosternalni, angina)
• tesnoba, strah pred smrtjo
• kašelj
• hemoptiza
• znojenje
• izguba zavesti
. Žal imajo znaki z visoko specifičnostjo nizko občutljivost in obratno.
Nenadna dispneja je najpogostejša bolezen pljučne embolije, ki se poslabša, ko se bolnik premakne v sedeči ali stoječi položaj, ko se zmanjša pretok krvi v desno srce. V prisotnosti bloka pretoka krvi v pljučih se polnjenje levega prekata zmanjša, kar prispeva k zmanjšanju minutnega volumna in znižanju krvnega tlaka. Pri srčnem popuščanju se dispneja zmanjša z orto-pozicioniranjem bolnika in s pljučnico ali kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi se ne spremeni s spremembo položaja bolnika.
Nekateri primeri pljučne embolije, ki se kažejo samo s kratkim sapo, so pogosto spregledani in pravilna diagnoza je ugotovljena pozno. Starejši bolniki s hudo kardiopulmonalno patologijo lahko hitro razvijejo dekompenzacijo, tudi pri trombemboliji majhnih vej pljučne arterije. Znaki pljučne embolije se pogosto zamenjujejo s poslabšanjem osnovne bolezni in pravilna diagnoza se postavi pozno.
. Ne pozabite Če imate pri bolnikih kratko sapo, je treba PE vedno izključiti iz rizične skupine. Nenadna nepojasnjena kratka sapa je vedno zelo moteč simptom.
Periferne bolečine v prsih pri pljučni emboliji, najbolj značilne za poraz majhnih vej pljučne arterije, zaradi vključitve v vnetni proces visceralnih plevralnih listov.
Bolečina v desnem hipohondriju kaže na akutno povečanje jeter in raztezanje kapsule Gleason.
Bolečina Zagrudinaya angina pektoris je značilna za embolus velikih vej pljučne arterije, ki je posledica ostrega raztezanja desnega srca, kar vodi do stiskanja koronarnih arterij med perikardom in razširjenim desnim srcem. Najpogosteje se bolečina v prsih pojavi pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, ki prenašajo pljučno embolijo.
Hemoptysis (zelo redko) z infarktno pljučnico zaradi pljučne embolije v obliki krvnih trakov v izpljunku se razlikuje od hemoptysis s stenozo mitralne zaklopke - iztok krvi.
Povečano znojenje se pojavi v 34% primerov med bolniki, predvsem z masivno pljučno embolijo, je posledica povečane simpatične aktivnosti, ki jo spremljajo tesnoba in srčno popuščanje.
. Ne pozabite, da so klinične manifestacije, celo v kombinaciji, omejene vrednosti pri pravilni diagnozi. Vendar pa pljučna embolija ni verjetna v odsotnosti naslednjih treh simptomov: zasoplost, tahipneja (več kot 20 na minuto) in bolečine, ki spominjajo na plevritis. Če se ne odkrijejo dodatni znaki (spremembe na radiografiji prsnega koša in krvi PO2), se lahko diagnoza pljučne embolije dejansko izključi.
Ko auskultacija pljučne patologije običajno ni zaznana, morda tahipneja. otekanje vratne žile povezano z masivno pljučno embolijo. Značilna je arterijska hipotenzija; v sedečem položaju se lahko bolnik onesvesti.
. Poslabšanje poteka osnovne kardiopulmonalne bolezni je lahko edini pojav pljučne embolije. V tem primeru je težko določiti pravilno diagnozo.
Krepitev tonusa II na pljučni arteriji in pojav sistoličnega galopskega ritma v pljučni emboliji kažejo na povečanje tlaka v pljučni arterijski sistem in hiperfunkcijo desnega prekata.
Tahipnea s pljučno embolijo najpogosteje presega 20 dihalnih gibov v 1 min. in je značilna vztrajnost in plitvo dihanje.
. Stopnja tahikardije pri pljučni emboliji je neposredno odvisna od velikosti vaskularne lezije, resnosti osrednjih hemodinamičnih motenj, dihalne in cirkulacijske hipoksemije.
TELA se ponavadi kaže z eno od treh kliničnih možnosti:
• masivna pljučna embolija, pri kateri je tromboembol lokaliziran v glavnem trupu in / ali glavnih vejah pljučne arterije
• submasivna pljučna embolija - embolizacija lobarne in segmentne veje pljučne arterije (stopnja perfuzijske motnje ustreza okluziji ene od glavnih pljučnih arterij);
• tromboembolija majhnih vej pljučne arterije
Pri masivni in submasivni pljučni emboliji se najpogosteje pojavljajo naslednji klinični simptomi in sindromi:
• nenadna kratka sapa v mirovanju (orthopnea ni tipična!)
• pepelasto, bledo cianozo; z embolijo debla in glavnih pljučnih arterij, izrazito cianozo kože, vse do litega železa
• tahikardija, včasih ekstrasistola, atrijska fibrilacija
• zvišanje telesne temperature (tudi ob prisotnosti kolapsa), predvsem zaradi vnetnega procesa v pljučih in pleurah; hemoptizo (opaženo pri 1/3 bolnikov) zaradi infarkta v pljučih
• bolečinski sindrom v naslednjih variantah:
1 - anginolična z lokalizacijo bolečine za prsnico,
2 - pljučno-plevralni - akutna bolečina v prsih, otežena zaradi dihanja in kašlja
3 - abdominalna - akutna bolečina v desnem hipohondru v kombinaciji s črevesno parezo, vztrajno kolcanje (povzročeno z vnetjem ledvične pljučnice, akutnim otekanjem jeter) t
• med avskultacijo pljuč se na omejenem območju (običajno nad desnim spodnjim klonom) zasliši oslabljeno dihanje in drobno mehurjenje vlažnih hrupa, hrup tresenja po plevri,
• hipotenzija (ali kolaps) v kombinaciji z zvišanjem venskega tlaka
• akutni sindrom pljučnega srca: patološka pulzacija, naglas II ton in sistolični šum v drugem medrebrnem prostoru na levi strani prsnice, presistolični ali protodijazolski (pogosteje) "galop" na levem robu prsnice, oteklina cervikalne vene, hepato-jugular refluks
• možganske motnje zaradi hipoksije v možganih: zaspanost, letargija, omotica, kratkotrajna ali dolgotrajna izguba zavesti, motorična agitacija ali huda šibkost, krči v okončinah, nenamerna iztrebljenost in uriniranje
• akutna odpoved ledvic zaradi oslabljene intrarenalne hemodinamike (med kolapsom)
Tudi pravočasno prepoznavanje masivne pljučne embolije ne zagotavlja vedno njegove učinkovite terapije, zato sta diagnoza in zdravljenje tromboembolije majhnih vej pljučne arterije, pogosto (v 30-40% primerov) pred razvojem masivne pljučne embolije, zelo pomembna.
Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije se lahko manifestira:
• ponavljajoča se »pljučnica« nejasne etiologije, nekateri se pojavijo kot pleuropneumonija
• hitro prehodno (2-3 dni) suhi plevrit, eksudativni plevriti, še posebej pri hemoragičnem izlivu
• ponavljajoča nemotivirana omedlevica, kolaps, pogosto v kombinaciji z občutkom pomanjkanja zraka in tahikardije
• nenaden nastanek zožitve v prsnem košu, ki poteka s težkim dihanjem in posledično povečanjem telesne temperature
• "vzročna" zvišana telesna temperatura, ki ni primerna za zdravljenje z antibiotiki
• paroksizmalna kratka sapa z občutkom pomanjkanja zraka in tahikardije
• pojav in / ali napredovanje zdravljenja odpornega srčnega popuščanja
• pojav in / ali napredovanje simptomov subakutnega ali kroničnega pljučnega srca brez anamnestičnih indikacij kroničnih bolezni bronhopulmonalne aparature;
V objektivnem statusu je pomembno ne le izolirati zgoraj omenjene klinične sindrome, ampak tudi ugotoviti znake periferne flebotromboze. Flebotrombozo okončin lahko lokaliziramo tako v površinskih kot v globokih žilah. Njegova objektivna diagnoza temelji na temeljitem iskanju asimetrije obsega mehkih tkiv noge, stegna, bolečine pri palpaciji mišic, lokalne konsolidacije. Pomembno je identificirati asimetrijo oboda noge (1 cm ali več) in bokov na 15 cm nad pogačico (1,5 cm ali več). Test Lowenberg se lahko uporabi - pojav bolečine v želodčni mišici pri pritisku manšete sfigmomanometra v razponu 150-160 mm Hg. Čl. (Običajno se bolečina pojavi pri tlaku nad 180 mm).
Pri analizi klinične slike mora zdravnik dobiti odgovore na naslednja vprašanja, ki omogočajo sum na bolnikovo pljučno embolijo:
• 1? ali obstaja kakšna kratka sapa, in če je tako, kako se je to zgodilo (akutno ali postopno); v katerem položaju - lažje ležati ali sedeti dihati
Pri pljučni emboliji se pojavi hudo zasoplost, ortopne pa ni značilen.
• 2? je bolečina v prsih, njena narava, lokalizacija, trajanje, povezava z dihanjem, kašelj, položaj telesa in druge značilnosti
Bolečina je lahko podobna angini, lokalizirana za prsnico, lahko se poveča z dihanjem in kašljanjem.
• 3? so bile nemotivirane omedlevice
Pljučno embolijo spremljajo ali manifestirajo sinkope v 13% primerov.
• 4? obstaja kakšna hemoptiza
Pojavi se z razvojem pljučnega infarkta 2-3 dni po pljučni emboliji.
• 5? so otekline nog (ob upoštevanju njihove asimetrije)
Globoka venska tromboza nog - skupni vir pljučne embolije.
• 6? Ali je prišlo do nedavnih operacij, poškodb, bolezni srca s kongestivnim srčnim popuščanjem, motenj ritma, peroralnih kontraceptivov, nosečnosti ali onkologa.
Zdravnik mora upoštevati prisotnost predispozicijske pljučne embolije (na primer paroksizmalna atrijska fibrilacija), če ima bolnik akutne srčno-respiratorne motnje.
Za predhodno oceno verjetnosti pljučne embolije lahko uporabite pristop, ki so ga predlagali Rodger M. in Wells P.S. (2001), je dosegla diagnostično vrednost kliničnih znakov:
• Klinični simptomi globoke venske tromboze spodnjih okončin (vsaj njihova oteklina in občutljivost med palpacijo vzdolž globokih žil) - 3 točke
• Pri izvajanju diferencialne diagnoze pljučne embolije je najverjetneje - 3 točke
• Tahikardija - 1,5 točke
• Imobilizacija ali operacija v zadnjih 3 dneh - 1,5 točke
• Tromboza globokih žil spodnjih okončin ali pljučna embolija v zgodovini - 1,5 točke
• Hemoptiza - 1 točka
• Oncoprocess trenutno ali starejši od 6 mesecev - 1 točka
Če količina ne presega 2 točki, je verjetnost pljučne embolije majhna; z rezultatom 2-6 - zmerno; z vsoto več kot 6 točk - visoko.
Zaključek: kot rezultat vrednotenja kliničnih manifestacij je mogoče sklepati, da je pri določenem bolniku majhna, zmerna ali velika verjetnost pljučne embolije, in da je za potrditev ali izključitev te diagnoze v večini primerov potrebno izvesti več neinvazivnih testov (individualno uporabljeni testi nimajo dovolj visoke občutljivosti in specifičnosti). ) ali angiopulmonografijo.