Bolezen, imenovana tromboza (nastajanje krvnih strdkov v krvnih žilah), je ostala popolnoma skrivnostna do sredine 19. stoletja. "Ista kri" bodisi zamaši krvne žile - ali teče po njih brez ovir. Zakaj?
Slavni berlinski zdravnik in patolog Rudolf Virchow, ki je bil še na vrhuncu svoje kariere na Chariteju, je globoko preučil mehanizme za spreminjanje sestave krvi in pogoje za pojav tromboze. Oblikoval je tri temeljna načela tromboze, ki so vstopila v zgodovino medicine, imenovano Virchow triada (Virchow-Trias).
Virchow Triada je zelo pomembna za sodobno vaskularno medicino. Tu so njene komponente:
1. poslabšanje sten krvnih žil, zlasti njihove notranje plasti (endotelij).
Vse patološke spremembe, vključno s poškodbami, so pomembne. Virkhov je opozoril na dejstvo, da se krvni strdki najpogosteje pojavljajo na mestih opaznih sprememb v notranji strukturi krvnih žil. Zdrav endotelij gladka. Boleče spremembe povzročajo, da je grob. Majhne grudice krvnih strdkov, ki se prosto gibljejo skupaj s pretokom krvi, se držijo grobe površine zlomljenega endotelija - in potem se na tem mestu začnejo držati drug za drugim. Tako nastane tromb, ki popolnoma zapre lumen posode.
Vzroki za patološke spremembe endotelija so zelo različni. Vnetni procesi imajo pogosto učinek: flebitis (vnetje žil), arteritis (vnetje arterij), endokarditis (vnetje notranje obloge srca).
2. Spremembe hitrosti krvnega obtoka
Virkhov je ugotovil, da so mesta pogostega tvorjenja krvnih strdkov takšna žilna področja, kjer kri teče nenormalno ali neenakomerno - na primer, hitreje v središču lumna, počasneje vzdolž robov, kar povzroča turbulenco. "Nenormalne" spremembe hitrosti pretoka krvi so značilne za območja zoženja ali ekspanzije (anevrizme, krčne vozlišča). Vrvi se pogosto oblikujejo na mestih razvejanih plovil. Zato so ta mesta najbolj nevarna v smislu tromboze.
3. Spremembe viskoznosti krvi
Še ena značilnost je ugotovil Virkhov: "debela" kri je bolj verjetno, da oblikujejo krvne strdke kot "tekoče". Danes se koncept "debele" in "tekoče" krvi ne uporablja v medicini. Govorijo o stopnji viskoznosti. Različni ljudje se lahko razlikujejo. Toda za isto osebo se lahko spreminja tudi stopnja viskoznosti, odvisno od mnogih okoliščin. Fizični mehanizem je očiten: kri bolj viskozna povzroča pomanjkanje tekočine. In razlogi za pomanjkanje tekočine, bodisi zaradi pomanjkanja vnosa, bodisi zaradi prekomernega praznjenja. Če oseba pije malo, če je v suhem zraku dolgo časa, je vnos tekočine nezadosten. Če se močno znoji, se tekočina pretirano izloča (to je značilno ne le za povečano fizično napornost, temveč tudi za nekatere bolezni, zlasti če jih spremlja vročina). Ni čudno, da sodobna medicina vztraja pri ustreznem in rednem vnosu tekočine, zlasti med težkim fizičnim delom ali intenzivnimi treningi.
. in nekaj drugega
Rudolf Virkhov je temeljito opisal vzroke tromboze, vendar z vidika sodobne medicine njegova triada ni »celoten seznam«.
Tudi pri enakih fizioloških pogojih je lahko strjevanje krvi nizko, visoko ali boleče visoko. To je odvisno od metabolizma, od posameznih značilnosti hematopoeze (hematopoeze), od prisotnosti ali pomanjkanja zaviralcev strjevanja krvi - na primer, antitrombin (Antitrombin III, ali AT III)), posebna beljakovina, ki deluje antikoagulantno (upočasnjuje strjevanje). Pomanjkanje antitrombina je lahko posledica motnje v sintezi jeter te beljakovine.
Mehanizem tromboze (Virchow triada)
Poškodbe žilne stene
Faktorji strjevanja krvi se sproščajo iz poškodovane notranje obloge posode in aktivirajo proces tvorbe tromba. Postopki fibrinolize, tvorbe prostaglandin I2 (prostaciklin) krvnih žil v endoteliju, ki imajo običajno izrazit antiagregacijski učinek na trombocite, se lokalno zavirajo. V stresnih pogojih prispeva adrenalinska tromboza, saj je močan endogeni zaviralec sinteze prostaciklina.
Okvarjena aktivnost koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema krvne in žilne stene
Povečanje aktivnosti sistema za strjevanje krvi zaradi povečanja koncentracije prokoagulantov v njem (trombin, tromboplastin), kot tudi zmanjšanje aktivnosti antikoagulanta, vključno s fibrinolitikom, vodi do razvoja intravaskularne koagulacije (CSCH) in tromboze. Intravaskularno koagulacijo krvi povzroča hiter in pomemben dotok koagulacijskih faktorjev v krvni obtok, zlasti tkivni tromboplastin, ki ga opazimo pri prezgodnji izločitvi posteljice, emboliji amniotske tekočine, travmatskem šoku. Intravaskularno koagulacijo krvi lahko generaliziramo in lokalno.
Počasen pretok krvi in njegove kršitve. Faze procesa tromboze:
a) celična - afazija, agregacija in aglutinacija trombocitov;
b) plazemsko koagulacijska faza.
Mehanizem celične faze tromboze:
- sprememba električnega potenciala žilne stene;
- sprememba naboja trombocitov in drugih krvnih celic;
- povečanje adhezivne-agregacijske sposobnosti trombocitov.
Od trenutka kolapsa trombocitov in sprošcanja koagulacijskih faktorjev trombocitov v okolje se zacne naslednja faza tromboze - plazemska faza.
Mehanizem faze koagulacije:
Faza I - tvorba tromboplastina v interakciji med tkivnimi in plazemskimi komponentami koagulacijskega sistema krvi.
Faza II - tvorba aktivnega trombina iz protrombina pod delovanjem proteolitičnega encima tromboplastina.
Faza III - transformacija fibrinogena v fibrin pod vplivom trombina.
Fibrin predstavlja glavnino tromba.
Končna faza koagulacije krvi je retrakcija in zgoščevanje strdkov.
Običajni potek retrakcije zahteva prisotnost kalcijevih ionov, glukoze, ATP, fiziološkega poteka glikolize, določenega razmerja med koncentracijo trombina in fibrinogena ter fibrinogena in trombocitov.
Posledice tromboze:
a) prilagodljiv pojav;
b) razvoj nekroze v bazenu tromboziranega plovila brez kolaterale;
c) trofične motnje z nadaljnjim razvojem gangrene okončin pri aterosklerozi, diabetes mellitusu in obliterirajočem endarteritisu.
Virchowova triada - trije vzroki tromboze in tromboflebitisa
Virchow Triad je teorija razvoja tromboze in tromboflebitisa.
Po konceptu dr. Virchowa na poti do bolezni tromboze in tromboflebitisa, telo gre skozi 3 glavne faze:
- poškodba notranje stene vene;
- znižanje pretoka venske krvi;
- povečano strjevanje krvi.
Točka ena - poškodba žilne stene
Poškodovano plovilo potrebuje tvorbo krvnega strdka, ki bo telo zaščitilo pred krvavitvijo. Nastajanje tromba zahteva posebne dejavnike, ki povzročajo strjevanje krvi.
Hkrati se zavirajo procesi fibrinolize. Če je bila posoda poškodovana v stresnem stanju, nastane krvni strdek zaradi sproščanja adrenalina v kri.
Drugi korak - motnja strjevanja krvi
V krvi se pojavi prekomerna količina tromboplastina in trombina, imenovanih tudi prokoagulanti. Trombozo povzroča zmanjšanje antikoagulativne aktivnosti.
Hitra intravaskularna koagulacija krvi je možna zaradi znatnega vnosa koagulacijskih faktorjev v posodo. Reakcije v notranjosti posode so razdeljene v 2 vrsti: lokalna in generalizirana.
Zadnja faza - upočasnjevanje pretoka krvi.
Tretja faza, ki je značilna za triado Virchow, je upočasnitev pretoka krvi, ki ji sledi njegova kršitev.
Nastajanje tromba poteka skozi dve fazi. Celična faza (vključno z afazijo, agregacijo trombocitov in aglutinacijo) se začne s spremembo električnega potenciala stene posode. Potem krvne celice spremenijo svoj naboj. V tem primeru trombociti dobijo sposobnost adhezivnega agregiranja. Naslednja faza postane plazma.
Oddani tromb lahko moti pretok krvi ali popolnoma blokira posodo. Če bolnik ne prejme potrebnega zdravljenja, se začne nekroza tkiva. Posebna nevarnost ni samo strdek, temveč tudi okužba, s katero se lahko spremlja njen videz.
Po uničenju krvnega strdka se lahko okuženi elementi širijo skozi obtočni sistem. V tistih krajih, kjer bivajo, so abscesi.
Kaj je embolija?
Ta izraz se nanaša na blokado žil z embolijem, ki prinaša tok limfe ali krvi. Glede na naravo embolij obstajajo endogene in eksogene sorte. Obstaja tudi klasifikacija, ki temelji na lokalizaciji. To vključuje embolijo portalne vene, embolijo večje ali manjše cirkulacije.
Zračna embolija ima eksogeni izvor. Pojavi se v primeru poškodbe velikih žil. Tlak mora biti blizu ničle ali negativnega. Plinski embolizem ima isti izvor. Pojavi se z anaerobno gangreno in kesonsko boleznijo.
Endogeni embolizem je posledica odcepitve tromba med njegovim gnojenim ali aseptičnim taljenjem. Poleg tega obstajajo naslednje vrste embolije:
- Tkanina Pojavi se pri poškodbah tkiva. Ta vrsta je še posebej nevarna za tiste, ki so bili diagnosticirani z malignim tumorjem. Embolija v tem primeru vodi do nastanka metastaz.
- Paradoksalno. Pojavi se v primeru, ko ni prišlo do fuzije interventrikularnih in interatrijalnih septov.
- Debeli V primeru poškodbe jeter, medeničnega ali podkožnega tkiva ter kostnega mozga lahko v kri pridejo kapljice maščobe, kar povzroči blokado krvnih žil.
Posledice
Ena od možnih posledic je miokardna ishemija. To postane mogoče z okluzijo koronarne arterije. Ishemija miokarda ustavi delovanje kardiomiocitov zaradi pomanjkanja kisika, kar vodi v miokardni infarkt.
Možnost kapi je lahko tudi posledica blokade posode. Povezan je z ishemijo, krvavitvijo itd. V takšnih primerih se poleg aterosklerotičnih plakov običajno pojavi krvni strdek. S postopnim zamašitvijo arterije bolezen napreduje počasneje.
Embolija vodi do trofičnih motenj, ki vodijo k gangreni, če ima bolnik sladkorno bolezen ali aterosklerozo. Vendar se v večini primerov teh učinkov lahko izognemo, ker se prehodnost plovila postopoma obnovi.
Značilnosti preprečevanja in zdravljenja
Ugotovljeno je, da uporaba Heparina ne more zmanjšati smrtnosti pri bolnikih s krvnimi strdki. Tveganje za globoko vensko trombozo in pljučno embolijo se lahko zmanjša, vendar se verjetnost krvavitve močno poveča. To pomeni, da uporaba heparina ne daje zahtevanega kliničnega učinka ali pa je popolnoma odsotna.
Tudi mehanična pričakovanja ne bi smela biti pripisana. Na splošno jih je prepovedano uporabljati pri bolnikih z insulinom.
Heparin ni uspel dokazati neučinkovitosti s pomočjo pooperativnih bolnikov. Da bi se izognili morebitnim zapletom, je treba analizirati koristi in tveganja določene metode, saj vsi antikoagulanti vodijo do povečanega tveganja za krvavitev.
Na primer, pri atrijski fibrilaciji lahko tveganje izračunamo na podlagi dodatnih dejavnikov. Če ima bolnik hipertenzijo in je oseba starejše starosti, se nevarnost močno poveča. Uporaba varfarina je tudi eden od dejavnikov, ki jih je treba bati.
Poseben pomen pripisujejo preventivnim ukrepom, ki se izvajajo v zvezi s pacienti, ki trpijo zaradi tromboze.
Mehanska kompresija teleta se uporablja v primerih, ko je bolnik pred kratkim doživel globoko vensko trombozo ali ko je vse ostalo kontraindicirano za bolnika. Če je pacient sprejet v operacijo, se po njem v času rehabilitacije uporabljajo kompresijske nogavice.
Heparin z nizko molekulsko maso se uporablja v primerih, kot so ortopedska kirurgija, dolgotrajna nepremičnost ali huda bolezen. Heparin z nizko molekulsko maso pogosto uporabljajo tudi bolniki, ki nimajo kirurških bolezni.
Ena izmed pogosto uporabljenih metod zdravljenja v spodnji veni cava je venski filter (ali cava filter). Visoka profilaktična učinkovitost je pokazala zdravilo Policosanol. Odmerek mora biti vsaj 10 in ne več kot 20 mg na dan.
Učinkovitost policosanola so dokazali kubanski znanstveniki.
Bolniki s trombozo ne smejo jesti živil z visoko vsebnostjo holesterola. Za zdravila, ki se uporabljajo za medicinske namene, so:
- Parcele in fibrati.
- Nikotinska kislina.
- Statini.
- Inhibitorji absorpcije holesterola v črevesju. Ta zdravila vključujejo policosanol. Strokovnjaki dajejo to zdravilo prednost, ker ne spreminja parametrov strjevanja krvi.
- Antikoagulanti. Zdravila bistveno zmanjšajo tveganje za trombozo. Vendar njihova uporaba ne izključuje neželenih učinkov. Da bi se izognili neprijetnim posledicam, je potrebno nadzorovati velikost INR. Če je pacient zavesten in sposoben samooskrbe, je nadzor možen tudi doma.
Pri diagnozi tromboflebitisa so vključene različne metode za določanje stopnje strjevanja krvi. To so lahko tromodinamika, tromboelastografija, protrombinski test, test generacije trombina itd.
Triad v Virchowu
Tromboza (novolat. Thrombōsis - koagulacija iz grškega θρόμβος - strdek) - intravitalna tvorba krvnih strdkov (krvnih strdkov) v krvnih žilah, ki ovirajo prost pretok krvi skozi obtočni sistem. Ko je krvna žila poškodovana, telo uporablja trombocite in fibrin, da tvori krvni strdek, ki preprečuje izgubo krvi. Pod določenimi pogoji se lahko v krvnem obtoku tvorijo krvni strdki tudi brez poškodb krvnih žil. Krv, ki prosto kroži po krvi, se imenuje embolus. [1] [2]
Ko krvni strdek pokriva več kot 75% preseka arterijskega lumna, se pretok krvi (in s tem tudi kisik) v tkivo toliko zmanjša, da se pojavijo simptomi hipoksije in kopičenja presnovnih produktov, vključno z mlečno kislino. Če obstrukcija doseže več kot 90%, se lahko nadaljuje hipoksija, popolno pomanjkanje kisika in celična smrt. Trombembolija je kombinacija tromboze in njenega glavnega zapleta, embolije.
Vsebina
Razlogi
Obstajajo naslednji dejavniki, ki prispevajo k razvoju tromboze (Virchow triada):
- sestava krvi (hiperkoagulacija ali trombofilija)
- poškodbe žilne stene (poškodbe endotelijskih celic)
- narava pretoka krvi (zastoj, turbulenca)
Hiperkoagulacija
Hiperkoagulacijo povzročajo npr. Genetske okvare ali avtoimunske bolezni. Nedavne študije so pokazale, da imajo nevtrofilci ključno vlogo pri globoki venski trombozi, pri čemer izvajajo številna posredna protrombotična delovanja. [3] [4] [5]
Poškodbe endotelijskih celic
Poškodba stene posode se lahko pojavi zaradi poškodbe, operacije, okužbe ali turbulentnega toka v razcepu. Glavni mehanizem je vpliv tkivnih dejavnikov na koagulacijski sistem krvi. [6]
Okvarjen pretok krvi
Vzroki motenega pretoka krvi so zastoj krvi, ki se pojavi zaradi krvi, ki teče okoli mesta poškodbe, venske kongestije, ki se lahko pojavi med srčnim popuščanjem [6] ali zaradi dolgega sedečega načina življenja (na primer med leti na dolge razdalje). Poleg tega atrijska fibrilacija vodi do zastoja krvi v levem atriju ali v levem preddvorju in lahko privede do trombembolije. Rak ali maligni tumor, kot je levkemija, lahko povzroči povečano tveganje za trombozo, na primer zaradi zunanjega stiskanja krvnih žil ali (pogosteje) njihove ekspanzije v žilni sistem (npr. Pri raku ledvičnih celic, ki je zrasel v ledvične vene). Poleg tega zdravljenje raka (sevanje, kemoterapija) pogosto vodi do dodatne hiperkoagulacije. [6]
Razvrstitev
Razdeljeni sta dve obliki tromboze: venska tromboza in arterijska tromboza, od katerih je vsaka razdeljena na več podtipov.
Venska tromboza
Globoka venska tromboza je tvorba krvnih strdkov znotraj globokih žil. Ta proces najpogosteje prizadene žile na nogah, kot je femoralna vena. Trije dejavniki imajo pomembno vlogo pri tvorbi globokih venskih trombov: hitrost pretoka krvi, stanje žilnih sten in viskoznost krvi. Klasični znaki globoke venske tromboze so otekanje, bolečina in rdečina prizadetega območja.
Tromboza portalne vene
Tromboza portalne vene je oblika venske tromboze, ki prizadene jetrno portalno veno, kar lahko vodi do povečanega tlaka in zmanjšanja pretoka krvi v jetra. Običajno ima patološke vzroke, kot so pankreatitis, ciroza, divertikulitis ali holangiokarcinom.
Tromboza ledvičnih ven
Tromboza ledvičnih ven je obstrukcija ledvične vene s krvnim strdkom. To vodi do zmanjšanja iztoka iz ledvic. V tem primeru se uporablja antikoagulantna terapija.
Tromboza jugularne vene
Tromboza jugularne vene se lahko pojavi kot posledica okužbe, intravenske uporabe drog ali malignega procesa. Tromboza jugularne vene lahko povzroči različne zaplete, vključno s: sepso, pljučno embolijo in oteklino glave vidnega živca. Čeprav trombozo vratne vene običajno spremlja ostra bolečina na mestu vene, jo je težko diagnosticirati, saj se lahko pojavi na različnih mestih.. [8]
Buddov sindrom - Chiari
Budd-Chiari sindrom je blokada jetrne vene ali spodnje vene cave. To obliko tromboze spremljajo bolečine v trebuhu, ascites in hepatomegalija. Zdravljenje se razlikuje od terapije do kirurškega posega s šantom.
Pagetov sindrom - Schroetter
Sindrom Pejdet - Schroetter - akutna globoka venska tromboza rame, ki se ponavadi pojavi zaradi krvnega strdka v subklavijskih ali aksilarnih venah. To stanje se pogosto pojavi kot posledica intenzivne vadbe in je pogostejše pri zdravih mladih ljudeh. Moški so bolj izpostavljeni tej bolezni kot ženske.
Tromboza žil v venskem sinusu možganov
Tromboza žil v venskem sinusu možganov je redka oblika kapi, ki se pojavi kot posledica blokade venskih sinusov možganskega trakta možganov s trombom. Simptomi lahko vključujejo glavobol, zamegljen vid, kateri od glavnih simptomov kapi, kot je slabost obraza in okončin na eni strani telesa. Diagnoza se običajno opravi z računalniško tomografijo ali s slikanjem z magnetno resonanco. V večini primerov je možno polno okrevanje. Stopnja umrljivosti je 4,3%. [9]
Arterijska tromboza
Arterijska tromboza je tvorba krvnega strdka v arteriji. V večini primerov arterijska tromboza spremlja aterosklerotične plake in se zato imenuje aterotromboza. Naslednji pogost vzrok arterijske tromboze je atrijska fibrilacija, ki vodi do motenega pretoka krvi. Poleg tega je dobro znano, da kardioverzija z enosmernim tokom med atrijsko fibrilacijo pomeni veliko tveganje za trombembolijo, še posebej, če traja več kot 48 ur. Če ne izvajate antikoagulantne terapije, se tromboembolija pojavi v približno 5% primerov. Mehanizem in patogeneza tromboembolije po kardioverziji ni povsem razumljena. [10] Arterijska tromboza je glavni vzrok arterijske embolije, ki potencialno ogroža kateri koli organ s srčnim infarktom.
Možganska kap
Možganska kap je hiter upad delovanja možganov zaradi motenj v dotoku krvi v možgane. To je lahko posledica ishemije, tromba, embolija ali krvavitve (krvavitve). Pri trombotični kapi se običajno tromb oblikuje okoli aterosklerotičnih plakov. Če se arterija postopoma zamaši, se pojavijo simptomatični trombotični kapi počasneje. Trombotično kap je mogoče razdeliti v dve kategoriji: kršitve v velikih žilah in motnje v majhnih žilah. Prvi med njimi prizadenejo arterije, kot je karotidna arterija, arterijski krog velikih možganov (Willisov krog). Slednje lahko vplivajo na veje Willisovega kroga.
Miokardni infarkt
Miokardni infarkt je posledica infarkta (smrt zaradi tkiva zaradi ishemije), pogosto zaradi obstrukcije s trombom koronarne arterije. Miokardni infarkt lahko hitro privede do smrti, če bolnik ni pravočasno prejel nujne medicinske pomoči. Če se diagnoza izvede v 12 urah po prvi epizodi, se začne trombolitična terapija.
Druge lokalizacije
Tromboza jetrne arterije se običajno pojavi kot zaplet po presaditvi jeter. [11] Arterijske embolije se lahko tvorijo tudi v arterijah okončin. [12]
Embolizacija
Če je v območju tromboze prisotna bakterijska okužba, se lahko tromb zruši in njegovi okuženi fragmenti se lahko širijo po vsem cirkulacijskem sistemu (piemija, septična embolija), kar povzroča metastatske abscese, kjer koli se zadržujejo. V odsotnosti okužbe se tromb lahko odlomi in ustvari "cirkulacijo" kot embolus, ki na koncu ovira ali popolnoma zamaši krvno žilo, ki bo, če se ne bo zdravila, zelo hitro povzročila nekrozo (infarkt) tkiv, ki sledijo mestu okluzije. Če je okrnjena koronarna arterija, se lahko pojavi miokardna ishemija, zaradi katere kardiomiociti zaradi pomanjkanja kisika ne bodo mogli pravilno delovati. To pomanjkanje kisika lahko vodi do miokardnega infarkta. Vendar pa se večina krvnih strdkov fibrinolizira, prehodnost tromboziranega posode pa se postopoma vrne.
Diagnostika
Obstajajo različne metode za diagnosticiranje stanja sistema strjevanja krvi.
Preprečevanje
Zdi se, da preprečevanje venske trombembolije pri bolnikih s heparinom ne zmanjša smrtnosti. Čeprav to zmanjšuje verjetnost pljučne embolije in globoke venske tromboze, se istočasno poveča tveganje za krvavitev, zato je splošni klinični učinek zelo majhen ali ga ni. [13] [14]
Mehanske metode prav tako prinašajo malo koristi pri takšni skupini bolnikov, pri bolnikih z možgansko kapjo pa so škodljive. [13] Dokazi kažejo na uporabo heparina po operacijah, ki imajo kot posledico visoko tveganje za globoko vensko trombozo, vendar učinek na pljučno embolijo ali skupno smrtnost ni znan. [15] [16] [17]
Praviloma je potrebna analiza tveganja in koristi, saj vsi antikoagulanti vodijo do rahlega povečanja tveganja za krvavitev. Pri atrijski fibrilaciji, na primer, se tveganje izračuna na podlagi dodatnih dejavnikov tveganja, kot so starost in hipertenzija, ter odtehtajo majhno, vendar obstoječe tveganje krvavitev, povezane z uporabo varfarina. [18] Pri ljudeh, ki vstopajo v bolnišnico, je tromboza glavni vzrok zapletov, včasih pa tudi smrt. V Veliki Britaniji, na primer, je Posebni zdravstveni dom Spodnjega doma doma slišal, da je bila leta 2005 letna stopnja umrljivosti zaradi tromboze za hospitalizirane bolnike 25.000. [19]
Preprečevanje tromboze je zato vse bolj poudarjeno. Kompresijske nogavice se pogosto uporabljajo za bolnike, ki so bili sprejeti na operacijo. Poleg tega v primerih hude bolezni, dolgotrajne nepremičnosti, ortopedske kirurgije, strokovni pristop priporoča uporabo heparina z nizko molekulsko maso, mehanske kompresije teleta ali (če je vse ostalo kontraindicirano in je bolnik pred kratkim doživel globoko vensko trombozo) do spodnjega venskega filtra. vena cava [20] [21]
Glede na rezultate študij na Kubi [22] se lahko za preprečevanje tromboze uporablja policosanol v odmerku 10–20 mg na dan.
Pri bolnikih z nekirurškimi boleznimi je heparin z nizko molekulsko maso najbolj znan po preprečevanju tromboze [21] [23].
VIRKHOV TRIAD
R. L. K. Virchow. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Zdravilo. Frankfurt na Majni, 1856.
Enciklopedični slovar o psihologiji in pedagogiki. 2013
Oglejte si, kaj je "VIRKHOVA TRIAD" v drugih slovarjih:
Medicina - medicina Medicina je sistem znanstvenih spoznanj in praktičnih dejavnosti, katerih cilji so krepitev in ohranjanje zdravja, podaljšanje človeškega življenja, preprečevanje in zdravljenje človeških bolezni. Za opravljanje teh nalog M. preučuje strukturo in...... medicinsko enciklopedijo
Patološka anatomija intrauterinih okužb - Intrauterinske okužbe so nalezljive bolezni, ki so posledica ante ali intrapartumske okužbe. Vsebina 1 Splošna vprašanja o intrauterinih okužbah 1.1... Wikipedija
Thrombus - Ta članek je treba prebrati. Prosimo, da ga oblikujete v skladu s pravili za ustvarjanje člankov... Wikipedia
Tromboza - Ta članek vsebuje besedilo, prevedeno iz članka Tromboza iz... Wikipedia
Tromboembolija pljučne arterije - tromboembolija pljučne arterijske CT slike tromboembolije očesa...
ARCIJE OKLUZIJE SHARP - med. Okluzija akutne arterije je akutna okvara krvnega obtoka distalno od mesta okrog arterije z embolusom ali trombom. Pogoj se šteje za nujno. Proksimalno in distalno od mesta okluzije, normalni pretok krvi je moten, kar vodi do...
Tromboza žil - Tromboza je vaskularna bolezen, pri kateri se v posodi oblikuje krvni strdek (tromb). Čeprav se tromboza lahko kaže v vseh žilah, se običajno nanaša na vensko trombozo (flebotrombozo). Simptomi Odvisno od lokacije, vrste in...... Big Medical Encyclopedia
Virchowova triada
Ko smo razpravljali o sestavinah normalne hemostaze, zdaj upoštevamo primarne motnje, ki vodijo v tvorbo krvnega strdka in se imenujejo Virhova triada:
(1) poškodbe endotelija;
(2) motnje pretoka krvi (turbulenca pretoka krvi in zastoja);
(3) hiperkoagulabilno kri.
a) Poškodba endotelija. Poškodba endotelija je še posebej pomembna, kadar se v srcu ali arterijskem sloju tvori krvni strdek, kjer je hitrost pretoka krvi visoka in lahko vpliva na koagulacijo, moti adhezijo trombocitov in izčrpa koagulacijske faktorje.
Tako nastajanje krvnega strdka v srčnih komorah (npr. Po endokardialni poškodbi med miokardnim infarktom), na ulkusnih plakih v arterijah med aterosklerozo ali v območjih poškodb ali vnetja (vaskulitis) je bolj posledica endotelijske poškodbe.
Fizična izguba endotelija vodi do izpostavljenosti subendotelnega ekstracelularnega matriksa (ECM), adhezije trombocitov, sproščanja tkivnega faktorja in lokalnega izčrpanja rezerv PGI2 in aktivatorjev plazminogena. Opozoriti je treba, da mora endotel, če želi sodelovati pri trombozi, izgubiti svojo integriteto in da lahko vsaka sprememba ravnotežja protrombotičnih in antitrombotičnih lastnosti endotelija vpliva na lokalni proces koagulacije.
Tako lahko endotelijska disfunkcija povzroči nastanek več prokoagulacijskih faktorjev (npr. Adhezijske molekule trombocitov, tkivni faktor, inhibitorji plazminogenskega aktivatorja) ali sintezo manj antikoagulacijskih faktorjev (npr. Trombomodulin, PGI2, tkivni aktivator plazminogena).
Endotelijsko disfunkcijo lahko povzročijo različni dejavniki, vključno s hipertenzijo, turbulenco pretoka krvi, bakterijskimi endotoksini, poškodbami zaradi sevanja, presnovnimi motnjami (kot so homocisteinemija ali hiperholesterolemija) in toksini cigaretnega dima.
Virchowova triada s trombozo.
Celovitost endotelija je najpomembnejši dejavnik. Poškodbe endotelijskih celic lahko spremenijo tudi lokalni pretok krvi in vplivajo na koagulacijo.
Nenormalni pretok krvi (zastoj in turbulenca) lahko povzroči poškodbe endotelija.
Dejavniki delujejo neodvisno ali skupno in tako prispevajo k nastanku krvnega strdka.
b) motnje pretoka krvi. Turbulenca pretoka krvi povzroča disfunkcijo ali poškodbo endotelija, kar vodi do tromboze, prav tako pa povzroča povratni pretok krvi in lokalno zastoj. Zapora krvi (aretacija pretoka krvi) - glavni vzrok za nastanek krvnih strdkov Normalni pretok krvi je laminarni (slojevit), trombociti (in drugi celični elementi) pa se nahajajo v njem v središču lumena posode, ločeni od endotelija s počasi tekočo plazmo. Za motnje pretoka krvi:
- endotelij se aktivira s povečanjem prokoagulantne aktivnosti, levkocitne adhezije itd., deloma zaradi hemodinamsko odvisnih sprememb v izražanju genov v endotelijskih celicah;
- spremembe laminarnega pretoka krvi, zaradi katerih trombociti pridejo v stik z endotelijem;
- Izpiranje in raztapljanje aktiviranih koagulacijskih faktorjev zaradi dotoka sveže krvi in dotoka faktorjev zaviranja koagulacije se ne pojavita.
Turbulenca in zastoj v določenih kliničnih stanjih prispevajo k trombozi. Ulcerirana aterosklerotična plaka ne razkriva le subendotelnega ekstracelularnega matriksa (VKM), temveč povzroča tudi turbulenco. Aortne in arterijske dilatacije, imenovane anevrizme, so posledica lokalnega zastoja in postanejo ugodna mesta za trombozo.
Akutni miokardni infarkt je lokaliziran na območjih nekonjugiranega miokarda in včasih srčnih anevrizmov ter je povezan s stazom in turbulenco, ki povečata nastanek parietalnega srčnega tromba.
Revmatska stenoza mitralnega ventila vodi do dilatacije in fibrilacije levega atrija. Razširjeni atrij je mesto globoke staze in primarne lokalizacije tvorbe krvnih strdkov.
Povečana viskoznost krvi (kot v pravem policitemiji) poveča odpornost na pretok krvi in povzroči zastoj v majhnih žilah.
Deformirani eritrociti v anemiji srpastih celic povzročajo žilno okluzijo, ki ji sledi zastoj, ki ponovno povzroča trombozo.
c) Hiperkoagulacija krvi. Hiperkoagulacija (imenovana tudi trombofilija) je pogost pojav tromboze, vendar je kljub temu sestavni del, ki prevladuje v nekaterih primerih. Hiperkoagulacija je vsaka sprememba koagulacije, ki vodi do tromboze. Hiperkoagulabilna stanja se delijo na primarne (genetske) in sekundarne (pridobljene) motnje:
- približno 2 do 15% belcev ima mutacijo ene nukleotide faktorja V (imenovano Leidenova mutacija po mestu na Nizozemskem, kjer je bila odkrita). Med bolniki s ponavljajočo se globoko vensko trombozo je pogostnost teh mutacij relativno visoka (60%). Mutacije vodijo do zamenjave glutamina z argininom na 506. mestu, zaradi česar je faktor V odporen na cepitev C-proteinov.
Posledično se izgubi pomembna antitrombotična pot obratne regulacije. Pravzaprav imajo heterozigoti 5-kratno tveganje za razvoj venske tromboze, homozigoti pa 50-krat;
- Druga nukleotidna sprememba (G20210A) v 3'-neprevedenem delu protrombinskega gena je še ena pogosta mutacija pri posameznikih s hiperkoagulabilnostjo (od 1 do 2% populacije). To se kaže v povišani ravni protrombina in skoraj potrojitvi tveganja za vensko trombozo;
- povišane ravni homocisteina so vključene v razvoj arterijske in venske tromboze, pa tudi v aterosklerozo. Protrombotični učinki homocisteina se lahko razvijejo kot posledica tioetrskih vezi med metaboliti homocisteina in različnimi beljakovinami, vključno s fibrinogenom. Znatno povečanje ravni homocisteina je lahko posledica dedne pomanjkljivosti cistation-b-sintetaze. Različna oblika encima 5,10-metilentetrahidrofolat reduktaze povzroči povprečno homocisteinemijo pri 5-15% evropoidov in azijcev.
Ta etiološki vzrok hiperkoagulacije se pojavi tako pogosto, kot mutacija faktorja V Leiden. Dodajanje folne kisline, piridoksina (vitamina B6) in / ali vitamina B12 lahko zmanjša koncentracijo homocisteina v plazmi (spodbuja njeno presnovo), vendar to ne zmanjša tveganja za trombozo, zaradi česar se postavlja vprašanje pomena celo blagih homocisteinemij;
- redki dedni vzroki hiperkoagulacije so lahko pomanjkanje antitrombina III, C ali S proteina. Pri teh bolnikih se venska tromboza in trombembolična bolezen razvijejo v adolescenci ali v zgodnji puberteti. Variantni polimorfizem genov koagulacijskih faktorjev lahko privede do povečanja njihove sinteze in poveča tveganje za vensko trombozo.
Najpogostejši trombofilni genotipi najdemo v različnih populacijah (heterozigotni za faktor V in heterozigotni za protrombin), kar zagotavlja zmerno povečano tveganje za trombozo. Večina posameznikov s temi genotipi v zdravem stanju nima trombotičnih zapletov. Kljub temu so mutacije faktorja V in protrombina precej pogoste pri homozigotih in heterozigotih. Taki genotipi povzročajo veliko tveganje za trombozo. Poleg tega se pri posameznikih s temi mutacijami pojavnost venske tromboze znatno poveča v prisotnosti drugih pridobljenih dejavnikov tveganja (npr. Med nosečnostjo ali s podaljšanim počitkom).
Tako lahko heterozigotnost za faktor V Leiden (ki ima samo manjši učinek) v kombinaciji s prisilno nepokretnostjo, na primer z dolgim letom, povzroči globoko vensko trombozo. Zato je pri bolnikih, starejših od 50 let, ki trpijo zaradi tromboze, tudi če so pridobljeni dejavniki tveganja, treba upoštevati dedne vzroke hiperkoagulacije.
Za razliko od dednih bolezni je patogeneza pridobljene trombofilije pogosto večfaktorska. V nekaterih primerih (npr. Pri srčnem popuščanju ali poškodbi) je lahko zastoj ali poškodba plovila pomembnejša. Hiperkoagulacija zaradi peroralnih kontracepcijskih tablet ali hiperestrogene nosečnosti je lahko posledica povečane sinteze koagulacijskih faktorjev v jetrih in zmanjšane sinteze antikoagulantov. Pri diseminiranih malignih novotvorbah sproščanje prokoagulantnih tumorskih produktov vodi do razvoja tromboze.
Hiperkoagulacijo v starosti lahko zmanjšamo z endotelijskim PGI2. Kajenje in debelost povečata hiperkoagulacijo, vendar mehanizmi tega učinka niso znani.
tromboza
DRŽAVNA PRORAČUNSKA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA VEČJEGA STROKOVNEGA IZOBRAŽEVANJA
"VOLGOGRADSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA" MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN SOCIALNO POLITIKO RUSIJE
FEDERACIJE (GBOU VPO VOLGGMU MINISTRSTVO ZA ZDRAVSTVENE POLITIKE RUSIJE)
Glava Oddelek za patološko fiziologijo, MD, prof. L.N. Rogova
METODOLOŠKI RAZVOJ za študente na praktičnih vajah
discipline "Patofiziologija, patofiziologija glave in vratu" na posebni "Zobozdravstvo"
Vzroki in mehanizmi tromboze in embolije
Razvijalec: asistent katedre za patološko fiziologijo V.N. Povetkina
METODIČNA NAVODILA za študente na praktičnem usposabljanju iz discipline "Patofiziologija, patofiziologija glave in vratu" v specializaciji "Zobozdravstvo" - Volgograd, 20___,
Pripravil: V.N. Povetkina
Metodološka priporočila za študente se oblikujejo v skladu s kurikulumom, državnim standardom, programom dela in zahtevami glede minimalne vsebine in osnovno stopnjo usposabljanja na specializaciji "Zobozdravstvo".
Profesor na Oddelku za pediatrično zobozdravstvo, dr. Med. E.E. Maslak
Glava Oddelek za terapevtsko zobozdravstvo, MD. V.F. Mikhalchenko
Priročnik je bil pregledan in odobren na sestanku Oddelka za patološko fiziologijo.
"____" ___________ 20 ___ g. Protokol št.
Metodični razvoj na področje "Tipični patološki procesi" t
na temo: "Vzroki in mehanizmi razvoja Vzroki in
mehanizmi tromboze in embolije " t
Namen: Spoznati mehanizme tromboze in embolije.
Kot rezultat razvoja teme »Vzroki in mehanizmi razvoja tromboze in embolij« je treba v študentu oblikovati naslednje kompetence:
a) splošno kulturno (OK):
- sposobnost in pripravljenost za logično in utemeljeno analizo, za javno nastopanje, razpravo in polemiko, za urejanje strokovnih besedil, za izvajanje izobraževalnih in pedagoških dejavnosti, za sodelovanje in reševanje sporov, za strpnost (GC-5);
b) strokovni (PC): splošni strokovnjak:
- sposobnost in pripravljenost za oblikovanje sistematičnega pristopa k analizi medicinskih informacij, ki temelji na celovitih načelih dokazno utemeljene medicine, ki temelji na iskanju rešitev s pomočjo teoretičnih znanj in praktičnih veščin za izboljšanje strokovne dejavnosti (PC-3);
- sposobnost in pripravljenost za opravljanje patofiziološke analize kliničnih sindromov, utemeljitev patogenetsko utemeljenih metod (načel) diagnostike, zdravljenja, rehabilitacije in preprečevanja pri odraslih in mladostnikih ob upoštevanju njihovih starostnih in spolnih skupin (PC-6);
c) preventivne dejavnosti:
- sposobnost in pripravljenost za oblikovanje rizičnih skupin za razvoj zobozdravstvenih bolezni z namenom njihovega preprečevanja (PC-15);
d) raziskovalne dejavnosti: t
- sposobnost in pripravljenost za študij znanstvenih in zdravstvenih informacij, domačih in tujih izkušenj na temo študije (PC50);
- sposobnost in pripravljenost za obvladovanje sodobnih teoretskih in eksperimentalnih raziskovalnih metod v medicini (PC-51).
DOKONČANJE ŠTUDIJE TE TEME, ŠTUDENTA MORA
- funkcionalne sisteme človeškega telesa, njihovo regulacijo in samoregulacijo, kadar so izpostavljeni zunanjemu okolju v normalnih pogojih in patoloških procesih;
- mehanizmi nastajanja specifičnih in integrativnih patoloških procesov z udeležbo organov in tkiv maksilofacialne regije;
- utemeljiti naravo patološkega procesa in njegovih kliničnih pojavov, načela patogenetske terapije najpogostejših bolezni, zlasti zobozdravstvenih;
- uporabiti to znanje pri proučevanju kliničnih disciplin in pri nadaljnjih terapevtskih in preventivnih aktivnostih zobozdravnika;
- medicinski in funkcionalni konceptualni aparat;
Načrt izvedbe:
1. Splošni informativni sestanki na temo pouka in delo z metodičnimi
2. Nadzor ravni asimilacije teoretičnega gradiva (intervju na testnih vprašanjih, testiranje).
4. Splošne informacije o delavnici.
5. Izvajanje praktičnega dela lekcije, registracija protokola.
1. Koncept tromboze.
2. Vloga vaskularnega in trombocitnega endotelija pri tvorbi tromba. Mehanizmi razvoja primarne hemostaze.
3. Koagulacijski faktorji in vzdrževanje v tekočem stanju. Mehanizmi sekundarne (koagulacijske) hemostaze.
4. Izidi tromboze.
5. Embolija. Vrste embolij.
6. Embolija sistemskega krvnega obtoka.
7. Embolija pljučnega obtoka
8. Embolija portalne vene.
9. Izidi embolije.
1. Koncept tromboze.
TROMBOZA je življenjska življenjska lokalna stenska tvorba v posodah ali
srce gostega konglomerata krvnih celic in stabiliziranega fibrina. Konglomerat je sam po sebi tromb.
Glede na način videza in strukturo obstajajo štiri glavne vrste krvnih strdkov: bela ali siva; rdeče ali koagulacijsko; mešani hyaline Poleg tega, če obstajajo določeni pogoji, ki prispevajo k nastanku ene ali druge vrste navedenih krvnih strdkov, in pojasnjene etiologije, lahko ločimo še štiri vrste krvnih strdkov: maratne, tumorske, septične in spremljajoče bolezni hematopoetskega sistema. Glede na lumen posode je lahko vsaka od zgoraj navedenih vrst tromba blizu stene in zamašitev.
1. Beli tromb se imenuje tudi siv, aglutinacija, konglutinacija, ker v njem prevladujejo agregati stopljenih krvnih celic. Makroskopsko je krvni strdek bele ali sive barve, zlepljen na steno posode, njena površina je valovita, dolgočasna, suha, zlahka se razpada. Na odseku ločite plastenje. Mikroskopski pregled razkriva, da je pomemben del belega tromba trombociti, ki se nahajajo v njem z večnadstropnimi nosilci, ki so podobni koralni strukturi. L. Ascoff je to opozoril že leta 1892. Žarki iz krvnih plošč imajo pravokotno na pretok krvi, zunaj so obdani s plastjo fibrina, med žarki pa je mreža fibrinskih vlaken, ki pritrjujejo sosednje žarke. V mreži fibrina so vidni grozdi nevtrofilcev. Beli tromb se počasi razvija s hitrim krvnim pretokom - v arterijah, med trabekulami notranje površine srca, na zobkih srčnih zaklopk med endokarditisom. Beli tromb je običajno blizu stene. Razvoj belih trombov zmanjšajo atrombogene lastnosti žilne stene in visok trombogeni potencial trombocitov [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].
2. Rdeči ali koagulativni, pri hitrem propadu krvnega kolona in počasnem pretoku krvi nastane krvni strdek. Makroskopsko je ta tromb rdeč, ohlapen, njegova površina rahlo valovita, na mestih gladka in mokra. Mladi krvni strdki so rdeči, starejši dobijo rjavkasto barvo, njihova površina bledi. Ohlapno je povezana s steno posode, zlahka je ločena in potem jo je težko ločiti od rdeče posmrtne konvolucije. Makroskopsko
rdeč tromb nastane iz mreže fibrina, katerega del je sestavljen iz tankih, slabo prepoznavnih fibrinskih vlaken, drugi del debelejših. V mreži fibrina - veliko število rdečih krvnih celic, posameznih nevtrofilcev, majhne agregacije trombocitov, vendar brez oblikovanja nosilnih struktur, kot pri belem trombu. Rdeči tromb je običajno okluziven in ga najdemo v žilah. Razvoj rdečega tromba je posledica visokega koagulacijskega potenciala, nizke aktivnosti trombocitov in nizke antiagregatorne aktivnosti venskih žil [T. Lukoyanova, V. P. Baluda, 1986].
3. Mešani krvni strdek je sestavljen iz belih in rdečih krvnih strdkov. V venah, arterijah, aneurizmi arterij in srca najdemo mešani tromb. Pri anevrizmi ima strdek na rezu večplastno strukturo. Makroskopsko, v mešanem trombu, je glava (beli ali sivi tromb), vrat ali srednji del, ki je mešanica belega in rdečega tromba in rep tromba (rdeč tromb). Glava tromba ima stožčasto ali sploščeno obliko in je spajkana na steno posode. Glava tromba, ki se nahaja na Dunaju, je usmerjena v srce in v arterijo
- stran od srca. Rep se nahaja in raste v veni proti pretoku krvi (kot v arteriji). Ta določba velja samo za okluzijske krvne strdke. Parietalni tromb v venah in arterijah raste proti in vzdolž toka krvi. Rep je ohlapno pritrjen na vrat krvnega strdka, lahko se izloči in povzroči trombembolijo; včasih se zgodi celoten strdek. V atonskem obdobju in po smrti se kri v venah distalno od repa koagulira in ta rdeči strdek se zlahka loči od repa.
4. Hialinski krvni strdki imajo običajno več I v žilah mikrovaskulature. Najdemo jih v ekstremnih pogojih: šok, velika poškodba tkiva, opekline, električne poškodbe itd. Obstajajo nesoglasja glede mehanizma nastanka hialinskega tromba. Po mnenju M. Staemmlerja (I968) so na osnovi nastanka hialinskih krvnih strdkov procesi lepljenja rdečih krvnih celic, trombocitov, belih krvnih celic in oborjenega fibrina, ki se spreminjajo v homogeno brezstrukturno maso, ki daje reakcijo na fibrin. N. Hamperl (1958) je verjel, da hialinski tromb sestoji iz krvnih plošč s mešanico fibrina, stisnjene v homogeno maso. Po E. Lettererju (1957) je hialinski tromb posledica želatinizacije fibrina v kapilarah. G. Mobius (1964) je hialinske krvne strdke obravnaval kot formacije, zgrajene iz nenavadno zgoščenega fibrina, ki le v svojih tinktorskih lastnostih primerja le pravi fibrin. I. V. Davydovsky (1969) pravi, da so hialinski krvni strdki posledica obarjanja beljakovin v plazmi, aglutinacije in homogenizacije eritrocitov in fibrinskega zbijanja. Nekateri avtorji menijo, da so taki krvni strdki sestavljeni iz stopljenih in homogeniziranih krvnih levkocitov. Predlagano je bilo, da so hialinski krvni strdki sestavljeni iz homogeniziranega fibrina.
Patogeneza tromboze R. Virkhov je upoštevala vpliv treh glavnih trombogenih dejavnikov <триада Вирхова).
I. Poškodbe žilne stene.
Ii. Motnje (zlasti upočasnitev) pretoka krvi.
S. Spremembe v sestavi krvi.
I. Poškodbe žilne stene. Poškodbe žilne stene so še posebej pomembne pri tvorbi krvnih strdkov v srcu in arterijah. To potrjujejo klinična opazovanja, pri katerih so se trombi razvili v srcu na strani infarkta in na ulceroznih mestih aterosklerotičnih plakov v aorti in arterijah. Med endokarditisom, med operacijo srca, imunološkimi miokardnimi in žilnimi reakcijami se v srčnih votlinah razvijejo tudi krvni strdki. Ventili z vnetnimi spremembami v ventilnih protezah vodijo tudi v tvorbo krvnih strdkov. Druga možna osnova za poškodbe endotelija je sevanje, eksogeni kemični dejavniki (npr. Proizvodi cigaretnega dima), endogeni
izvor (hiperholesterolemija, homocisteinemija), bakterijski toksini in depoziti imunskih kompleksov. Trombogeni potencial žilne stene se nanaša na njegovo sposobnost proizvajanja in izpostavljanja molekularnih aktivatorjev adhezije in agregacije trombocitov ter stimulacije tvorbe fibrina, kadar je poškodovan. Patogeni nosilci trombogenega potenciala vključujejo naslednje dejavnike žilne stene:
1. Tromboplastin tkiva (koagulacijski faktor III), ki ga tvorijo vse celice žilne stene. Vsebnost v posodi je višja, dlje od krvi je ta sloj, potencial tromboplastina pa je še večji okoli žil kot v žilni steni. Placento in nosečnost maternice, možgane in pljuča se odlikuje po rekordno visoki vsebnosti tkivnega tromboplastina. Vsebnost tromboplastina v žilah je sorazmerna s tlakom v njih - v aorti, koronarnih in karotidnih arterijah so vodilne, kapilare na zadnjem položaju, hipertenzija poveča to vsebino. Vnetni mediatorji, faktorji trombocitov in citokini. kot tudi lipopolisaharidi in trombin aktivirajo tvorbo tkivnega trsmboplastina.
Tromboplastinski membranski fosfolipoglikoprotein. Ta beljakovina je prisotna na vseh celičnih membranah, razen na nestimuliranih krvnih celicah. Je zelo hidrofoben in se običajno ne sprošča v kri ali pride v majhne odmerke s koščki plazemskih membran. Tromboplastin v tkivu prepozna in fiksira konvertin (koagulacijski faktor VIla) in skupaj z njim deluje kot encim, ki pospešuje aktiviranje faktorja X, ko se zunanja pot hemostaze sproži zaradi poškodbe tkiva. Poleg tega zavira heparin.
2. von Willebrandov faktor (VIII-vWF) je nosilec proteinov, ki tvorijo kompleks, odgovoren za interakcijo trombocitov z žilno steno in za aktivacijo koagulacijskega faktorja X. t Sintezo faktorja VIII-vWF stimulira vazopresin, zato lahko vazopresinemija, ki nastane v ekstremnih pogojih, poškodbah in stresu, poveča trombogeni potencial žil.
3. Vaskularna stena vsebuje tudi dodatni fiksativ za trombocitni protein vitronektin.
4. Proaccelerin (koagulacijski faktor V) sintetizira ne le žilna stena, temveč tudi jetra. Ta faktor, ki tvori kompleks s aktivnim faktorjem X in fosfolipidi iz sestave tromboplastina, pospešuje prehod tromboplastina v trombin.
5. Receptorji aktiviranih faktorjev koagulacije plazme-IX in X.
izražen s poškodovano žilno steno in prispeva k zbiranju koagulacijskih faktorjev.
(b) tromboksan A2 v žilah tvorijo predvsem gladki miociti.
Skupaj s prostaglandinom F2 a> prispeva k vazospazmu in agregatu trombocitov. 7. Faktor aktivacije trombocitov. V posodah in okoli njih izstopa
endotelij, makrofagi in mastociti. Njegova tvorba s krvnimi celicami je še pomembnejša. Je močan aktivator adhezije in agregacije trombocitov, spodbuja ekspresijo površinskih prokoagulantov in proagregantov trombocitov, vendar očitno ne zagotavlja same reakcije sproščanja in poznejših stopenj aktivacije trombocitov.
8. Inhibitor aktivacije tkivnega tkivnega plazminogena se izloči s pomočjo makrofagov v posodi.
in zmanjšuje aktivnost fibrinolitičnega sistema. Citokini, npr. Interlevkin-1
in faktor tumorske nekroze stimulira sintezo tega proteina, kar prispeva k trombozi pri okužbah.
9. Kolagen in elastin imata trombogeni potencial, ker lahko fiksirajo trombocite prek fibronektina in von Willebrandovega faktorja.
10. Fibronektin proizvajajo vse celice žilne stene, vendar ima tudi veliko ekstravaskularnih virov. Vezava in širjenje trombocitov na fibronektin prispeva k nastanku trombogenega psevdoendotelija na
poškodovano območje. Služi kot receptor za faktor stabilizacije fibrina.
Ii. Oslabljen normalen pretok krvi po vrsti turbulence vodi do razvoja arterijskih ali srčnih krvnih strdkov, medtem ko staza vodi do venske tromboze. V primeru normalnega laminarnega pretoka krvi se vse enote krvi nahajajo v osrednjem "aksialnem" pretoku krvi. Na periferiji pretoka krvi, blizu endotelija, je gibanje počasnejše in brez enakih elementov. Staz in turbulenca vodita do štirih pomembnih okoliščin:
(1) Pojavi se kršitev laminarnega sloja in trombociti pridejo v stik z endotelijem.
(2) Sveža kri je težko razredčiti in jetra odstraniti iz koagulacijskih faktorjev.
(3) Inhibicija inhibitorjev strjevanja krvi je inhibirana, kar omogoča tvorbo krvnih strdkov.
Turbulenca lahko povzroči disfunkcijo ali poškodbo endotelija, s čimer spodbuja odlaganje trombocitov in fibrina, medtem ko se zmanjša lokalni prostaciklin in tkivni aktivator plazminogena.
Vloga turbulence ali zastoja je jasno vidna v mnogih kliničnih situacijah, ki vključujejo arterijski in venski krvni obtok. Na ulkusni površini plaka se pogosto pojavijo krvni strdki. Poleg tega so med razjedami izpostavljeni ne samo subendotelijski elementi, temveč tudi turbulenca. Tudi krvni strdki nastajajo v aorti in arterijah s patološko dilatacijo, imenovano aneurizma. V srcu ne le miokardni infarkt vodi do poškodbe endotelija, ampak tudi mišična nekroza moti kontraktilno funkcijo, kar vodi do zastoja. Pri revmatičnih boleznih srca, na primer mitralni stenozi, se levi atrij razširi in ni dovolj praznjenje. Pri aritmijah, kot je atrijska fibrilacija, so razmere ugodne za atrijsko in ventrikularno trombozo. Nedvomno je zastoj primarni dejavnik tromboze v počasnejšem venskem krvnem obtoku. Večina krvnih strdkov, ki se oblikujejo v patološko razširjenih krčnih žilah, rastejo v žepih, ki jih tvorijo venski ventili, kjer se je sprva pojavilo povečanje zastoja ali turbulence. Dejansko ni vidne poškodbe endotelija, vendar je jasno, da hemodinamske motnje povzročajo endotelijsko disfunkcijo brez kakršne koli druge poškodbe. Sto; ima veliko virov. Sindrom hiperviskoznosti, zaradi policitemije, krioglobulinemije, makroglobulinemije, poveča odpornost na pretok krvi in povzroči zastoj v majhnih žilah. Pri anemiji srpastih celic, ki deformira rdeče krvne celice, obstaja težnja po zastoju pred trombozo.
III. Motnje v sestavi faktorjev strjevanja v plazmi, ki vodijo v trombozo, lahko opredelimo kot hiperkoagulacijo.
Hiperkoagulacija je lahko primarna, povzročena z genetskimi okvarami ali sekundarnimi, ki se pojavijo pri različnih boleznih. Znana hiperkoagulacija, povezana z dednim pomanjkanjem antikoagulantnega antitrombina III, beljakovina C, proteina S. Bolniki razvijejo vensko trombozo in tromboembolijo v adolescenci ali zgodnjem otroštvu. V redkih primerih obstajajo napake v fibrinolitičnem sistemu.
Težje je vprašanje vloge motenj krvne sestave v patogenezi sekundarnih hiperkoagulabilnih stanj, kot so nefrotski sindrom, huda travma, opekline, pozna nosečnost, poškodbe srca ali razširjena raka. V nekaterih od teh primerov, kot so poškodbe srca, so lahko pomembnejša stanja, kot sta zastoj ali vaskularna bolezen. Z uporabo peroralnih kontraceptivov se poveča koncentracija fibrinogena v plazmi, protrombin in faktorji VII, VIII, X, inhibicija antitrombina III. Pri bolnikih z napredovalim
Izločanje raka ali sproščanje prokoagulantnih tumorskih produktov, ki aktivirajo faktor X neposredno ali s tromboplastičnimi snovmi skozi zunanjo pot, se lahko obravnava kot pogoj za trombozo.
2. Vloga vaskularnega in trombocitnega endotelija pri tvorbi tromba. Mehanizmi razvoja primarne hemostaze.
Sistem hemostaze je kombinacija bioloških in biokemičnih mehanizmov, ki so po eni strani vključeni v ohranjanje celovitosti krvnih žil in ohranjanje tekočega stanja krvi, po drugi strani pa zagotavljajo hitro zamašitev poškodovanih žil in ustavitev krvavitve.
Stanje mikrocirkulacije krvi v organih in tkivih ter raven njihove oskrbe s krvjo je v veliki meri odvisno od delovanja tega sistema. V primeru patoloških motenj v tem sistemu obstaja nagnjenost k krvavitvam ali razvoju žilne tromboze, ishemije in infarkta organov.
Hemostazo izvajajo tri morfofunkcionalne komponente, ki medsebojno delujejo: stene krvnih žil, krvne celice (predvsem trombociti) in plazemski encimski sistemi - koagulacija, fibrinolitični (plazmin), kalikrein-kininski in komplementarni sistem.
Prvi, ki se odzove na poškodbo, so krvne žile in krvne celice (trombociti in delno rdeče krvne celice). Prav ta reakcija ima vodilno vlogo pri preprečevanju in ustavljanju krvavitev iz najlažje poškodovanih mikro-žil. V zvezi s tem se vaskularna trombocitna reakcija na poškodbo imenuje primarna hemostaza, kasnejša koagulacija krvi pa kot sekundarna, čeprav se oba mehanizma medsebojno potencirata in delujeta dolgo časa v povezavi.
Poškodbe mikrovisonov se odzivajo s krčenjem, zaradi česar kapilare in venule začasno praznijo in v prvih 20-30 sekundah ni krvavitve. Ta vazokonstrikcija je jasno vidna kapilarno, ko se injicira v posteljo nohtov in se zabeleži z začetno zamudo pri pojavu prve kapljice krvi, ko škropiva ubadajo kožo. Povzroča ga refleksni žilni spazem z zmanjšanjem njihovih gladkih mišičnih celic, ki ga podpirajo vazospastična sredstva, ki jih izločajo endotelij in trombociti, serotonin, tromboksan A 2, noradrenalin itd. (Slika 1).
Sl. 1. Shema vaskularne hemostaze trombocitov.
V normalnih pogojih ima endotelij krvnih žil visoko tromborezistentnost, vzdržuje tekoče stanje krvi in preprečuje nastanek krvnih strdkov. Te lastnosti endotelija so zagotovljene z naslednjimi mehanizmi:
- negativni naboj in kontaktna inertnost notranje površine teh celic, obrnjena proti lumenu posode, zaradi česar slednji ne aktivira sistema hemostaze;
- sinteza močnega zaviralca agregacije trombocitov - prostacklina (prostaglandin I 2) (sl. 2);
Sl. 2. Vpliv prostaglandinov na agregacijo trombocitov
- prisotnost na membrani endotelijskih celic posebnega glikoproteina - trombomodulina, ki veže in inaktivira trombin. Zaradi tega trombin izgubi sposobnost povzročanja koagulacije krvi, vendar ohranja svoj aktivacijski učinek na sistem dveh glavnih antikoagulantov - beljakovin C
in S (glej spodaj). Z drugimi besedami, zahvaljujoč vezavi trombina na trombomodulin na citoplazmatski membrani endotelija se trombin transformira iz glavnega koagulacijskega faktorja v antikoagulant;
- sposobnost stimulacije fibrinolize s sintezo in izločanjem najmočnejšega aktivatorja fibrinolize - aktivatorja tkivnega plazminogena (TPA), ki zagotavlja lizo krvnih strdkov v žilah;
- fiksacija na endotelij kislih mukopolisaharidov, vključno s heparinom in kompleksom "heparin - antitrombin III";
- izločanje aktiviranih koagulacijskih faktorjev in njihovih presnovkov iz krvi.
Vendar pa ima endotelija edinstveno zmožnost, da spremeni svoj antitrombotični potencial za trombogene, ki se pojavi, ko je poškodovan zaradi ekso- in endotoksinov, protiteles in imunskih kompleksov (z imunskim vaskulitisom in infekcijsko-imunskimi procesi), vnetnih mediatorjev (citokini - interlevkin 1 in interlevkin 6, faktor tumorske nekroze),
levkocitne proteaze (elastaza itd.) z škodljivim učinkom H 2 O 2 in številnimi presnovnimi žilnimi lezijami (diabetes, hiperlipidemija, hiperhomocisteinemija itd.).
Ko endotelijske celice umrejo, je izpostavljen subendotelij, ki vsebuje kolagen v velikih količinah. V stiku s slednjim se pojavi aktivacija trombocitov, njihovo lepljenje in širjenje na steno žil (s sodelovanjem posebnega plazemskega glikoproteina - Willebrandovega faktorja, kot tudi fibrinogena in fibrinonektina) in posledično tvorbo trombocitov v poškodovanem plovilu.