Tromboembolija pljučne arterije

Pljučna embolija (PE) - okluzija pljučne arterije ali njenih vej s trombotičnimi masami, ki vodi do življenjsko nevarnih motenj pljučne in sistemske hemodinamike. Klasični znaki pljučne embolije so bolečina v prsih, zadušitev, cianoza obraza in vratu, kolaps, tahikardija. Da bi potrdili diagnozo pljučne embolije in diferencialne diagnoze z drugimi podobnimi simptomi, izvajamo EKG, pulmonalno rentgensko slikanje, echoCG, pljučno scintigrafijo in angiopulmonografijo. Zdravljenje pljučne embolije vključuje trombolitično in infuzijsko terapijo, vdihavanje kisika; z neučinkovitostjo - tromboembolektomijo iz pljučne arterije.

Tromboembolija pljučne arterije

Pljučna embolija (PE) - nenadna zamašitev vej ali debla pljučne arterije s krvnim strdkom (embolus), ki nastane v desnem prekatu ali atriju srca, venski črti velikega obtoka in prinesen s krvnim obtokom. Zato pljučna embolija ustavi prekrvavitev pljučnega tkiva. Razvoj pljučne embolije se pojavi pogosto hitro in lahko privede do smrti pacienta.

Pljučna embolija ubije 0,1% svetovnega prebivalstva. Približno 90% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, takrat ni imelo pravilne diagnoze in potrebno zdravljenje ni bilo. Med vzroki smrti prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je PEH na tretjem mestu po IHD in kapi. Pljučna embolija lahko privede do smrti v ne-kardiološki patologiji, ki se pojavi po operacijah, poškodbah, porodu. S pravočasno optimalno obravnavo pljučne embolije je visoka stopnja umrljivosti na 2 - 8%.

Vzroki za pljučno embolijo

Najpogostejši vzroki za pljučno embolijo so:

• globoka venska tromboza (DVT) noge (70–90% primerov), ki jo pogosto spremlja tromboflebitis. Tromboza se lahko pojavlja hkrati z globokimi in površinskimi žilami noge
• tromboza spodnje vene cave in njenih pritokov
• bolezni srca in ožilja, ki povzročajo nastanek krvnih strdkov in pljučne embolije (koronarna arterijska bolezen, aktivni revmatizem z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatija in nereumatski miokarditis)
• septični generalizirani proces
• onkološke bolezni (najpogosteje pankreatični, želodčni, pljučni) t
• trombofilija (povečana intravaskularna tromboza v nasprotju s sistemom regulacije hemostaze)
• antifosfolipidni sindrom - tvorba protiteles proti fosfolipidom trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva (avtoimunske reakcije); se kaže v povečani nagnjenosti k trombozi različnih mest.

Dejavniki tveganja za vensko trombozo in pljučno embolijo so:

• podaljšano stanje nepokretnosti (počitek v postelji, pogoste in daljše potovanje z letalom, potovanje, pareza okončin), kronična kardiovaskularna in respiratorna odpoved, ki jo spremlja počasnejši pretok krvi in ​​venska kongestija.
• jemanje velikega števila diuretikov (velika izguba vode vodi do dehidracije, povečane hematokrita in viskoznosti krvi);
• maligne neoplazme - nekatere vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoka vsebnost rdečih krvnih celic in trombocitov vodi v njihovo hiperregregacijo in nastanek krvnih strdkov);
• dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (peroralnih kontraceptivov, hormonske nadomestne terapije) povečuje strjevanje krvi;
• krčne bolezni (pri krčnih žilah spodnjih okončin se ustvarijo razmere za stagnacijo venske krvi in ​​nastajanje krvnih strdkov);
• presnovne motnje, hemostaza (hiperlipidproteinemija, debelost, sladkorna bolezen, trombofilija);
• kirurgija in intravaskularni invazivni postopki (npr. centralni kateter v veliki veni);
• arterijska hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, kapi, srčni napadi;
• poškodbe hrbtenjače, zlomi velikih kosti;
• kemoterapija;
• nosečnost, porod, poporodno obdobje;
• kajenje, starost itd.

TELA klasifikacija

Glede na lokalizacijo tromboemboličnega procesa se razlikujejo naslednje možnosti za pljučno embolijo:

• (tromb je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije)
• embolijo segmentnih ali lobarnih vej pljučne arterije
• embolijo majhnih vej pljučne arterije (običajno dvostranske)

Glede na obseg odklopljenega arterijskega pretoka krvi med pljučno embolijo se razlikujejo naslednje oblike:

• majhna (prizadeta so manj kot 25% pljučnih žil) - skupaj z zasoplostjo desna prekata deluje normalno
• submasivna (submaksimalna - obseg prizadetih pljučnih žil s 30 na 50%), pri kateri ima bolnik kratko sapo, normalni krvni tlak, desnokrvni insuficienca ni zelo izrazita
• masiven (obseg invalidnega pljučnega pretoka krvi več kot 50%) - izguba zavesti, hipotenzija, tahikardija, kardiogeni šok, pljučna hipertenzija, akutna odpoved desnega prekata
• smrtonosna (obseg pretoka krvi v pljučih je več kot 75%).

Pljučna embolija je lahko huda, zmerna ali blaga.

Klinični potek pljučne embolije je lahko:

• akutna (fulminantna), ko je trenutna in popolna blokada tromba glavnega debla ali obe glavni veji pljučne arterije. Razviti akutno respiratorno odpoved, zastoj dihanja, kolaps, ventrikularno fibrilacijo. Usodni izid se pojavi v nekaj minutah, pljučni infarkt nima časa za razvoj.
• akutna, v kateri se hitro poveča obturacija glavnih vej pljučne arterije in dela lobarne ali segmentne. Začne se nenadoma, hitro napreduje in razvijejo se simptomi respiratorne, srčne in možganske insuficience. Traja največ 3 do 5 dni, kar otežuje razvoj pljučnega infarkta.
• subakutna (podaljšana) s trombozo velikih in srednje velikih vej pljučne arterije in razvoj več pljučnih infarktov. To traja več tednov, počasi napreduje, spremlja pa se povečanje odpovedi dihal in desnega prekata. Ponavljajoča se tromboembolija lahko pojavi pri poslabšanju simptomov, ki pogosto povzročijo smrt.
• kronična (ponavljajoča se), ki jo spremlja ponavljajoča se tromboza lobarnih, segmentnih vej pljučne arterije. To se kaže v ponavljajočem pljučnem infarktu ali ponavljajoči se plevritiji (pogosto dvostranski) ter postopno povečevanju hipertenzije pljučnega obtoka in razvoju odpovedi desnega prekata. Pogosto se razvija v postoperativnem obdobju, v ozadju že obstoječih onkoloških bolezni, kardiovaskularnih bolezni.

Simptomi pljučne embolije

Simptomatologija pljučne embolije je odvisna od števila in velikosti tromboze pljučnih arterij, stopnje tromboembolije, stopnje zaprtja oskrbe s pljučnim tkivom in začetnega stanja bolnika. Pri pljučni emboliji obstaja širok razpon kliničnih stanj: od skoraj asimptomatskega poteka do nenadne smrti.

Klinične manifestacije PE so nespecifične, lahko jih opazimo pri drugih pljučnih in kardiovaskularnih boleznih, njihova glavna razlika je oster, nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih vzrokov tega stanja (kardiovaskularna insuficienca, miokardni infarkt, pljučnica itd.). Za TELA v klasični različici je značilno več sindromov:

1. Kardiovaskularno:

• akutna žilna insuficienca. Zmanjša se krvni tlak (kolaps, cirkulatorni šok), tahikardija. Srčni utrip lahko doseže več kot 100 utripov. čez minuto.
• akutna koronarna insuficienca (pri 15-25% bolnikov). Pojavlja se zaradi nenadne hude bolečine v ozadju prsnice drugačne narave, ki traja od nekaj minut do nekaj ur, atrijska fibrilacija, ekstrasistola.
• akutno pljučno srce. Zaradi velike ali submasivne pljučne embolije; ki se kaže v tahikardiji, otekanju (pulziranju) vratnih žil, pozitivnem venskem pulzu. Edem pri akutnem pljučnem srcu se ne razvije.
• akutna cerebrovaskularna insuficienca. Pojavijo se cerebralne ali žariščne motnje, možganska hipoksija in v hudi obliki, možganski edem, možganske krvavitve. To se kaže v omotici, tinitusu, globokem šibkosti, konvulzijah, bruhanju, bradikardiji ali komi. Lahko se pojavi psihomotorna agitacija, hemipareza, polinevitis, simptomi meningealov.

• akutna respiratorna odpoved se kaže kot kratka sapa (od občutka pomanjkanja zraka do zelo izrazitih pojavov). Število vdihov več kot 30-40 na minuto, cianoza je opaziti, koža je pepelasto siva, bleda.
• zmerni bronhospastični sindrom spremljajo suhi svinji.
• pljučni infarkt, infarktna pljučnica se razvije 1 do 3 dni po pljučni emboliji. Prišlo je do težav z dihanjem, kašlja, bolečin v prsnem košu s strani lezije, poslabšanega zaradi dihanja; hemoptiza, vročina. Slišijo se vlažni hrupi s finim mehurčkom. Pri bolnikih s hudo srčno popuščanje so značilni plevralni izlivi.

3. Vročasti sindrom - subfebrilen, febrilna telesna temperatura. Povezan z vnetnimi procesi v pljučih in plevri. Trajanje vročine je od 2 do 12 dni.

4. Abdominalni sindrom je posledica akutnega, bolečega otekanja jeter (v kombinaciji s črevesno parezo, peritonealnim draženjem in kolcanjem). Pojavijo se akutne bolečine v desnem hipohondriju, bruhanje, bruhanje.

Imunološki sindrom (pulmonitis, ponavljajoči se plevritis, urtikarijski kožni izpuščaj, eozinofilija, pojav krvnih obtočnih kompleksov) se razvije po 2-3 tednih bolezni.

Zapleti pljučne embolije

Akutna pljučna embolija lahko povzroči srčni zastoj in nenadno smrt. Ko se sproži kompenzacijski mehanizem, bolnik ne umre takoj, če pa se ne zdravi, sekundarne hemodinamične motnje zelo hitro napredujejo. Kardiovaskularne bolezni, ki so prisotne v pacientu, bistveno zmanjšajo kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnega sistema in poslabšajo prognozo.

Diagnoza pljučne embolije

Pri diagnozi pljučne embolije je glavna naloga določiti lokacijo krvnih strdkov v pljučnih žilah, oceniti stopnjo poškodbe in resnost hemodinamskih motenj, ugotoviti vir tromboembolije, da bi preprečili ponovitev.

Kompleksnost diagnoze pljučne embolije določa potrebo, da se takšni bolniki najdejo v posebej opremljenih vaskularnih oddelkih in imajo najširše možnosti za posebne raziskave in zdravljenje. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo imajo naslednje teste:

• skrbno jemanje anamneze, ocena dejavnikov tveganja za DVT / PE in klinični simptomi
• splošne in biokemijske analize krvi, urina, plinske analize krvi, koagulograma in plazemskega D-dimera (metoda za diagnosticiranje krvnih strdkov)
• EKG v dinamiki (izključitev miokardnega infarkta, perikarditis, srčno popuščanje)
• Rentgenska slika pljuč (izključitev pnevmotoraksa, primarne pljučnice, tumorjev, zlomov rebra, plevritisa)
• Ehokardiografija (za odkrivanje povečanega pritiska v pljučni arteriji, preobremenitve desnega srca, krvnih strdkov v srčnih votlinah)
• pljučna scintigrafija (oslabljena perfuzija krvi skozi pljučno tkivo kaže na zmanjšanje ali odsotnost pretoka krvi zaradi pljučne embolije)
• angiopulmonografija (za natančno določanje lokacije in velikosti krvnega strdka)
• Žile USDG spodnjih okončin, kontrastna venografija (za identifikacijo vira tromboembolije)

Zdravljenje pljučne embolije

Bolniki s pljučno embolijo so nameščeni v enoti za intenzivno nego. V nujnem primeru se bolnik v celoti oživi. Nadaljnje zdravljenje pljučne embolije je usmerjeno v normalizacijo pljučnega obtoka, preprečevanje kronične pljučne hipertenzije.

Da bi preprečili ponovitev pljučne embolije, je potrebno upoštevati strogost počitka. Za vzdrževanje kisika se vdihuje kisik. Masivna infuzijska terapija se izvaja za zmanjšanje viskoznosti krvi in ​​vzdrževanje krvnega tlaka.

V zgodnjem obdobju je bila indicirana trombolitična terapija, da bi se krvni strdek čim prej raztopil in obnovil dotok krvi v pljučno arterijo. V prihodnosti se za preprečitev ponovitve pljučne embolije izvaja heparinska terapija. V primerih infarkta-pljučnice je predpisano antibiotično zdravljenje.

V primerih masivne pljučne embolije in neučinkovitosti trombolize, vaskularni kirurgi izvajajo kirurško tromboembolektomijo (odstranitev tromba). Drobljenje tromboembolnega katetra se uporablja kot alternativa embolektomiji. Pri ponavljajoči se pljučni emboliji se izvaja poseben filter v vejah pljučne arterije, nižja vena cava.

Napoved in preprečevanje pljučne embolije

Z zgodnjim zagotavljanjem celotnega obsega oskrbe bolnikov je napoved za življenje ugodna. Z izrazitimi srčno-žilnimi in dihalnimi motnjami na ozadju obsežne pljučne embolije umrljivost presega 30%. Polovica ponovitev pljučne embolije se razvije pri bolnikih, ki niso prejemali antikoagulantov. Pravočasna, pravilno izvedena antikoagulantna terapija zmanjša tveganje za pljučno embolijo za polovico.

Da bi preprečili tromboembolijo, zgodnjo diagnozo in zdravljenje tromboflebitisa, je potrebno imenovati posredne antikoagulante bolnikom v ogroženih skupinah.

Zdravljenje tromboembolije pljučne arterije (PE)

Nenadna dispneja, omotica, bledica kože, bolečine v prsih so sami simptomi. Kaj bi lahko bil - napad angine, hipertenzivna kriza, napad osteohondroze?

Je možno. Toda med domnevnimi diagnozami mora obstajati še ena, mogočna in zahtevna nujna medicinska pomoč - pljučna embolija (PE).

Kaj je PEI in zakaj se razvija

Pljučna embolija - obstrukcija lumena flotacije pljučne arterije (mobilnega) tromba. Embolija je lahko tudi relativno redko stanje, ki ga povzroča zrak (zračna embolija), tujki, maščobne in tumorske celice ali amnijska tekočina med patološkim delom, ki vstopa v arterijo.

Najpogostejši vzroki za blokado pljučne arterije so ločeni krvni strdki - ena ali več. Njihova velikost in količina določata resnost simptomov in izid patologije: v nekaterih primerih oseba zaradi pomanjkanja ali šibkosti simptomov ne sme niti paziti na svoje stanje, v drugih - na intenzivno nego ali celo nenadoma umre.

Področja tveganja za verjetnost krvnih strdkov so:

• Globoke žile spodnjih okončin;
• Vene medenice in trebuha;
• Plovila desnega srca;
• Vene rok.

Da bi se krvni strdek pojavil v posodi, je potrebno več pogojev: strjevanje krvi in ​​stagnacija skupaj s poškodbami stene vene ali arterije (Virchova triada).

Nadalje se zgornji pogoji ne pojavljajo iz nič: so posledica globokih motenj v sistemu krvnega obtoka, njegovega strjevanja, pa tudi funkcionalnega stanja žil.

Kakšni so razlogi?

Različni dejavniki, ki lahko povzročijo trombozo, zaradi česar strokovnjaki še vedno vodijo razprave o sprožilnem mehanizmu za razvoj pljučne embolije, čeprav so glavni vzroki za blokado žil pljučne arterije naslednji:

• Prirojene in revmatske okvare srca;
• Urološke bolezni;
• Onkopatologija v vseh organih;
• Tromboflebitis in tromboza žil v nogah.

Pljučna embolija se najpogosteje pojavlja kot zaplet obstoječih žilnih ali onkoloških bolezni, lahko pa se pojavi tudi pri precej zdravih ljudeh - na primer tistih, ki morajo preživljati veliko časa na letih.

Pri splošno zdravih plovilih podaljšano bivanje na sedežu letala povzroča okrnjen krvni obtok v žilah nog in majhne medenice - zastoj in krvni strdki. Kljub temu, da se krvni strdek lahko zelo redko oblikuje in začne s smrtnim izidom »potovanje« tudi med tistimi, ki ne trpijo krčne bolezni, nimajo težav s krvnim tlakom ali srcem.

Obstaja še ena kategorija ljudi z visokim tveganjem za tromboembolijo: bolniki po poškodbah (najpogosteje - zlomi kolka), kapi in srčni napadi - to so tisti, ki morajo izpolnjevati strog počitek. Slaba oskrba poslabšuje situacijo: pri imobiliziranih bolnikih se pretok krvi upočasni, kar v končni fazi ustvarja predpogoje za nastanek krvnih strdkov v žilah.

V porodniški praksi je patologija. Pljučna embolija kot huda zapleta pri delu je najverjetneje pri ženskah z anamnezo:

• Razne noge;
• Poraz v medeničnih žilah;
• Debelost;
• Več kot štiri prejšnje rojstva;
• Peklampsija.

Povečajte tveganje za pljučno embolijo Carski rez v nujnih primerih, porod do 36 tednov, sepso, ki se je razvila kot posledica gnojnih lezij tkiva, dolga imobilizacija, ki se je pokazala pri poškodbah, kot tudi poleti več kot šest ur pred porodom.

Dehidracija (dehidracija) telesa, ki se pogosto začne z nenadzorovanim bruhanjem ali nenadzorovanim navdušenjem za laksative proti zaprtju, ki je tako pogosta pri nosečnicah, vodi do krvnih strdkov, ki lahko povzročijo nastanek krvnih strdkov v žilah.

Čeprav je zelo redka, se pljučna embolija diagnosticira tudi pri novorojenčkih: vzroke tega pojava lahko razložimo z globoko prezgodnjo rojstvo ploda, prisotnostjo prirojenih žilnih in srčnih bolezni.

Torej se lahko pljučna embolija razvije v skoraj vsaki starosti - za to bi obstajali predpogoji.

TELA klasifikacija

Kot je navedeno zgoraj, lahko blokada pljučne arterije ali njene veje so krvni strdki različnih velikosti, njihovo število je lahko različno. Največja nevarnost so krvni strdki, pritrjeni na steno posode samo na eni strani.

Krv se ugasne pri kašljanju, nenadnih premikih, napenjanju. Odcepljeni strdek prehaja skozi veno cavo, desni atrij, prehaja desno prekat srca in vstopa v pljučno arterijo.

Tam lahko ostane nedotaknjena ali se zlomi ob stenah posode: v tem primeru pride do tromboembolije majhnih vej pljučne arterije, saj je velikost kosov strdka dovolj za trombozo posode majhnega premera.

Če je veliko krvnih strdkov, zamašitev lumena arterije povzroči povečanje pritiska v pljučnih žilah, kot tudi razvoj srčnega popuščanja s povečanjem obremenitve desnega prekata - ta pojav je znan kot akutno pljučno srce, eden od nedvomnih znakov masivne pljučne embolije.

Resnost tromboembolije in stanje bolnika sta odvisna od obsega vaskularne lezije.

Razlikujejo se naslednje stopnje patologije:

Masivna pljučna embolija pomeni, da je prizadetih več kot polovica žil. Submasivna pljučna embolija se nanaša na trombozo od ene tretjine do polovice velikih in majhnih žil. Majhna tromboembolija je stanje, v katerem je prizadeta manj kot tretjina pljučnih žil.

Klinična slika

Pojavi pljučne trombembolije imajo lahko različno intenzivnost: v nekaterih primerih gre skoraj neopaženo, v drugih pa se hitro pojavi in ​​katastrofalno konča šele po nekaj minutah.

Glavni simptomi, zaradi katerih zdravnik sumi na pojav pljučne embolije, so:

• Zasoplost;
• Tahikardija (znatno pospeševanje srčnega ritma);
• Bolečine v prsih;
• Pojav krvi v izpljunku pri kašljanju;
• Zvišanje temperature;
• Mokre krpice;
• Cianoza ustnic (cianoza);
• Hud kašelj;
• Hrup trenja plevra;
• Ostro in hitro znižanje krvnega tlaka (kolaps).

Simptomi patologije na določen način kombinirajo med seboj in tvorijo celotne kompleksne simptome (sindrome), ki se lahko kažejo pri različnih stopnjah tromboembolije.

Torej je pljučni-plevralni sindrom značilen za majhno in submazivno tromboembolijo pljučnih žil: pri bolnikih se pojavi kratko sapo, bolečina v spodnjem delu prsnega koša, kašelj s sputumom ali brez njega.

Masivni embolizem se pojavi s hudim srčnim sindromom: bolečine v prsih vrste angine, oster in hiter padec tlaka, ki mu sledi kolaps. Otekle vene so vidne na pacientovem vratu.

Ko pridejo na klic, zdravniki pri teh bolnikih opazijo povečan srčni impulz, pozitivni venski utrip, drugi tonski poudarek na pljučni arteriji, zvišanje krvnega tlaka v desnem atriju (CVP).

Pljučno embolijo pri starejših pogosto spremlja cerebralni sindrom - izguba zavesti, paraliza, epileptični napadi.

Vsi ti sindromi se lahko med seboj različno kombinirajo.

Kako videti problem v času?

Različni simptomi in njihove kombinacije, kakor tudi njihova podobnost z manifestacijami drugih žilnih in srčnih patologij, znatno otežijo diagnozo, kar v mnogih primerih vodi do usodnega izida.

Kaj je razlog za razlikovanje tromboembolije? Treba je izključiti bolezni, ki imajo podobne simptome: miokardni infarkt in pljučnico.

Diagnoza pri sumu na pljučno embolijo mora biti hitra in natančna, da lahko pravočasno ukrepa in zmanjša resne posledice pljučne embolije.

V ta namen se uporabljajo metode strojne opreme, ki vključujejo:

• Računalniška tomografija;
• Perfuzijska scintigrafija;
• Selektivna angiografija.

EKG in radiografija imata manj možnosti za diagnozo pljučne tromboembolije, zato se podatki, pridobljeni med tovrstnimi študijami, uporabljajo v omejenem obsegu.

Računalniška tomografija (CT) lahko zanesljivo diagnosticira ne samo pljučno embolijo, ampak tudi pljučni infarkt - eno najresnejših posledic žilne tromboze tega organa.

Magnetna resonančna tomografija (MRI) je tudi povsem zanesljiva metoda raziskovanja, ki jo lahko uporabimo tudi za diagnozo pljučne embolije pri nosečnicah zaradi odsotnosti sevanja.

Perfuzijska scintigrafija je neinvazivna in relativno poceni diagnostična metoda, ki omogoča določitev verjetnosti embolije s točnostjo več kot 90 odstotkov.

Selektivna angiografija odkriva brezpogojne znake pljučne embolije. Z njegovo pomočjo se ne opravi le potrditev klinične diagnoze, temveč tudi identifikacija mesta tromboze, kot tudi spremljanje gibanja krvi v pljučnem obtoku.

Med postopkom angiografije se lahko tromb poveže s katetrom in nato začne z zdravljenjem: ta tehnika vam omogoča nadaljnje pridobivanje zanesljivih meril, s katerimi se ocenjuje učinkovitost zdravljenja.

Kvalitativna diagnoza stanja bolnikov z znaki pljučne trombembolije je nemogoča brez odstranitve indeksa angiografske resnosti. Ta indikator se izračuna v točkah, kar kaže na stopnjo žilne lezije pri emboliji. Ocenjuje se tudi raven pomanjkanja krvi, ki jo v medicini imenujemo perfuzijska pomanjkljivost:

• Indeks 16 točk in manj, perfuzijski primanjkljaj 29 odstotkov ali manj ustreza blagi stopnji tromboembolije;
• Indeks 17-21 točk in perfuzijski primanjkljaj 30-44 odstotkov kažejo na zmerno stopnjo motene oskrbe s krvjo v pljučih;
• Indeks 22-26 točk in pomanjkanje perfuzije 45-59 odstotkov so indikacije hude stopnje vaskularne lezije v pljučih;
• Izjemno huda stopnja patologije je ocenjena na 27 ali več točk angiografskega indeksa resnosti in več kot 60 odstotkov perfuzijskega primanjkljaja.

Pljučno embolijo je težko diagnosticirati, ne samo zaradi raznolikosti njenih inherentnih simptomov in njihove zavajajoče. Težava je tudi v tem, da je treba pregled opraviti čim hitreje, saj se lahko stanje bolnika poslabša tik pred očmi zaradi ponavljajoče se tromboze pljučnih žil z najmanjšim naporom.

Zaradi tega se diagnoza suma na tromboembolijo pogosto kombinira s terapevtskimi ukrepi: pred pregledom bolnikom dajemo intravenski odmerek heparina 10-15 tisoč ie, nato pa konzervativno ali operativno zdravljenje.

Kako zdraviti?

Metode zdravljenja, v nasprotju z metodami diagnoze pljučne embolije, niso posebej raznolike in obsegajo nujne ukrepe, namenjene reševanju življenj bolnikov in obnavljanju žilne prepustnosti.

V ta namen se uporabljajo tako kirurške kot konzervativne metode zdravljenja.

Kirurško zdravljenje

Tromboembolija pljučne arterije je bolezen, katere uspeh je neposredno odvisen od masivne žilne okluzije in splošne resnosti bolnikov.

Predhodno uporabljene metode za odstranjevanje embolij iz prizadetih žil (na primer, Trendelenburg kirurgija) se sedaj uporabljajo previdno zaradi visoke smrtnosti bolnikov.

Strokovnjaki raje uporabljajo intravaskularno embolektomijo katetra, ki omogoča odstranitev krvnega strdka skozi komore srca in krvnih žil. Takšna operacija se šteje za bolj benigno.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje se uporablja za utekočinjanje (liziranje) krvnih strdkov v prizadetih žilah in obnavljanje pretoka krvi do njih.

V ta namen se uporabljajo fibrinolitična zdravila, antikoagulanti neposrednega in posrednega delovanja. Fibrinolitikov prispevajo k redčenju krvnih strdkov in antikoagulanti preprečujejo nastanek krvnih strdkov in ponovno trombozo pljučnih žil.

Kombinirana terapija za pljučno embolijo je namenjena tudi normalizaciji srčne aktivnosti, lajšanju krčev in popravljanju presnove. Med zdravljenjem se uporabljajo anti-šok, protivnetna, izkašljevalna zdravila, analgetiki.

Vsa zdravila se dajejo skozi nosni kateter, intravensko. Nekateri bolniki lahko prejemajo zdravila prek katetra, vstavljenega v pljučno arterijo.

Majhne in submasivne stopnje pljučne embolije imajo dobro prognozo, če sta bila diagnoza in zdravljenje izvedena pravočasno in v celoti. Masivni trombembolizem se konča s hitro smrtjo bolnikov, če se ne dajo pravočasno fibrinolitiku ali ne nudijo kirurške pomoči.

Priporočamo tudi, da se učite iz materialov mesta, kar ogroža globoko vensko trombozo.

Pregled pljučne embolije: kaj je, simptomi in zdravljenje

Iz tega članka se boste naučili: kaj je pljučna embolija (abdominalna pljučna embolija), kakšni so vzroki za njen razvoj. Kako se ta bolezen manifestira in kako nevarna je, kako jo zdraviti.

Avtor članka: Nivelichuk Taras, vodja oddelka za anesteziologijo in intenzivno nego, 8 let delovnih izkušenj. Visokošolsko izobraževanje na specialnosti "Medicina".

Pri trombemboliji pljučne arterije tromb zapre arterijo, ki prenaša vensko kri iz srca v pljuča, za obogatitev s kisikom.

Embolija je lahko različna (npr. Plin - ko je posoda blokirana z mehurčkom zraka, bakterijsko - zaprtje lumena posode s strani mikroorganizmov). Običajno lumen pljučne arterije blokira tromb, ki nastane v venah nog, rok, medenice ali srca. S pretokom krvi se ta strdek (embolus) prenese v pljučni krvni obtok in blokira pljučno arterijo ali eno od njenih vej. To moti pretok krvi v pljuča, kar povzroči izmenjavo kisika za ogljikov dioksid.

Če je pljučna embolija huda, potem človeško telo prejme malo kisika, kar povzroča klinične simptome bolezni. S kritičnim pomanjkanjem kisika obstaja neposredna nevarnost za človeško življenje.

Problem pljučne embolije prakticirajo zdravniki različnih specialnosti, vključno s kardiologi, kirurgi srca in anesteziologi.

Vzroki pljučne embolije

Patologija se razvije kot posledica globoke venske tromboze (DVT) v nogah. Krvni strdek v teh žilah se lahko odtrga, prenese v pljučno arterijo in blokira. Vzroki tromboze v posodi opisujejo Virhovo triado, ki ji pripada:

1. Motnje pretoka krvi.
2. Poškodbe žilne stene.
3. Povečano strjevanje krvi.

1. Okvarjen pretok krvi

Glavni vzrok za motnje pretoka krvi v venah nog je mobilnost osebe, ki vodi do stagnacije krvi v teh žilah. To ponavadi ni problem: takoj ko se oseba začne premikati, se pretok krvi poveča in krvni strdki se ne oblikujejo. Vendar pa dolgotrajna imobilizacija povzroči znatno poslabšanje krvnega obtoka in razvoj globoke venske tromboze. Do takih situacij pride:

• po kapi;
• po operaciji ali poškodbi;
• z drugimi resnimi boleznimi, ki povzročajo ležeč položaj osebe;
• med dolgimi leti v letalu, ki potujejo v avtomobilu ali vlaku.

2. Poškodbe žilne stene

Če je stena posode poškodovana, se lahko njen lumen zoži ali blokira, kar vodi do nastanka krvnega strdka. V primeru poškodb - med zlomi kosti, med operacijami se lahko poškodujejo krvne žile. Vnetje (vaskulitis) in nekatera zdravila (na primer zdravila za kemoterapijo za raka) lahko poškodujejo žilno steno.

3. Krepitev strjevanja krvi

Pljučna trombembolija se pogosto razvije pri ljudeh, ki imajo bolezni, pri katerih se krvni strdki lažje kot običajno. Te bolezni vključujejo:

• Maligne novotvorbe, uporaba kemoterapevtskih zdravil, radioterapija.
• Srčno popuščanje.
• Trombofilija je dedna bolezen, pri kateri ima oseba večjo nagnjenost k tvorbi krvnih strdkov.
• Antifosfolipidni sindrom je bolezen imunskega sistema, ki povzroča povečanje gostote krvi, kar olajša nastajanje krvnih strdkov.

Drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje za pljučno embolijo

Obstajajo tudi drugi dejavniki, ki povečujejo tveganje za pljučno embolijo. Zanje spadajo:

1. Starost nad 60 let.
2. Prej prenesena tromboza globokih ven.
3. Prisotnost sorodnika, ki je v preteklosti imel globoko vensko trombozo.
4. Prekomerna telesna teža ali debelost.
5. Nosečnost: tveganje za pljučno embolijo se poveča na 6 tednov po porodu.
6. Kajenje
7. Uporaba kontracepcijskih tablet ali hormonske terapije.

Značilni simptomi

Tromboembolija pljučne arterije ima naslednje simptome:

• Bolečina v prsnem košu, ki je običajno akutna in slabša z globokim dihanjem.
• Kašelj s krvavim izpljunkom (hemoptiza).
• Kratka sapa - oseba ima lahko težave z dihanjem tudi v mirovanju, med vadbo pa se poslabša dihanje.
• Povečana telesna temperatura.

Glede na velikost blokirane arterije in količino pljučnega tkiva, v katerem je moten dotok krvi, so lahko vitalni znaki (krvni tlak, srčni utrip, saturacija kisika in stopnja dihanja) normalni ali patološki.

Klasični znaki pljučne embolije so:

• tahikardija - povečan srčni utrip;
• tahipneja - povečana hitrost dihanja;
• zmanjšanje saturacije kisika v krvi, ki vodi do cianoze (razbarvanje kože in sluznice do modre);
• hipotenzija - padec krvnega tlaka.

Nadaljnji razvoj bolezni:

1. Telo skuša nadomestiti pomanjkanje kisika s povečanjem srčnega utripa in dihanja.
2. To lahko povzroči slabost in omotico, saj organi, zlasti možgani, nimajo dovolj kisika za normalno delovanje.
3. Velik krvni strdek lahko popolnoma blokira pretok krvi v pljučni arteriji, kar vodi do takojšnje smrti osebe.

Ker je večina primerov pljučne embolije posledica žilne tromboze v nogah, morajo zdravniki posebno pozornost posvetiti simptomom te bolezni, ki ji pripadajo:

• Bolečina, oteklina in povečana občutljivost v enem od spodnjih okončin.
• Vroča koža in rdečina na mestu tromboze.

Diagnostika

Diagnozo trombembolije ugotavljamo na podlagi bolnikovega obolenja, zdravniškega pregleda in s pomočjo dodatnih preiskovalnih metod. Včasih je težko diagnosticirati pljučni embolus, saj je lahko njegova klinična slika zelo raznolika in podobna drugim boleznim.

Za pojasnitev izvedene diagnoze:

1. Elektrokardiografija.
2. Krvni test za D-dimer je snov, katere raven se poveča v prisotnosti tromboze v telesu. Pri normalni ravni D-dimerja pljučna trombembolija ni prisotna.
3. Določanje ravni kisika in ogljikovega dioksida v krvi.
4. Radiografija organov prsne votline.
5. Ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje - uporablja se za preučevanje izmenjave plina in pretoka krvi v pljučih.
6. Angiografija pljučne arterije je rentgenski pregled pljučnih žil z uporabo kontrastnih sredstev. S tem pregledom lahko ugotovimo pljučne embolije.
7. Angiografija pljučne arterije z uporabo računalniškega ali magnetnoresonančnega slikanja.
8. Ultrazvočni pregled žil spodnjih okončin.
9. Ehokardioskopija je ultrazvok srca.

Metode zdravljenja

Izbira taktike za zdravljenje pljučne embolije opravi zdravnik na podlagi prisotnosti ali odsotnosti neposredne nevarnosti za pacientovo življenje.

Pri pljučni emboliji se zdravljenje večinoma izvaja s pomočjo antikoagulantov - zdravil, ki oslabijo strjevanje krvi. Preprečujejo povečanje krvnega strdka, tako da jih telo počasi absorbira. Antikoagulanti tudi zmanjšajo tveganje za nadaljnje krvne strdke.

V hudih primerih je potrebno zdravljenje za odpravo krvnega strdka. To je mogoče storiti s pomočjo trombolitikov (zdravil, ki razgrajujejo krvne strdke) ali operacije.

Antikoagulanti

Antikoagulanti se pogosto imenujejo droge za redčenje krvi, vendar v resnici nimajo sposobnosti za redčenje krvi. Vplivajo na faktorje strjevanja krvi in ​​s tem preprečujejo lažje nastajanje krvnih strdkov.

Glavni antikoagulanti, ki se uporabljajo za pljučno embolijo, so heparin in varfarin.

Heparin se injicira v telo z intravenskimi ali subkutanimi injekcijami. To zdravilo se uporablja predvsem v začetnih fazah zdravljenja pljučne embolije, saj se njegovo delovanje razvija zelo hitro. Heparin lahko povzroči naslednje neželene učinke: t

• vročina;
• glavoboli;
• krvavitev.

Večina bolnikov s pljučno tromboembolijo potrebuje zdravljenje s heparinom vsaj 5 dni. Nato jim je predpisano peroralno dajanje tablet varfarina. Delovanje te droge se razvija počasneje, predpisuje se za dolgotrajno uporabo po ustavitvi vnosa heparina. To zdravilo je priporočljivo, da traja vsaj 3 mesece, čeprav nekateri bolniki potrebujejo daljše zdravljenje.

Ker varfarin deluje na koagulacijo krvi, je treba bolnike skrbno spremljati glede njegovega delovanja z rednim določanjem koagulograma (krvni test za strjevanje krvi). Ti testi se izvajajo ambulantno.

Na začetku zdravljenja z varfarinom bo morda treba opraviti teste 2-3 krat na teden, kar pomaga določiti ustrezen odmerek zdravila. Po tem je pogostost odkrivanja koagulograma približno 1-krat na mesec.

Na učinek varfarina vplivajo različni dejavniki, vključno s prehrano, jemanjem drugih zdravil in delovanjem jeter.

Tromboembolija pljučne arterije (PE)

Kaj je pljučna embolija (PE)?

Pljučna embolija (pljučna embolija) - nenadna prekinitev krvnega pretoka v veji pljučne arterije zaradi blokade krvnega strdka (tromba), kar povzroči prenehanje pretoka krvi za oskrbo s to krvjo. Pojasniti je treba, da je omenjeni tromb fragment drugega tromba, ki nastane in se nahaja zunaj pljučne arterije. Stanje, v katerem se pojavi širjenje krvnih strdkov v krvnih žilah v telesu, se imenuje tromboembolija.

Pljučna embolija je eden najpogostejših in najhujših zapletov mnogih bolezni pooperativnega in poporodnega obdobja, ki negativno vpliva na njihov potek in izid. Nenadna smrt v 1/3 primerov je posledica pljučne trombembolije. Približno 20% bolnikov s pljučno embolijo umre, več kot polovica jih v prvih 2 urah po začetku embolije.

Vzroki tromboembolije in kaj se zgodi?

Za možnost njegovega obstoja človeško telo potrebuje kisik, pretok kisika v telo pa mora potekati neprekinjeno. Da bi to naredili, so pljuča stalno izmenjava plina. Z vejami pljučne arterije v najmanjših tvorbah pljučnega tkiva, imenovanih alveoli, telo prenaša vensko kri. Tu se kri sprosti iz ogljikovega dioksida, ki ga med izdihom odstranimo iz telesa in nasičimo s kisikom iz atmosferskega zraka, ki pri vdihavanju vstopa v pljuča. Kot posledica izmenjave plina, krv postane arterijska, oksidirana in se dostavi v vse organe in tkiva telesa.

Zaradi tromboembolije se območje prizadetega pljuča praktično ne oskrbuje s krvjo, je izklopljeno iz izmenjave plina oziroma, manj krvi prehaja skozi pljuča, prehodna kri je manj nasičena s kisikom, kar lahko v najslabšem primeru privede do nezadostne količine kisikove krvi. močan padec krvnega tlaka in šoka. Vse to lahko spremlja miokardni infarkt, atelektaza (upadanje pljučnega tkiva) v pljučih.

Najpogostejši vzrok za pljučno embolijo so krvni strdki, ki so se pojavili v globokih žilah in najpogosteje v globokih venah spodnjih okončin.

Za tvorbo krvnega strdka morate imeti tri pogoje:

Kaj je tela v medicini

Pljučna embolija je akutna kardiovaskularna patologija, ki jo povzroča nenadna blokada pljučne arterije z embolusom tromba. Najpogosteje se krvni strdki, ki zapirajo veje pljučne arterije, oblikujejo v desnem delu srca ali v venskih žilah pljučnega obtoka in povzročajo ostro motnjo v dotoku krvi v pljučno tkivo.

Pljučna embolija ima visoko stopnjo umrljivosti, katere vzroki so v nepravočasni diagnozi in neustreznem zdravljenju. Umrljivost prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je na prvem mestu, delež pljučne embolije pa predstavlja 30% tega kazalnika.

Smrt zaradi pljučne embolije se lahko pojavi ne samo pri srčnih boleznih, temveč tudi v pooperativnem obdobju z obsežnimi kirurškimi posegi, med porodom in obsežnimi travmatskimi poškodbami.

Tveganje za pljučno embolijo s starostjo narašča in odvisnost te patologije je odvisna od spola (incidenca pri moških je 3-krat večja kot pri ženskah).

Pljučna embolija je razvrščena glede na lokalizacijo tromba v pljučnem arterijskem sistemu: masivni (tromb se nahaja v projekciji glavnega trupa), segmentiran (trombotične mase v lumenu segmentnih pljučnih arterij) in embolija majhnih vej pljučnih arterij.

Tella povzroča

Med vzroki pljučne embolije je treba opozoriti:

- akutna flebotromboza spodnjih okončin, zapletena s tromboflebitisom (90% primerov);

- Bolezni C.S.C. spremlja povečana tvorba tromba v pljučni arterijski sistem (ishemična bolezen srca, srčne napake revmatskega izvora, vnetne in infekcijske bolezni srca, kardiomiopatija različne geneze);

- atrijska fibrilacija, zaradi katere nastane krvni strdek v desnem atriju;

- krvne bolezni, ki jih spremlja disregulacija hemostaze (trombofilija);

- avtoimunski antifosfolipidni sindrom (povečana sinteza protiteles proti endotelijskim fosfolipidom in trombocitom, ki jo spremlja povečana nagnjenost k trombozi).

- sedeči način življenja;

- sočasne bolezni, ki vključujejo kardiovaskularno insuficienco;

- kombinacija stalnega vnosa diuretikov z nezadostnim vnosom tekočine;

- jemanje hormonskih zdravil;

- krčne bolezni spodnjih okončin, ki jih spremlja stagnacija venske krvi in ​​je zaznamovana z nastankom pogojev za trombozo;

- bolezni, ki jih spremljajo motnje presnove v telesu (sladkorna bolezen, hiperlipidemija);

- kirurške posege in invazivne intravaskularne manipulacije.

Trombembolizem ne otežuje vsa tromboza in samo plavajoči trombi se lahko odmaknejo od stene žil in vstopijo v pljučni sistem s pretokom krvi. Najpogosteje vir takšnih plavajočih krvnih strdkov so globoke žile spodnjih okončin.

Trenutno obstaja genetska teorija o pojavu flebotromboze, ki je vzrok za pljučno embolijo. Razvoj tromboze v mladosti in potrjene epizode PE pri sorodnikih bolnika pričajo o tej teoriji.

Simptomi telle

Stopnja kliničnih manifestacij pljučne embolije je odvisna od lokacije krvnega strdka in obsega pljučnega krvnega pretoka, ki je zaradi blokade izklopljen.

Pri poškodbah do največ 25% pljučnih arterij se razvije majhna pljučna embolija, pri kateri se ohrani funkcija desnega prekata in je edini klinični simptom dispeja.

Če pride do obturacije 30–50% pljučnih žil, se razvije submazivna pljučna embolija, v kateri se pojavijo začetne manifestacije odpovedi desnega prekata.

Živa klinična slika se pojavi, ko je več kot 50% pljučnih arterij izločenih iz krvnega obtoka v obliki oslabljene zavesti, znižanja krvnega tlaka ali razvoja kardiogenega šoka in drugih simptomov akutne odpovedi desnega prekata.

V primeru, ko prostornina prizadetih pljučnih plovil preseže 75%, pride do smrti.

Glede na stopnjo povečanja kliničnih simptomov obstajajo 4 različice poteka pljučne embolije:

- fulminantna (smrt nastopi v nekaj minutah zaradi razvoja akutne respiratorne odpovedi zaradi blokade glavnega trupa pljučne arterije. Klinični simptomi so - akutni začetek proti popolnemu počutju, kardialgija, psiho-čustveno vzburjenost, izrazita dispneja, cianoza kože zgornje polovice telesa in glava, otekanje ven v vratu);

- akutna (za katero so značilni hitro naraščajoči simptomi respiratornega in srčnega popuščanja in se razvije v nekaj urah. V tem obdobju se bolnik pritožuje zaradi hude zadihanosti do napadov zadihanosti, kašlja in hemoptizije, hude bolečine v prsih zaradi pritiska in obsevanja zgornjega uda dokazujejo, da miokardni infarkt );

- subakutni (klinične manifestacije se več tednov povečujejo, med katerimi se oblikujejo številna majhna področja pljučnega infarkta. V tem obdobju se poveča temperatura do subfebrilnih številk, neproduktivni kašelj, bolečine v prsih, otežijo se gibanje in dihanje. pojav pljučnice v ozadju pljučnega infarkta);

- kronična (značilna so pogoste epizode ponavljajočih se embolij in nastajanje večkratnih srčnih napadov v kombinaciji s plevritisom. Pogosto je pri tej varianti pljučne embolije asimptomatska in klinične manifestacije spremljajočih kardiovaskularnih patologij).

Pljučna embolija nima specifičnih kliničnih simptomov, značilnih le za to patologijo, toda temeljna razlika med pljučno embolijo in drugimi boleznimi je pojav svetle klinične slike v ozadju popolnega počutja. Vendar pa obstajajo znaki pljučne embolije, ki so prisotni pri vsakem bolniku, vendar je stopnja njihove manifestacije drugačna: povečana srčna frekvenca, bolečine v prsih, tahipnea, kašelj s krvavim izpljunkom, zvišana telesna temperatura, vlažne rale brez jasne lokalizacije, kolapsa, bledice in cianoze kože.

Klasična varianta razvoja znakov pljučne embolije je sestavljena iz petih glavnih sindromov.

- močan padec krvnega tlaka v kombinaciji s povečanjem srčnega utripa, kot manifestacija akutne žilne insuficience;

- ostra kompresijska bolečina za prsnim košem, ki sega v spodnjo čeljust in zgornji rob v kombinaciji z znaki atrijske fibrilacije, kar kaže na razvoj akutne koronarne insuficience;

- tahikardija, pozitivni venski impulz in otekanje žil na vratu so znaki razvoja akutnega pljučnega srca;

- omotica, tinitus, oslabljena zavest, konvulzivni sindrom, neužitno bruhanje ter pozitivni meningealni znaki kažejo na razvoj akutne cerebrovaskularne insuficience.

- simptomski kompleks akutne respiratorne odpovedi se kaže v pomanjkanju dihanja do zadušitve in izrazitega cianoze kože;

- prisotnost suhega sopenja kaže na razvoj bronhospastičnega sindroma;

- infiltrativne spremembe v pljučih zaradi žarišč pljučnega infarkta se kažejo v obliki povišane telesne temperature, videza kašlja s sputumom, ki ga je težko ločiti, bolečine v prsih na prizadeti strani in kopičenja tekočine v plevralnih votlinah. Ko je auskultacija pljuč določena s prisotnostjo lokalnih vlažnih hribov in hrupa plevralnega trenja.

Hipertermični sindrom se kaže v povišanju telesne temperature na 38 stopinj za 2-12 dni in je posledica vnetnih sprememb v pljučnem tkivu.

Abdominalni simptom se kaže v prisotnosti akutne bolečine v desnem hipohondriju, bruhanja in bruhanja. Njegov razvoj je povezan s črevesno parezo in raztezanjem jetrne kapsule.

Imunološki sindrom se kaže v pojavu izpuščaja, podobnega urtikariji na koži, in povečanja eozinofilcev v krvi.

Pljučna embolija ima številne zaplete v obliki pljučnega infarkta, kronične pljučne hipertenzije in embolije v sistemu velikega kroga krvnega obtoka.

TELA diagnostika

Vsi diagnostični ukrepi pljučne embolije so namenjeni zgodnjemu odkrivanju lokalizacije tromba v sistemu pljučne arterije, diagnozi hemodinamskih motenj in obvezni identifikaciji izvora tvorbe tromba.

Seznam diagnostičnih postopkov pri sumu na pljučno embolijo je dovolj velik, zato je za diagnozo bolnika priporočljivo hospitalizirati v specializiranem vaskularnem oddelku.

Obvezni diagnostični ukrepi za zgodnje odkrivanje znakov pljučne embolije so:

- temeljita objektivna preiskava bolnika z obveznim zbiranjem anamneze bolezni;

- podrobna analiza krvi in ​​urina (za ugotavljanje vnetnih sprememb);

- določanje sestave plina v krvi;

- Holter EKG nadzor;

- koagulogram (za določanje koagulacije krvi);

- diagnostične metode sevanja (radiografija prsnega koša) omogoča ugotavljanje prisotnosti zapletov pljučne embolije v obliki infarkta-pljučnice ali prisotnosti izliva v plevralni votlini;

- ultrazvok srca za ugotavljanje stanja srčnih komor in prisotnost krvnih strdkov v njihovem lumnu;

- angiopulmonografija (omogoča natančno določanje ne le lokalizacije, temveč tudi velikost tromba. Namesto domnevne lokalizacije tromba je določena napaka valja v obliki zapolnjenosti in s popolno obstrukcijo lumena posode, je opazen simptom “amputacije pljučne arterije”) Upoštevati je treba, da ima ta manipulacija številne neželene učinke: alergijo na vnos kontrasta, perforacijo miokarda, različne oblike aritmije, povečanje pritiska v sistemu pljučne arterije in celo smrt zaradi razvoja akutnega srčnega popuščanja;

- ultrazvok žil spodnjih okončin (poleg ugotavljanja lokalizacije trombotične okluzije je možno določiti obseg in mobilnost tromba);

- kontrastna venografija (omogoča določanje vira tromboembolije);

- računalniška tomografija s kontrastom (tromb je definiran kot napaka polnjenja v lumnu pljučne arterije), t

- perfuzijska scintigrafija (ocenjena stopnja nasičenosti pljučnega tkiva z radionuklidnimi delci, ki se injicirajo intravensko pred študijo. Za območja pljučnega infarkta je značilna popolna odsotnost radionuklidnih delcev);

- določitev ravni kardiospecifičnih označevalcev (troponinov) v krvi. Povišani indeksi troponinov kažejo na poškodbo desnega prekata srca.

Če sumite na pulzno pulzno EKG, EKG zagotavlja pomembno pomoč pri postavitvi diagnoze. Spremembe v elektrokardiografskem vzorcu se pojavijo v prvih urah pljučne embolije in so označene z naslednjimi parametri:

• enosmerni premik segmenta RS-T v III in desnega prsnega koša;

• Istočasna inverzija vala T v III.

• Kombinacija pojava Q vala v III vodi z izrazitim premikom navzgor RS-T v vodilih III, V1, V2;

• postopno povečanje stopnje blokade desne veje svežnja njegovega;

• Znaki akutnega preobremenitve desnega atrija (povečanje vala P v vodih II, III, aVF).

Za pljučno embolijo je značilen hiter povratni razvoj EKG sprememb v 48 do 72 urah.

»Zlati standard« diagnostike, ki omogoča zanesljivo postavitev diagnoze pljučne embolije, je kombinacija rentgenskih preiskovalnih metod: angiopulmonografija in retrogradna ali angiografija.

V nujni kardiologiji je razvit algoritem diagnostičnih ukrepov, namenjen pravočasni diagnozi in določitvi posameznih taktik zdravljenja bolnika. Po tem algoritmu je celoten diagnostični proces razdeljen na tri glavne faze:

1 V fazi pred bolnišničnim pacientom se izvaja 1. faza, ki vključuje skrbno zbiranje podatkov iz anamneze z identifikacijo komorbiditet in objektivno študijo pacienta, med katero morate paziti na videz pacienta, izvajati tolkanje in auskultacijo pljuč in srca. Že na tej stopnji je mogoče ugotoviti pomembne znake pljučne embolije (cianoza kože, povečan tonus II na mestu poslušanja pljučne arterije).

Of 2. faza diagnoze pljučne embolije je sestavljena iz izvajanja neinvazivnih raziskovalnih metod, ki so na voljo v vseh bolnišnicah. Elektrokardiografijo izvajamo tako, da izključimo miokardni infarkt, ki ima podobno klinično sliko s pljučno embolijo. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo so pokazali, da uporabljajo radiografijo organov prsne votline, da bi izvedli diferencialno diagnozo z drugimi pljučnimi boleznimi, ki jih spremlja akutna respiratorna odpoved (eksudativni plevritis, polisegmentalna atelektaza, pnevmotoraks). V situaciji, ko so med pregledom odkrili akutne motnje v obliki respiratorne odpovedi in hemodinamskih motenj, se pacienta prenese na intenzivno nego na nadaljnji pregled in zdravljenje.

Involves 3. faza vključuje uporabo bolj kompleksnih raziskovalnih metod (scintigrafija, angiopulmonografija, Dopplerjeva vena spodnjih okončin, spiralna računalniška tomografija), da bi pojasnili lokalizacijo krvnega strdka in njegovo morebitno izločanje.

Zdravljenje pljučne embolije

V akutnem obdobju pljučne embolije je temeljno vprašanje pri zdravljenju bolnika ohranjanje bolnikovega življenja, dolgoročno pa je zdravljenje namenjeno preprečevanju morebitnih zapletov in preprečevanju ponavljajočih se primerov pljučne embolije.

Glavne smeri pri zdravljenju pljučne embolije so korekcija hemodinamičnih motenj, odstranitev trombotičnih mas in obnova pljučnega krvnega pretoka, preprečevanje ponovitve tromboembolije.

V situaciji, ko se diagnosticira pljučna embolija segmentnih vej, ki jo spremljajo manjše hemodinamične motnje, zadošča izvajanje antikoagulantne terapije. Pripravki skupine antikoagulantov imajo sposobnost, da ustavijo napredovanje obstoječe tromboze, majhne tromboemboli v lumenu segmentnih arterij pa se samodejno lizirajo.

V bolnišnici se priporoča uporaba heparinov z nizko molekularno maso, ki nimajo hemoragičnih zapletov, imajo visoko biološko uporabnost, ne vplivajo na delovanje trombocitov in se zlahka odmerijo. Dnevni odmerek nizko molekularnih heparinov je razdeljen na dva odmerka, npr. Fraxiparin se uporablja subkutano za 1 mono odmerek do 2-krat na dan. Zdravljenje s heparinom traja 10 dni, po katerem je priporočljivo nadaljevati antikoagulantno terapijo z uporabo posrednih antikoagulantov v obliki tablet za 6 mesecev (varfarin 5 mg enkrat na dan).

Vse bolnike, ki jemljejo antikoagulantno terapijo, je treba pregledati na laboratorijske rezultate:

- analizo okultne krvi fekalij;

- kazalniki strjevanja krvi (APTT dnevno med potekom zdravljenja s heparinom). Pozitiven učinek antikoagulantnega zdravljenja je dvakratno povečanje APTT v primerjavi z izhodiščem;

- podrobna krvna slika z določitvijo števila trombocitov (indikacija za prekinitev zdravljenja s heparinom je zmanjšanje števila trombocitov za več kot 50% od začetne vrednosti).

Absolutne kontraindikacije za uporabo posrednih in neposrednih antikoagulantov za pljučno embolijo so hude kršitve možganske cirkulacije, raka, katerekoli oblike pljučne tuberkuloze, kronične jetrne in ledvične odpovedi v fazi dekompenzacije.

Še ena učinkovita smer zdravljenja pljučne embolije je trombolitična terapija, vendar mora biti za njeno uporabo prepričljiva indikacija:

- masivna pljučna embolija, pri kateri se iz krvnega obtoka ustavi več kot 50% volumna krvi;

- hude kršitve perfuzije pljuč, ki jih spremlja huda pljučna hipertenzija (pritisk v pljučni arteriji je več kot 50 mm Hg);

- zmanjšana kontraktilnost desnega prekata;

- hipoksemija v hudi obliki.

Zdravila za trombolitično zdravljenje so: Streptokinaza, Urokinaza in Alteplaza po razvitih shemah. Shema uporabe Streptokinaze: v prvih 30 minutah se injicira polnilni odmerek, ki je 250000 IU, nato pa se odmerek zmanjša na 100.000 ie na uro v 24 urah. Urokinazo predpisujemo v odmerku 4400 ie / kg telesne mase 24 ur. Zdravilo Alteplaza se uporablja v odmerku 100 mg 2 uri.

Trombolitično zdravljenje je učinkovito pri liziranju krvnega strdka in obnavljanju pretoka krvi, vendar je uporaba trombolitičnih zdravil nevarna zaradi tveganja krvavitve. Absolutne kontraindikacije za uporabo trombolitikov so: zgodnje pooperativno in poporodno obdobje, persistentna arterijska hipertenzija.

Da bi ocenili učinkovitost trombolitične terapije, bolniku priporočamo, da ponovi scintigrafijo in angiografijo, ki v tej situaciji pregledata diagnostične metode.

Obstaja tehnika selektivne trombolize, ki vključuje uvedbo trombolize v okludirano pljučno veno z uporabo katetra, vendar je ta manipulacija pogosto spremljana s hemoragičnimi zapleti na mestu vstavitve katetra.

Po koncu trombolize se antikoagulantna terapija vedno izvaja z uporabo heparinov z nizko molekulsko maso.

V odsotnosti učinka uporabe medicinskih metod zdravljenja kaže uporabo kirurškega zdravljenja, katerega glavni namen je odstraniti embolije in obnoviti pretok krvi v glavnem trupu pljučne arterije.

Najbolj optimalna metoda embolektomije je izvedba medsebojnega dostopa v pogojih pomožnega venoarčnega krvnega obtoka. Emboliektomijo izvajamo s fragmentacijo tromba z uporabo intravaskularnega katetra, ki se nahaja v lumnu pljučne arterije.

TELA urgentna soba

Pljučna embolija je akutno stanje, zato bolnik potrebuje nujne zdravstvene ukrepe za zagotavljanje primarne zdravstvene oskrbe:

Zagotavljanje popolnega počitka pacientu in takojšnje izvajanje celotnega spektra ukrepov za oživljanje, vključno s terapijo s kisikom in mehanskim prezračevanjem (če je navedeno).

Izvajanje antikoagulantne terapije v predbolnišnici (intravensko dajanje nefrakcioniranega heparina v odmerku 10.000 ie skupaj z 20 ml reopoliglucina).

Intravensko dajanje No-shpy v odmerku 1 ml 2% raztopine, Platyfilina 1 ml 0,02% raztopine in Euphyllinum 10 ml 2,4% raztopine. Pred uporabo zdravila Euphyllinum je treba pojasniti številne točke: ali ima bolnik epilepsijo, ni znakov miokardnega infarkta, ni opazne arterijske hipotenzije, v preteklosti ni bilo paroksizmalne tahikardije.

V prisotnosti retrosternalne kompresivne bolečine je indicirana nevroleptična algezija (intravensko dajanje fentanila 1 ml 0,005% raztopine in Droperidol 2 ml 0,25% raztopine).

Z naraščajočimi znaki srčnega popuščanja se priporoča intravensko dajanje Strofantina 0,5-0,7 ml 0,05% raztopine ali Korglikona 1 ml 0,06% raztopine v kombinaciji z 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Intravensko dajanje zdravila Novocain 10 ml 0,25% raztopine in 2 ml Cordiamina.

Če se pojavijo znaki dolgotrajnega kolapsa, je treba uporabiti infuzijo s 400 ml zdravila Reopoliglukin z intravensko kapljico in dodatkom 2 ml prednizolona 3% raztopine. Kontraindikacije za uporabo reopoligljukina so: organske poškodbe sečil, ki jih spremlja anurija, izrazite motnje hemostatskega sistema, srčno popuščanje v fazi dekompenzacije.

Sindrom hude bolečine je indikacija za uporabo narkotičnega analgetika Morfin 1 ml 1% raztopine v 20 ml izotonične intravenske raztopine. Pred uporabo morfina je nujno treba razjasniti prisotnost konvulzivnega sindroma pri bolniku v zgodovini.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja je nujno potrebno nujno dostaviti kardiokirurško bolnišnico, da se določi nadaljnja taktika zdravljenja.

Preprečevanje pljučne embolije

Obstaja primarna in sekundarna preventiva pljučne embolije. Primarni preventivni ukrepi pljučne embolije so namenjeni preprečevanju pojava flebotromboze v sistemu globokih ven na spodnjih okončinah: elastična kompresija spodnjih okončin, zmanjšanje trajanja počitka in zgodnje aktivacije bolnikov v postoperativnem obdobju, izvajanje terapevtskih vaj s posteljnimi bolniki. Vse te dejavnosti mora nujno opraviti bolnik, pri čemer mora biti dolgotrajno zdravljenje v bolnišnici.

Kot kompresijska terapija so široko uporabljene posebne anti-embolične nogavice iz medicinske pletenine, njihovo stalno nošenje pa bistveno zmanjša tveganje za flebotrombozo spodnjih okončin. Absolutna kontraindikacija za uporabo kompresijskih nogavic je aterosklerotična vaskularna bolezen spodnjih okončin z izrazito stopnjo ishemije in v postoperativnem obdobju po operacijah avtodermoplastike.

Pri preprečevanju uporabe drog se priporoča uporaba nizko molekularnih heparinov pri bolnikih s tveganjem za flebotrombozo.

Sekundarni preventivni ukrepi pljučna embolija se uporabljajo, kadar ima bolnik znake flebotromboze. V tej situaciji je prikazana uporaba neposrednih antikoagulantov v terapevtskem odmerku in če je v lumenu venske žile plavajoči krvni strdek, je treba uporabiti kirurške metode korekcije: plicacijo spodnje vene cave, vgradnjo cava filtrov in trombektomijo.

Pomembna vrednota pri preprečevanju pljučne embolije je sprememba načina življenja: odprava možnih dejavnikov tveganja, ki sprožijo proces tromboze, in ohranjanje povezanih kroničnih bolezni v fazi kompenzacije.

Da bi ugotovili verjetnost razvoja pljučne embolije, bolnikom priporočamo, da opravijo test na ženevski lestvici, ki vključuje odgovarjanje na enostavna vprašanja in povzemanje rezultatov:

- srčni utrip nad 95 utripov na minuto - 5 točk;

- srčni utrip 75-94 utripov na minuto - 3 točke;

- prisotnost očitnih kliničnih manifestacij flebotromboze globokih žil spodnjih okončin (otekanje mehkih tkiv, boleča palpacija vene) - 5 točk;

- predpostavka o trombozi ven v spodnjem delu okončine (bolečina vlečne narave v eni okončini) - 3 točke;

- prisotnost zanesljivih znakov tromboze v anamnezi - 3 točke;

- izvedba invazivnih kirurških posegov v zadnjem mesecu - 2 točki;

- izcedek krvavega izpljunka - 2 točki;

- prisotnost onkoloških bolezni - 2 točki;

- starost po 65 letih - 1 točka.

Če vsota točk ne presega 3, je verjetnost za pljučno embolijo nizka, če je vsota točk 4-10, je treba govoriti o zmerni verjetnosti, bolniki z več kot 10 točkami pa spadajo v rizično skupino za to patologijo in potrebujejo profilaktično zdravljenje.