Paraproktitis in fistule

Če imate težave z bolečino v anusu ali rektumu, ki jih spremljajo povišana telesna temperatura in mrzlica, lahko to kaže na prisotnost paraproktitisa (ali perianalnega abscesa) ali rektalne fistule (ali perianalne fistule).

Kaj je paraproktitis?

Paraproktitis ali perianalni absces je okužena votlina, napolnjena z gnojem in ki se nahaja blizu rektuma ali anusa.

Kaj je rektalna fistula?

Skoraj vedno vzrok za razvoj rektalne fistule (ali perianalne fistule) je prenesen perianalni absces. V anusu (anusu) so majhne analne žleze. Ko se te žleze zamašijo, se lahko okužijo in nastane perianalni absces. Fistula je prehod, ki se oblikuje pod kožo in povezuje vneto analno žlezo in kožo zadnjice zunaj anusa.

Kaj povzroča perianalni absces?

Perianalni absces nastopi kot posledica akutnega infekcijskega vnetja analne žleze, ko bakterije ali tuje snovi prodrejo v njeno tkivo. Pri nekaterih boleznih, kot so kolitis ali druge vnetne črevesne bolezni, se lahko te okužbe pojavljajo pogosteje.

Kaj je vzrok rektalne fistule?

Po drenaži perianalnega abscesa se lahko pojavi možganska kap med kožo in analno žlezo, ki je povzročila pojav paraproktitisa. Če se izločanje gnoja nadaljuje od zunanje odprtine fistule, lahko to kaže na delovanje fistule. Tudi če se zunanja odprtina fistule sama zaceli, to ne zagotavlja, da se ponovitev paraproktitisa ne zgodi.

Kakšni so simptomi paraproktitisa in rektalne fistule?

Pojavi paraproktitisa sta bolečina, oteklina in oteklina v anusu. Lahko povzroči tudi šibkost, vročino in mrzlico. Dodatne težave, ki so značilne za fistulo, vključujejo draženje kože okoli anusa, izločanje gnojila (ki je povezano z lajšanjem bolnikovega stanja), zvišana telesna temperatura in splošno slabo počutje.

Ali obstaja vedno rektalna fistula s paraproktitisom?

Ne, ne vedno. Fistule rektuma se oblikujejo le pri polovici bolnikov s paraproktitisom, danes pa ni metode, s katero bi lahko zanesljivo ugotovili, ali se pojavlja fistula ali ne.

Kaj je zdravljenje paraproktitisa?

Zdravljenje paraproktitisa je sestavljeno iz rezanja kože v bližini anusa, da se odstrani gnoj iz okužene votline in zmanjša pritisk v njej. Pogosto je to mogoče opraviti ambulantno z uporabo lokalne anestezije. Za zdravljenje velikih ali globokih abscesov se lahko zahteva hospitalizacija v specializirani bolnišnici, kjer je mogoče zagotoviti ustrezno lajšanje bolečin med operacijo. Bolnišnično zdravljenje je indicirano za bolnike, ki so nagnjeni k hudim infekcijskim zapletom (bolniki s sladkorno boleznijo in zmanjšano imunostjo). Konzervativno (nekirurško) zdravljenje samo z antibiotiki ni tako učinkovito kot drenaža (odstranitev gnoja). To je posledica dejstva, da antibiotiki ne morejo prodreti v votlino abscesa in vplivati ​​na gnojno vsebino, ki se tam nahaja.

Kaj je zdravljenje rektalne fistule?

Zdravljenje rektalne fistule samo kirurško. Kljub dejstvu, da je bilo za kirurško zdravljenje fistul rektuma razvitih veliko možnosti, ostaja verjetnost za nastanek zapletov precej visoka. Zato je priporočljivo, da operacijo opravi koloproktolog (kolorektalni kirurg). Enostopenjsko zdravljenje fistule in paraproktitisa je možno, čeprav se običajno fistula razvije od 4 do 6 tednov po drenaži abscesa, v nekaterih primerih pa se lahko pojavi po mesecih in letih. Glavno načelo kirurškega zdravljenja rektalne fistule je odpiranje fistulnega poteka. Pogosto se to spremlja z izrezovanjem majhnega dela analnega sfinktra, t.j. mišice, ki nadzoruje zadrževanje blata. Povezava notranjih in zunanjih odprtin, odpiranje fistulnega poteka in njegovo preoblikovanje v odprto stanje omogoča hitro celjenje rane v smeri od spodaj do robov. Pogosto se kirurško zdravljenje rektalne fistule lahko izvaja ambulantno. Vendar pa je za zdravljenje globokih ali razširjenih fistul potrebna hospitalizacija.

Kako dolgo traja proces zdravljenja?

V prvem tednu po kirurškem zdravljenju pacientove fistule je lahko moten zmerni bolečinski sindrom, ki ga lahko nadzorujemo z zdravili proti bolečinam. Obdobje neprostovoljne invalidnosti je minimalno. Po kirurškem zdravljenju fistule ali paraproktitisa je potrebno obdobje domačega zdravljenja doma z uporabo sedečih kopel 3-4 krat dnevno. Priporočljivo je, da dodate prehranske vlaknine ali odvajala. Da bi preprečili kontaminacijo spodnjega perila, lahko uporabite povoje ali blazinice iz gaze. Normalno blato ne vpliva na celjenje ran.

Kakšne so možnosti za ponovitev fistule ali abscesa?

S pravilnim zdravljenjem je tveganje za ponovitev bolezni minimalno. Vendar pa je treba upoštevati priporočila koloproktologa (kolorektalnega kirurga).

Kaj je kolorektalni kirurg (zdravnik koloprolog)?

Kirurg-koloprologi so visoko usposobljeni strokovnjaki za kirurško in nekirurško zdravljenje bolezni kolona in danke. Imajo potrdilo o opravljeni splošni kirurgiji in specializiranem usposabljanju za zdravljenje bolezni debelega črevesa in danke. Koloproktološki kirurgi lahko zdravijo benigne in maligne tumorje, pregledajo bolnike in po potrebi opravijo kirurško zdravljenje bolezni.

Fistule rektuma pri kroničnem paraproktitisu

Vnetni proces, ki ga spremlja nastajanje abscesa v maščobni plasti okoli rektuma, se imenuje paraproktitis. Po različnih virih je to precej pogosta težava, ki je med vsemi proktološkimi boleznimi 3-4 mesto. Najpogosteje bolezen prizadene moške v delovni starosti, katerih telo je oslabljeno zaradi spremljajočih bolezni in škodljivih navad. Paraproktitis je lahko akuten ali kroničen, te oblike se med seboj precej razlikujejo. Praviloma nastajanje kroničnega paraproktitisa ali rektalne fistule prispeva k nepravilnemu zdravljenju akutnega vnetja.

Mala anatomija

Rektum je zadnji del gastrointestinalnega trakta, nahaja se v medenici, ima dolžino ne več kot 20 cm in se konča z anusom, ki vodi iztrebke. Struktura stene rektuma:

1. Sluznica je notranja sluznica z velikim številom celic, ki tvorijo sluz in vzdolžnimi gubami. V analnem kanalu črevesna sluznica oblikuje kolone z utori, ki se končajo v majhnih žepih (kriptah), na tem mestu se lahko zataknejo delci iztrebkov in majhni tuji predmeti (npr. Kosti).
2. Submukozni sloj je napolnjen z ohlapnimi vezivnimi vlakni, zato se lahko črevesna sluznica enostavno premika in raztegne. Tu so žilni pleksus in živci.
3. Mišični sloj sestavljajo vzdolžno progasto in prečno vlakno, v območju anusa tvorijo dve obročasti pulpi, ki zadržujeta iztrebke v črevesnem lumnu (zunanji in notranji sfinkterji).

Zunaj rektuma je obdano veliko maščobnega tkiva v obliki ločenih prostorov za črevesjem, nad mišicami medeničnega dna, v submukoznem sloju, pred ishialno kostjo, v vsaki od njih se lahko razvije gnojno vnetje ali paraproktitis.

V moški medenici je več maščob kot pri ženskah. Zlasti anatomsko pomembna tvorba pri moških je Retziusov prostor med črevesjem in mehurjem. To pojasnjuje večjo razširjenost paraproktitisa med močnejšim spolom, ženske so bolne skoraj trikrat manj.

Kot se pojavi

Gnojni proces v adrektnem tkivu se ne oblikuje iz nič, zato je za njegovo oblikovanje potrebna kombinacija naslednjih pogojev:

1. Prisotnost okužbe - najpogostejši patogeni so prebivalci danke, in sicer E. coli, saprofitni stafilokoki, Proteus ali Klebsiella. Poleg tega so pomembni mikrobi, ki naseljujejo druge žarišča okužbe v telesu (gnili zobje, okuženi sinusi, tonzile itd.), Ki prodirajo v analni kanal s pretokom krvi.
2. Poškodbe zaščitnih ovir so razpoke in rane na črevesni sluznici s trajno zaprtostjo, travma, po diagnostičnih postopkih, analnem seksu, kot tudi hemoroidi, sladkorni bolezni. Skozi ta vhodna vrata mikrobi prodrejo v adrektalno vlakno. Vir bakterij lahko služi kot grobnice, v katerih se v črevesju s hrano kopičijo delci blata ali majhni tuji predmeti.

Provokativni dejavniki za razvoj paraproktitisa so pomanjkanje redne osebne higiene, zlorabe tobaka in alkohola, izčrpavanje imunskih sil zaradi dolgotrajnih kroničnih bolezni nizke intenzivnosti, prisotnost ateroskleroze, sladkorne bolezni, naprednih hemoroidov in drugih bolezni danke.

Kako očitno

Akutni paraproktitis ima izrazito klinično sliko - bolečino v danki, vročino z mrzlico, boleče otekanje v predelu presredka. Kronični paraproktitis je posledica akutnega procesa - po spontanem ali medicinskem odprtju abscesa obstaja velika verjetnost, da bo rana na mestu abscesa ostala, lahko je zelo majhna, toda iz nje se kasneje oblikuje rektalna fistula. To pomeni, da obstaja poleg anusa tudi neposredna povezava med črevesjem in zunanjo kožo. Bolezen ima ponavljajočo se naravo z občasnimi poslabšanji in slabšanjem vnetja. Fistule se običajno dolgo ne zdravijo in ko se zaprejo, se gnoj ponovno znova poveča, čemur sledi poslabšanje procesa. Med ponovitvijo kroničnega paraproktitisa so opazili naslednje simptome: t

• bolečine različne jakosti med ali po gibanju črevesja;
• pojav gnojnih in krvavih izcedkov iz anusa ali ran okoli njega;
• hudo srbenje in draženje v presredku;
• periodično odpiranje in zapiranje fistul, ki ga spremlja sprememba obdobja poslabšanja in izboljšanje počutja;
• splošna zastrupitev telesa - šibkost, pomanjkanje apetita, bledica, glavobol, periodična subfebrilnost.

Proktologi razlikujejo več vrst fistul glede na njihovo lokacijo glede na rektalni sfinkter:

• intraperinalna fistula;
• skozi sfinkter;
• iz hrbtenice.

Lokalizacija fistule vpliva na izbiro kirurške metode.

Poleg tega je treba razlikovati:

• polna fistula - v koži in rektalni sluznici sta dve luknji;
• nepopolna - ena luknja se odpre na koži, druga je v obliki vrečke iz vlaken;
• notranja fistula - ena luknja se odpre v lumen črevesja, drugi konec se slepo konča v vlaknu.

Prisotnost abscesa v medenici je nevarno stanje, polno zapletov, zato ne smete odlašati z zdravljenjem, zdravljenje v poznejših fazah je vedno bolj travmatično in boleče kot v začetnih.

Kako se zdravi?

Po paraproktitisu se za zdravljenje fistule uporabljajo različne metode. Lahko se zapre kot kanal v zobu, napolnjen s fibrinskim lepilom ali drugimi snovmi, najpogosteje pa se uporablja tradicionalna ekscizija tečaja z odstranitvijo gnoja in okoliškega prizadetega tkiva, da se prepreči nadaljnje napredovanje vnetnega procesa.

Pomanjkljivost radikalne intervencije je tveganje poškodbe analnega sfinkterja danke z kasnejšim razvojem inkontinence fekalije, zato naj takšne operacije izvede le proktolog.

V pooperativnem obdobju se izvajajo konzervativni ukrepi za preprečevanje eksacerbacij in pospeševanje celjenja poškodovanih tkiv. To pomeni:

1. Upoštevanje pravilne prehrane in prehrane - prvih nekaj dni priporočamo nežno, nizkokalorično mizo. Izključeni so alkohol, pikantne jedi, slane, ocvrte, dimljene izdelke, gazirane pijače. Prehrana se postopno širi, pitna ureditev mora biti obilna.
2. Nega rektalnega področja - dnevni sedeči pladnji z antiseptiki (kalijev permanganat), decoction z zelišči (cvetovi kamilice, trava trava, hrastova skorja), mumijske tablete (10 kosov na skodelico vode in razredčene s še 5 litri vode), z morsko soljo ( žlica na 5 litrov vode). Uporabljajo se povoji z antibakterijskimi mazili (Levomekol, Vishnevsky liniment), uporabljajo se protivnetne rektalne svečke (ihtiol, s propolisom itd.).
3. Uporaba folk pravna sredstva - microclysters z decoction žajbelj, rman ali ognjič, sok iz surovega krompirja, tamponi v danki z medom in aloe, jazberovega olja.

Po operaciji se izvajajo konzervativne intervencije za preprečitev ponovitve bolezni. V nekaterih primerih lahko nadomestijo kirurško zdravljenje, če obstajajo kontraindikacije za operacijo pri določenem pacientu (npr. Pri hudem srčnem popuščanju, v senilni ali mladi starosti, sočasni patologiji).

Preprečevanje

Vsak gnojni proces v regiji, kot je rektum, je nevaren zaradi možnosti naslednjih zapletov:

• preboj abscesa v trebušni votlini z razvojem peritonitisa;
• taljenje sten sosednjih organov in sproščanje gna v vagino, v sečnico, črevesni lumen;
• širjenje okužbe s krvjo z razvojem sepse;
• nekroza tkiv, ki obdajajo absces.

Zato je tako pomembno, da se ne zdravite sami, ampak se ob prvih simptomih, kot so nelagodje, bolečine v danki, otekanje v anusu, obiščite zdravnika. Da bi preprečili nastanek te situacije, je priporočljivo slediti preprostim pravilom:

• pravilno in redno jejte;
• premakniti več;
• ne dovolite zaprtja in tujkov v danki;
• pravočasno zdravljenje hemoroidov, analnih razpok, kakor tudi dezinfekcija vseh žarišč dolgoročne okužbe v telesu (kariozni zobje, kronični sinusitis, tonzilitis);
• v prisotnosti sladkorne bolezni opazujte pri endokrinologu in vzdržujte raven glukoze v normalnih mejah;
• teža tira;
• vzdrževanje osebne higiene.

Paraproktitis je resna bolezen, ki zahteva zgodnjo diagnozo in usposobljeno zdravstveno oskrbo, hitreje pa se začne zdravljenje.

Paraproktitis in rektalna fistula

Paraproktitis (adrektni absces) - akutno ali kronično vnetje adrektalnih vlaken. Je delež približno 30% vseh bolezni, proces vpliva na približno 0,5% prebivalstva. Moški trpijo 2-krat pogosteje kot ženske, zbolijo v starosti 30-50 let.

Etiologija in patogeneza. Paraproktitis se pojavi kot posledica vstopa mikroflore v adrektalno vlakno (stafilokoki, gram-negativne in gram-pozitivne palice). Pri navadnem paraproktitisu se najpogosteje zazna polimikrobna flora. Vnetje s sodelovanjem anaerobov spremljajo še posebej hude manifestacije bolezni - plin celuloza celuloza medenica, gnilo paraproctitis, anaerobna sepsa. Posebne patogene tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze zelo redko povzročajo paraproktitisi.

Načini okužbe so zelo raznoliki. Mikrobi vstopajo v adrektno tkivo iz analnih žlez, ki se odpirajo v analne sinuse. Med vnetnim procesom v analni žlezi se njegov kanal prekriva, v interfunkcijskem prostoru nastaja absces, ki se vdira v perianalni ali pararektalni prostor. Prehod procesa iz vnetih žlez na pararektalno vlakno je možen tudi po limfogenem načinu.

Pri razvoju paraproktitisa imajo lahko določeno vlogo poškodbe sluznice rektuma s tujki v blatu, hemoroidi, analne razpoke, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, stanja imunske pomanjkljivosti.

Paraproktitis je lahko sekundarni - ko se vnetni proces razširi na pararektalno tkivo prostate, sečnice in ženskih spolnih organov. Rektalne poškodbe so redki vzrok za razvoj paraproktitisa (travmatično).

Širjenje gnoja v pararektalnih prostorih vlaken

Sl. 24.2. Vrste paraproktitisa, odvisno od lokalizacije.

1 - subkutano; 2 - submukozni; 3 - ischiorectal; 4 - pelvicorektal.

lahko gre v različnih smereh, kar vodi v nastanek različnih oblik paraproktitisa (sl. 24.2). V tem primeru gnoj pogosto izbruhne skozi kožo s tvorbo fistule.

I. Akutni paraproktitis.

1. Po etiološkem načelu: normalno, anaerobno, specifično, travmatično.

2. Na lokalizaciji razjed (infiltrati, proge): podkožno, izorektalno, submukozno, pelvicorektalno, retrorektalno.

Ii. Kronični paraproktitis (rektalna fistula).

1. Na anatomski podlagi: popolna, nepopolna, zunanja, notranja.

2. Glede na lokacijo notranje odprtine fistule: spredaj, zadaj, stran.

3. Glede na razmerje fistulnega prehoda na sfinktrska vlakna: intraspinal, transsfinkter, ekstrasfinter.

4. Po stopnji zahtevnosti: preprosta, kompleksna.

Za akutni paraproktitis je značilen hiter razvoj procesa.

Klinična slika in diagnoza. Klinično se paraproktitis manifestira s precej intenzivnimi bolečinami v rektalni ali perinealni regiji, zvišano telesno temperaturo, ki jo spremljajo mrzlica, tesnoba, šibkost, glavobol, nespečnost in izguba apetita. Obširna flegmona adrektalnih vlaken vodi do hude zastrupitve, razvoja sindroma disfunkcije vitalnih organov, kar ogroža prehod na večkratno odpoved organov in sepso. Bolniki se počutijo slabo, slabost, glavobol, nespečnost, izguba apetita. Pogosto pride do zamude stola, tenezmov, duzuričnih pojavov. Ko se gnoj nakopiči, se bolečine povečajo, postanejo utripajoče. Če se disekcija abscesa ne izvede pravočasno, se razpade v sosednje celične prostore, rektum, skozi kožo presredka.

Preboj abscesa v danko je posledica fuzije njegove stene s gnojem pred panviorektalnega paraproktitisa. Nastala je votlina votlega apscesa z lumnom rektuma (nepopolna notranja fistula).

Ko izteče gnoj (na koži presredka), se oblikuje zunanja fistula. Bolečina se umiri, telesna temperatura se zmanjša, izboljša se splošno stanje bolnika.

Preboj abscesa v rektalno lumen ali navzven zelo redko vodi do popolnega okrevanja bolnika. Najpogosteje nastajajo fistula rektuma (kronični paraproktitis).

Ponavljajoči paraproktitis se kaže v prisotnosti remisije, ko se zdi, da je bolnik popolnoma okrevan (bolečina izgine, telesna temperatura se povrne v normalno, rana se zaceli). Potem pride do poslabšanja s klinično sliko akutnega adrektnega abscesa.

Podkožni paraproktitis je najpogostejša oblika bolezni (do 50% vseh bolnikov s paraproktitisom). Značilna je ostra, trzajoča bolečina, otežena zaradi gibanja, naprezanja, iztrebljanja; obstaja disurija. Telesna temperatura doseže 39 ° C, pogosto je mrzlica. Pri pregledu odkrijte hiperemijo, oteklino in izbočenost kože na omejenem območju v bližini anusa, deformacijo analnega kanala. Ob palpaciji te cone se pojavi ostra bolečina, včasih se določi nihanje. Ročni rektalni pregled povzroča povečano bolečino. Vendar pa je pod anestezijo priporočljivo, da ga držite, saj omogoča določanje velikosti infiltrata na eni od sten rektuma v bližini analnega kanala in odločitev o načinu zdravljenja.

Ishiorektalni paraproktitis se pojavi pri 35-40% bolnikov. Sprva obstajajo splošni znaki gnojnega procesa, značilnega za sindrom sistemske reakcije na vnetje z ostrim povečanjem telesne temperature, mrzlico, tahikardijo in tahipneo ter visoko vsebnostjo levkocitov v krvi. Ob tem so opazili šibkost, motnje spanja, znake zastrupitve. Dolgočasne bolečine v globini presredka postanejo ostre, utripajoče. Poslabšujejo jih kašelj, napori in gibanje črevesja. Z lokalizacijo abscesa pred rektumom pride do disurije. Šele 5–7 dni po začetku bolezni so opazili zmerno hiperemijo in otekanje presredne kože v predelu abscesa. Pomembno je omeniti asimetrijo glutealnih regij, gladkost lunatnega kraka na prizadeti strani. Vnetljivost do palpacije navznoter od ischialnega gomolja je zmerna. Zelo pomembna pri diagnozi ishiorektalnih razjed je digitalni pregled danke. Že na začetku bolezni je mogoče določiti mehkobo in odebelitev črevesne stene nad linijo rektum-anus, gladkost gube rektalne sluznice na prizadeti strani.

Submukozni paraproktitis se pojavi pri 2-6% bolnikov z akutnim paraproktitisom. Bolečina v tej obliki bolezni je zelo blaga, nekoliko slabša pri črevesju. Subfebrilna telesna temperatura. Palpacija določajo izbočenje v lumnu črevesja, v območju abscesa, močno boleče. Po spontanem prebijanju abscesa v črevesni lumen se začne okrevanje.

Pelviorektalni paraproktitis je najhujša oblika bolezni, pojavlja se pri 2-7% bolnikov z akutnim paraproktitisom. Na začetku opazimo splošno slabost, slabo počutje, povišano telesno temperaturo do subfebrila, mrzlico, glavobol, izgubo apetita, boleče bolečine v sklepih, motne bolečine v spodnjem delu trebuha. Med nastankom abscesa infiltrata pelvicorektalnih vlaken (po 7–20 dneh od začetka bolezni) telesna temperatura postane grozljiva, izražajo se simptomi gnojne zastrupitve. Bolečina postane intenzivnejša, lokalizirana, ima izrazit tenesmus, zaprtje, disurijo. Ni bolečine pri palpaciji presredka. Diagnozo lahko potrdimo z ultrazvokom, računalniško tomografijo ali s slikanjem z magnetno resonanco. Brez instrumentalnih študij je težko postaviti diagnozo, dokler gnojno taljenje mišic medeničnega dna ne povzroči širjenja vnetnega procesa v ishišično-rektalno in podkožno maščobno tkivo z nastankom edema in hiperemije kože v predelu in bolečim pritiskom na tem področju. Med digitalnim pregledom danke je mogoče zaznati infiltracijo črevesne stene, infiltracijo tkiv, ki obkrožajo črevo, in njeno izbočenje v črevesni lumen. Zgornji rob izboklega prsta ni dosežen.

Retrorektalni paraproktitis je opažen pri 1,5-2,5% vseh bolnikov s paraproktitisom. Značilna je intenzivna bolečina v danki in križnici, ki jo otežuje gibanje črevesa, v sedečem položaju, s pritiskom na kost. Bolečina, ki sega v boke, presredek. Pri digitalnem pregledu danke se določi močno boleča izboklina zadnje stene. Med posebnimi raziskovalnimi metodami je uporabljena rektonomanoskopija, ki je informativna v primeru pelvicorektalnega paraproktitisa. Bodite pozorni na hiperemijo in rahlo krvavitev sluznice ampule, glajenje gub in infiltracijo stene, notranjo odprtino fistulnega prehoda, ko se absces vdre v črevesni lumen. Pri drugih oblikah endoskopije ni potrebno.

Zdravljenje. Pri akutnem paraproktitisu se izvaja kirurško zdravljenje. Operacija je sestavljena iz odpiranja in drenaže abscesa, odprave vhodnih vrat okužbe. Operacija se izvaja v splošni anesteziji. Po anesteziji (anestezija) se ugotovi lokalizacija prizadetega sinusa (pregled črevesne stene z uporabo rektalnega spekuluma po vstavitvi metilensko modre raztopine in raztopine vodikovega peroksida v votlino abscesa). Če se je zunaj skozi kožo pojavil preboj abscesa, potem praviloma ni dobre drenaže. Pri podkožnem paraproktitisu se odpre s polularno rezo, gnojna votlina je dobro pregledana s prstom, mostovi so ločeni in gnojna puščanja se izločijo.

Pri subkutanem submukoznem paraproktitisu lahko naredimo rez v radialni smeri - od grebena skozi prizadeto analno kripto (vhodna vrata okužbe) do perianalne kože. Nato izrežemo robove reza, prizadeto kripto skupaj z notranjo odprtino fistule. Povoj z mazilom se nanese na rano, vstavi se cev za odvod plina v rektalni lumen.

Pri isiorektalnem in pelvicorektalnem paraproktitisu taka kirurška intervencija ni mogoča, saj se večino zunanjega sfinkterja prečka. V takšnih primerih se v polukrutem odprtju odpre absces, njegova votlina se previdno pregleda in odprejo vse gnojne proge, rana se spere z raztopino vodikovega peroksida in rahlo tamponizira z gazno dioksinsko mazilo.

Za odpravo kriptitisa, ki je privedel do razvoja paraproktitisa, je v takih primerih potrebno zagotoviti pragozo sfinkterja. Za to se izvaja merjena posteriorna spinkterotomija (v tem primeru je tudi secirani sekre). V nekaterih primerih, ko revizija gnojne votline jasno opredeljuje napako v steni rektuma (vhodna vrata okužbe), lahko uporabite metodo ligature. Po odprtju abscesa se polularni kožni rez razširi na srednjo črto spredaj ali zadaj iz rektuma (odvisno od lokacije prizadetega sinusa). Naprej, s strani rektuma, se prizadet sinus izreže z elipsoidnim rezom. Spodnji kot rane v črevesju je povezan s srednjim kotom perinealne rane, sluznica se izloči v določenih mejah. Iz odprte votline in izrezanega sinusa poteka debela ligatura v rektum in nato ven, postavljena strogo vzdolž srednje črte pred ali za analnim kanalom in zategnjena. Po 2-3 dneh se del sfinktrskih vlaken razreže z ligaturo in se ponovno zategne. Če večkrat ponovimo ta postopek, mišična vlakna sfinkterja postopoma prehajajo ligaturo, zaradi česar je pri večini pacientov mogoče odstraniti fistulo, ne da bi to vplivalo na zapiralno funkcijo sfinkterja. Pri zdravljenju te metode je priporočljivo uporabiti elastične, posebej izdelane ligature, ki bodo po privijanju zaradi elastičnih lastnosti daljše od preproste ligature, postopoma uničujejo sfinkrska vlakna.

V primeru retrorektalnega (predakralnega) akutnega paraproktitisa se na sredini med projekcijo konice hrbta in posteriornim robom anusa naredi incizija kože 5-6 cm. Na razdalji 1 cm od trte prečkamo analno-kičiško vez. Evakuiran gnoj, pregledano je abscesno votlino s prstom, loči skakalec. Z uporabo kavljev je posteriorna stena analnega kanala izpostavljena, obdana z mišicami sfinkterja, kjer najdejo področje fistulnega prehoda, ki vodi v lumen črevesja. Druga faza operacije, ligatura, se proizvaja, kot je opisano zgoraj.

Kronični paraproktitis (rektalna fistula) se pojavi pri 30-40% vseh proktoloških bolnikov. Bolezen se razvije kot posledica akutnega paraproktitisa in fistul danke. To se zgodi, ko je notranja odprtina, ki vodi od danke do votline abscesa. Med nastankom kroničnega paraproktitisa se notranja odprtina fistule odpre v lumnu danke, zunanja - na kožo presredka. V fistuli iz rektuma dobimo pline in blato, ki nenehno podpira vnetni proces.

Razlogi za prehod akutnega paraproktitisa v kronično so:

- pozna pritožba pacientov na zdravniško pomoč po spontanem odprtju abscesa;

- napačna kirurška taktika v akutnem obdobju (odpiranje abscesa brez rehabilitacije vhodnih vrat okužbe).

Fistula je lahko popolna in nepopolna. Polna fistula ima dve ali več odprtin: notranji na steni rektuma in zunanji na koži presredka. Nepopolna fistula ima eno luknjo na steni rektuma, slepo se konča v adrektnem tkivu (notranja fistula).

Sl. 24.3. Vrste fistule danke (po KN Salamov in Yu.V. Dultsev).

in - nezaželene; b - transfinger; in - ekstrasfinter; (d) ekstrafinkter s pelvicorektalno votlino; e - transfinger z ishiorektalno votlino; e - ekstrasin z isheorektalno votlino.

Take fistule opazimo pri 10% bolnikov. Pojavijo se kot posledica spontanega odpiranja abscesa v lumnu danke.

Fistula rektuma je lahko glede na lokacijo glede na sfinktrska vlakna intrasfinkterična, transsfinkterska in ekstrasfinska (slika 24.3).

Pri intravenski fistuli se fistulni kanal popolnoma nahaja navznoter od rektalnega sfinktra. Običajno je takšna fistula ravna in kratka. Opazili so ga pri 25-35% bolnikov.

V primeru transsfinktrske fistule, del fistulnega kanala poteka skozi sfinkter, del se nahaja v vlaknu. Opazili so ga 40 do 45% bolnikov.

V ekstrasfinčni fistuli fistulni kanal prehaja v celične tkivne prostore medenice in se odpre na kožo presredka, mimo sfinkterja. Opažamo jo pri 15 do 25% bolnikov.

Trans in ekstrasinfterne fistule so lahko povezane s votlino v ishiorektalnem in pelviorektalnem tkivu (kompleksne fistule).

Klinična slika in diagnoza. Količina gnojnega izcedka iz fistule se spreminja in je odvisna od volumna votline, ki jo izsuši, in od stopnje vnetja v njej. S širokim fistulnim prehodom lahko skozi njega pobegnejo plini in iztrebki, z ozkim prehodom pa oteženo serozno praznjenje. Epizodično zaprtje fistule vodi v oslabljeno drenažo gnojne votline, kopičenje gnoja in poslabšanje paraproktitisa. Takšna izmenjava eksacerbacij in remisij je pogosto opažena pri kroničnem paraproktitisu, trajanje remisij lahko doseže več let. Bolečina se pojavi šele, ko se bolezen poslabša, izginja v času delovanja fistule. Fistule danke pogosto vodijo v proktitis, proktosigmoiditis, maceracijo kože presredka. Pri nekaterih bolnikih so mišična vlakna sfinkterja rektuma nadomeščena z vezivnim tkivom, zaradi česar je to tog in vodi do zoženja analnega kanala, okvarjene funkcije zapiranja sfinktra in posledično inkontinence plina in blata (zlasti tekoče). Dolgo obstoječa rektalna fistula je lahko maligna.

Pri pregledu bodite pozorni na število fistul, brazgotine, naravo in količino izcedka iz njih, prisotnost maceracije kože. Tudi s palpacijo perianalnega pasu je pogosto mogoče določiti fistulni kanal. Finger rektalni pregled vam omogoča, da določite ton sfinkter danke, včasih - za identifikacijo notranje odprtje fistule, njeno velikost, da se ugotovi kompleksnost fistule, njen potek in značilnosti.

Dodatne informacije o lokalizaciji notranje odprtine fistule, njenem poteku in značilnostih, ki so potrebne za izbiro načina delovanja, dobimo z uvedbo metilen modrega v fistulo, skrbno sondiranje fistulnega poteka, fistulografijo, anoskopijo, rektonomanoskopijo, endorektalnim ultrazvokom.

Zdravljenje. S konzervativnim zdravljenjem se kadilne kopeli predpisujejo po črevesju, zardevanju fistule z antiseptičnimi raztopinami, uvajanjem antibiotikov v fistulno pot, uporabi mikroklizav z oljem krhlika, ovratnikom. Konzervativno zdravljenje redko vodi do popolnega okrevanja bolnikov, zato se običajno uporablja le kot pripravljalna faza pred operacijo.

Kirurški poseg je radikalna metoda zdravljenja rektalne fistule. Čas operacije je odvisen od narave poteka bolezni: t

- v primeru poslabšanja kroničnega paraproktitisa je indiciran nujni kirurški poseg;

- v primeru subakutnega paraproktitisa (prisotnost infiltratov) se protivnetno zdravljenje izvaja 1-3 tedne, nato operacija;

- za kronični potek - načrtovana operacija;

- v primeru stabilne remisije se operacija odloži, dokler se paraproktitis ne poslabša.

Kirurški poseg pri rektalnih fistulah se izvaja glede na vrsto fistule (njeno razmerje do sfinkterja), prisotnost vnetnih procesov v adrektalnem tkivu, gnojni izliv in stanje tkiv na področju notranje odprtine fistule.

Ko intrasphincter fistula izrezati v lumnu danke. Fistula ekscizija je najbolje opraviti klinasto obliko skupaj s kožo in vlakninami. Dno rane strgamo z Volkmannovo žlico. Če je v podkožnem maščobnem tkivu gnojna votlina, jo odprete vzdolž sonde, stene se strgajo z Folkmanovo žlico in gazo turunda z mazilom (Levocin, Levomekol itd.) In vstavimo parono cev.

Transsfinktorske fistule se izločijo z izrezovanjem fistule v lumen rektuma z zaprtjem globokih plasti rane (mišice sfinkterja) ali brez njega, drenažo gnojne votline.

Pri ekstrasfinčnih fistulah, ki so najtežje, se zatekajo k različnim operacijam, katerih bistvo je popolna ekscizija fistulnega poteka in izločitev (zaprtje) notranje odprtine fistule. Za kompleksne fistule se uporablja ligaturna metoda (glejte "Akutni paraproktitis"). Nepopolna fistula izreže v lumen rektuma s sondo, upognjeno pod pravim kotom.

Paraproktitis

Ko območje anusa začne nabrekati in se izzviri, medtem ko se temperatura dvigne in se zmanjša uriniranje, se najverjetneje razvije paraproktitis.

Patologija se lahko pojavi pri bolnikih katerega koli spola in starosti. Paraproktitis pri moških, ženskah ali otrocih je vnetni proces v plasti danke.

Značilnosti anatomije danke

Sluznica rektuma ima številne značilnosti. Nekaj ​​celuloznih prostorov se nahaja okoli njega: ilealno, rektalno, za črevesjem, ki obkroža rektum z vseh strani, in vnetni proces se lahko začne razvijati v kateri koli od njih.

Še huje, ko se vnetje pojavi na več področjih dela rektalne linije. Sluznica črevesja se rahlo poglablja ali oblikuje žep, tako imenovano morgansko kripto, z analnimi žlezami na dnu kanalov, ki pa spodbujajo širjenje okužbe na celotno območje pararektalnih vlaken.

Vzroki paraproktitisa

Glavni patogen vnetnega procesa je Escherichia coli ali manj pogosto enterococcus, anaerobna bakterija, stafilokoki, ki se, ko se sprosti v maščobo skozi mikrorazpoke v anusu, hitro okuži in se razširi najprej skozi lumen danke. Nato začnejo prodirati v gube sluznice analnega kanala (kot vhodna vrata kripte), kar povzroča širjenje okužbe.

Vhod patogena je možen tudi s hematogeno potjo skozi kri. Vzroki paraproktitisa so razpoke v anusu.

Vendar pa je bolezen pogosto sekundarna in se razvija zaradi:

• hemoroidi;
• kronično zaprtje;
• nestabilna imunost;
• huda izčrpanost telesa po gripi, vneto grlo, SARS;
• zloraba alkohola;
• razvoj ateroskleroze, diabetes mellitus.

Okužba, ko zadeti v razpoke na sluznici anusa vodi do razvoja paraproktitisa z akutno gnojnim tečajem.

Akutni paraproktitis

Akutni paraproktitis se praviloma intenzivno manifestira, kar vodi do lokalizacije pustul v bližini anusa. Po vrsti, ob upoštevanju lokacije, je bolezen:

• subkutano - na mestu abscesa v bližini anusa na koži, kar vodi do rdečice, otekline, bolečnosti dela anusa, ki daje bolniku nelagodje pri sedenju in v času iztrebljanja;
• submukoza (najpogostejša oblika paraproktitisa) - z lokalizacijo abscesa pod pljučnico rektuma, vodi v bolečinski sindrom, spremembe na koži;
• ischeorectal - ko je gnojni fokus lokaliziran v globokih plasti mišice, ko je dvignjen anus, ki se pojavi kot utripajoča dolgočasna bolečina v medenici in danki s povečanjem v času iztrebljanja, tudi rdečina, oteklina, oteklina, vročina na 38 stopinj, zastrupitev;
• pelvicorektal - s hujšim in daljšim potekom, zastrupitvijo telesa, bolečim izločkom blata, pogosto z nečistočami gnoja in krvi. Slika je nestabilna, zdravstveno stanje za nekaj časa izboljša, nato pa se ponovno poslabša. Z nabiranjem pustulatov v sluznici se lahko prebijejo neposredno v rektum. To ne bo samo stali črevesja, ampak tudi, na primer, pri ženskah v nožnici.

Kronični paraproktitis

Kronični paraproktitis se razvije v odsotnosti pravilnega zdravljenja za akutni potek bolezni. Bolezen ima ponavljajočo se naravo. Simptomi izginejo, nato pa se manifestirajo z novo silo.

Vrste fistule pri kroničnem paraproktitisu

Zaradi vnetja med paraproktitisom se v rektalni steni pojavijo fistule.

Po vrsti fistule je lahko:

• polna - če sta na koži in sluznici rektuma 2 luknji ali prehodi;
• nepopolna - če je na konici le ena luknja v obliki vrečke ali osna luknja na zunanji površini kože;
• notranji - ob prisotnosti luknje pod rektalno sluznico.

Fistula lahko prizadene skoraj vsak del odpiranja črevesa: spredaj, stransko ali posteriorno.

Simptomi paraproktitisa

Vnetni proces v tkivu danke v času poslabšanja je podoben simptomom hemoroidov. Prav tako postane boleče vsako gibanje črevesja. Toda med paraproktitisom, ko so se mikrobi razširili, se začne vnetje žlez, ki so odgovorne za izločanje sekrecije, potrebne za prebavo hrane.

Pogosti simptomi paraproktitisa so:

• glavoboli;
• šibkost;
• pomanjkanje apetita;
• bolečina in bolečine v telesu;
• boleče izločanje blata;
• neugodje pri uriniranju;
• oslabljen blato;
• obstojna zaprtost;
• vročina do 39 stopinj, mrzlica;
• poškodbe sten vagine, njihovo gnojenje, ko se razvije gnojna oblika akutnega paraproktitisa in ne morejo več opraviti brez nujnega kirurškega posega.

Simptomi paraproktitisa so neposredno odvisni od mesta lokalizacije vnetne žarišča. Če bolezni ne zdravite v akutnem obdobju, potem se bo pojavila nekroza tkiva. Nevarno stanje pri odpiranju pustule, ki se mu med manipulacijo kirurga ne moremo izogniti. Tudi kasneje, v ozadju zapletov, je možna tvorba fistule (za začetnike je značilno žvižganje), z izpuščanjem iztrebkov z gnojem in ichorjem s ponavljajočim se potekom bolezni.

Simptomi v akutni obliki paraproktitisa

Začetek vnetnega procesa med širjenjem abscesa globoko v črevesno sluznico ima običajno izrazite klinične znake z naraščajočo intenzivnostjo. V primeru preboja abscesa in izhajanja gnojov iz rektalne votline v trebušno votlino se lahko razvije peritonitis, ki zahteva takojšnje ukrepanje kirurga.

Akutni paraproktitis se začne z agresivnimi simptomi, vendar se postopoma zmanjšujejo in pride do začasne pomoči. Vendar pa se z nastankom fistulnih prehodov klinika po določenem času ponovi.

Pojavijo se bolniki:

• šibkost;
• glavobol;
• visoka vročina;
• mrzlica in bolečine v sklepih;
• pomanjkanje apetita;
• motnje urina;
• bolečine v spodnjem delu trebuha in medeničnem predelu s povečanim v času deformacije.

Simptomi kroničnega paraproktitisa

Kronični paraproktitis ima manj resne simptome. To se umirja, potem se naivnež, delci krvi in ​​neprebavljena hrana začne odmikati od blata.

Bolniki se pritožujejo:

• draženje in srbenje anusa;
• bolečine v trebuhu med blatom.

V primeru blokade črevesnega lumna in nastanka gnojnega abscesa, ima adrektna fistula valovit potek: eksacerbacije se nadomestijo z začasnim zatišjem. Pacient je v ozadju blokade lumena v črevesnih stenah nekaj časa razbremenjen. Čeprav morate razumeti, da se samozdravljenje fistule verjetno ne bo zgodilo, se bo potek gnojnega procesa nadaljeval, če ne boste ukrepali.

Nevarno stanje je, kadar gnojni paraproktitis vodi do abscesa sluznice, razvoja peritonitisa ali maligne neoplazme, ko ni več potrebno odlašati s proktologom in pregledom.

Kako akutni paraproktitis postane kronična?

Bolnikovo stanje se bo postopoma poslabšalo, če se bo absces začel povečevati in sčasoma povzročil taljenje tkiv sluznice, prehod akutnega poteka k kroničnemu paraproktitisu. V primeru preboja nastane fistula, akutni paraproktitis lahko hitro preide v ponavljajoč, kroničen potek.

Kateri zdravnik naj stopi v stik?

Če sumite na bolezen danke in fistule pri akutnem paraproktitisu, se obrnite na proktologa ali kirurga v kraju stalnega prebivališča.

Kako je diagnoza?

Da bi pojasnili diagnozo, najprej bo zdravnik pogledal na klinično stanje sluznice rektuma, ugotovil kraj lokalizacije abscesa z izvajanjem:

• digitalni rektalni pregled, praviloma z napredovanjem bolezni, območja krvavijo in so ob palpaciji boleča;
• anoskopija z uvedbo endoskopa z videokamero na koncu v danko;
• rinoskopija z uvedbo kovinskega instrumenta z video kamero za globlji pregled votline rektuma in okoliških področij, zlasti sigmoidnega kolona;
• vzorčenje z barvilom pri odkrivanju notranje fistule.

Če je potrjena diagnoza akutnega paraproktitisa, je bolnikom na voljo kirurško zdravljenje v bolnišnici, ekscizija rastlin v črevesni sluznici.

Dodatno bodo dodeljeni:

• popolna krvna slika za glukozo;
• urina.

Če je težko postaviti diagnozo, se izvede dodatni ultrazvok presrednega predela, da se ugotovi lokacija, velikost in narava sprememb v okoliških tkivih.

Simptomi paraproktitisa so podobni absluzijskemu furunku, gnojnemu aterom in razvoju tumorjev v Douglasovem prostoru rektuma. Diagnoza je diferencialna, a kirurg najprej opravi prstni rektalni pregled.

Kako se izvaja zdravljenje?

Pri potrditvi diagnoze je glavno zdravljenje operacija. Ekscizija je podvržena kriptam z naknadnim odvajanjem gnojnih žarišč. Z videzom grobnic, kot virov okužbe, je edina metoda izpostavljenosti odprtje in odstranitev v celoti.

V naprednejših primerih se prizadeta področja sluznice odstranijo skupaj z zdravimi bližnjimi ob prisotnosti infiltracije v tubulih.

Poleg tega se antibakterijsko zdravljenje izvaja z dajanjem intravenskih in intramuskularnih zdravil.

Kako zdravnik zdravi paraproktitis, je odvisno od bolnika. Na primer, zdravljenje paraproktitisa brez operacije je lahko edina možnost zaradi starejšega bolnika ali hude oslabitve telesa. V tem primeru lahko uporabite razpoložljive konzervativne in priljubljene metode.

Značilnosti kirurškega zdravljenja

Učinkovito zdravljenje paraproktitisa poteka izključno s kirurškim posegom, da se uspešno odstranijo gnojni tumorji ali razjede. Fizioterapija in zdravila ne bodo vodila do ustreznih rezultatov.

Samo s pomočjo operacije lahko prekinete rast gnojnih tumorjev v slojih sluznice debelega črevesa. Odpiranje papule in ekscizija sta edina metoda za paraproktitis, vendar se zapleti pojavljajo pogosto.

Operacija poteka pod masko, anestezijo ali z uvedbo intravenozne anestetike. Vneta kripta je predmet odstranitve. Razjede se odprejo, fistulni prehodi pa se izčrpajo.

Priprava na operacijo je sestavljena iz postavitve klistirja za bolnika 1–2 ure pred postopkom. Med operacijo specialist odpre abscese in strganje prizadetih območij. Antibiotiki in sulfa se dajejo bolniku z uporabo tamponov v anus, da se ustavi krvavitev.

V prihodnosti bo po vsakem črevesju analni prehod potrebno sprati z raztopino kloramina in z lepljenjem ometa, dokler ne postane živo in ne ustavi krvavitve.

Postoperativno obdobje

Glavna stvar je, da ne dovolimo, da bi paraproktitis postal kroničen po operaciji, za kar je zelo pomembno, da bolniki strogo upoštevajo vsa navodila zdravnika:

• jemljite predpisana zdravila, sveče ob paraproktitisu;
• izvajajo čistilne klistre z dodatkom zdravilnih zelišč;
• kopeli za pospeševanje celjenja erozivnih izrezanih območij;
• sledijo predpisani terapevtski dieti s popolno zavrnitvijo slane, začinjene hrane, alkohola in kajenja. Lahko jedo kislo hrano, sadje, pečena jabolka, kuhano kašo v vodi, nizko vsebnost maščob piščanca, meso, ribe, paro.

Po vsakem obroku vzemite odvajalo in ne pozabite piti čiste vode vsaj 1,5 litra na dan. Uspeh rehabilitacijskega obdobja je v veliki meri odvisen od skrbnosti bolnika.

Kaj je lahko zaplet?

Ne glede na obliko bolezni se pogosto pojavijo zapleti pri akutnem ali kroničnem paraproktitisu.

Akutna gnojna paraproktitis je najbolj nevarna pri taljenju abscesov, zlasti če se klinični simptomi pojavijo spontano in nepričakovano. To lahko privede do abscesa maščobnega tkiva, gnojnega vnetja v tkivih in območjih, ki so predmet rektuma.

Potiranje sten vagine ali rektuma bo neizogibno privedlo do taljenja razjed, prehoda vnetnih žarišč v medenično in anorektalno cono, zlasti v sečnico.

Zamuda lahko privede do nekroze prizadetih območij, nastajanja gnojnih fistul v delih danke in vagine, razvoja vnetnega procesa v sečnici in gangrene, deformacije rektalnega sfinkterja. Nevarno stanje, ko gnoj zapusti peritonealno votlino, ali razvoj peritonitisa. Pomanjkanje popravnih ukrepov lahko privede do nenadne smrti.

Paraproktitis pri otrocih

Paraproktitis pri otrocih poteka enako kot pri odraslih. Pogosto se gnojna oblika paraproktitisa razvije, ko mikrobi in črevesna mikroflora vstopijo skozi razpoke v območju anusa ali sfinkterja. Morda razvoj stafilokokne okužbe pri prodiranju skozi kožo v podkožno tkivo.

Če se pri otroku sumi paraproktitis, je nemogoče samozdraviti. Lahko zgrešite čas in začnete proces razvoja bolezni. V začetni fazi se paraproktitis zdravi z ljudskimi zdravili kot alternativnimi metodami, prognoza pa je ugodna. Vishnevsky mazilo iz paraproktitisa dobro pomaga, hitro razbremeni simptome, normalizacija prehrane pa se bo sčasoma vrnila v normalno stanje vseh funkcij črevesja.

Glavna stvar je preprečiti zaplete, razvoj peritonitisa. Akutni paraproktitis ima gnojen potek in izločanje gnoja v trebušno votlino lahko vodi do nepredvidljivih posledic.

Preprečevanje

Za preprečevanje razvoja paraproktitisa je pomembno:

• izogibajte se zaprtju in zato prilagodite prehrano, v prehransko hrano vključite grobo vlakno;
• preprečiti poškodbe anusa ali takoj zdraviti razpoke z antiseptičnimi raztopinami;
• izogibajte se tujim predmetom v sluznici rektuma;
• upoštevajte preprosta higienska in sanitarna pravila, dnevno anus očistite s čisto vodo;
• pregledati proktolog vsaj enkrat letno;
• zdravljenje črevesnih okužb.

Kaj je črevesna paraproktitis, morate vedeti naslednje - to je resna bolezen, ki lahko povzroči žalostne posledice: peritonitis, razvoj malignega tumorja. Ne morete pustiti, da postopek poteka. Začetni primeri bolezni niso ozdravljivi in ​​so lahko usodni.

Fistula pri paraproktitisu

Opredelitev

Kronični paraproktitis (rektalna fistula) je kronični vnetni proces v analni kripti, vmesnem prostoru in pararektalnem tkivu z nastankom fistulnega poteka. Prizadeta kripta je hkrati tudi notranja odprtina fistule. Prav tako so lahko rektalne fistule posttravmatske, pooperativne (npr. Po sprednji resekciji rektuma).

Absolutna večina bolnikov z rektalnimi fistulami povezuje nastop bolezni z akutnim paraproktitisom. Približno tretjina bolnikov z akutnim paraproktitisom po spontanem odprtju abscesa poišče zdravnika, potem pa se pogosto razvije rektalna fistula, druga tretjina bolnikov pa po akutni paraproktitisu sploh ne poišče zdravniške pomoči. Le preostala tretjina bolnikov z akutnim paraproktitisom se pravočasno obrne na zdravnika, vendar pa vsi iz različnih razlogov ne delujejo korektno. Približno polovica bolnikov v tej skupini opravlja le odpiranje in odvajanje abscesa brez odprave vhodnih vrat okužbe, kar pogosto vodi v nastanek rektalne fistule. Obstaja stalna okužba iz črevesnega lumna, gnojni potek je obdan z zidom vezivnega tkiva - to je že fistulni prehod. Zunanja odprtina fistule se običajno odpre na koži presredka, njen premer pogosto ne presega 1 mm, vzdolž fistule v celulozi z nezadostno dobro drenažo lahko nastanejo infiltrati in gnojne votline.

Simptomi, klinični potek
Ponavadi je bolnik zaskrbljen zaradi prisotnosti fistulne odprtine (boleče) na koži v anusu, gnoju in izločanju ichorja, zato mora nositi blazinico, oprati perineum ali sedeti v kopeli 1-2-krat na dan. Včasih je izločanje obilno, povzroča draženje kože, srbenje.

Bolečina z dobro drenažo celotne fistule redko skrbi, kar je značilno za nepopolno notranjo fistulo. Povzroča ga kronični vnetni proces v notranjosti notranjega sfinkterja, v medfunkcijskem prostoru in neustrezna drenaža z nedotaknjenim anusom. Običajno se bolečina povečuje v času gibanja črevesa in postopoma narašča, ker, ko je analni kanal raztegnjen v času prehoda fekalnega svežnja, je nepopolna notranja fistula bolje izsušena.

Potek bolezni. Zelo pogosto se bolezen pojavi v valovih, v ozadju obstoječe fistule je lahko poslabšanje vnetja v adrektalnem tkivu. To se zgodi, ko fistulo blokirajo gnojno-nekrotične mase ali granulacijsko tkivo. Pojavi se lahko absces, ki se po odprtju in izpraznitvi akutnih vnetnih pojavov zmanjša, količina izcedka iz ran zmanjša, bolečina izgine, izboljša se splošno stanje, rana pa se ne zaceli popolnoma, ostane rana premera največ 1 cm. gnojni izcedek, je zunanja odprtina fistule. V primeru kratkega fistulnega poteka je izcedek navadno skromen, če je obilno gnojno izcedek, po fistuli je najverjetneje gnojna votlina. Zaznavanje mora biti zaskrbljujoče glede na malignost fistule.

Med obdobji remisije bolečina za rektalno fistulo ni značilna. Splošno stanje bolnika v tem času je zadovoljivo. Pri skrbnih higienskih ukrepih lahko pacient dolgo časa ni posebej prizadet zaradi prisotnosti fistule. Toda obdobja poslabšanja močno motijo ​​kakovost življenja. Pojav novih žarišč vnetja, vpletenost sfinkterja anusa v proces vodi do pojava novih simptomov bolezni, dolgotrajen vnetni proces vpliva na splošno stanje bolnika, astenijo, glavobol, slab spanec, zmanjšano zmogljivost, duševno zdravje, zmanjša se moč.

Zapleti

Prisotnost fistule rektuma, še posebej kompleksna, z infiltrati in gnojnimi votlinami, ki jo spremljajo pogoste poslabšanja vnetnega procesa, lahko povzroči znatno poslabšanje bolnikovega splošnega stanja. Poleg tega se lahko pojavijo hude lokalne spremembe, ki povzročajo pomembno deformacijo analnega kanala in presredka, nenormalne spremembe mišic, ki stisnejo anus, kar povzroči razvoj insuficience analnega sfinktra. Drugi zaplet kroničnega paraproktitisa je pektenoza - cicatricialne spremembe v steni analnega kanala, ki vodijo v zmanjšanje elastičnosti in striktnih striktur. S podaljšanim obstojem bolezni (več kot 5 let) v nekaterih primerih pride do malignosti fistule.

Diagnoza kroničnega paraproktitisa

Diagnoza kroničnega paraproktitisa ni tako težka. Ponavadi pacienti sami gredo k zdravniku s pritožbami glede prisotnosti fistule v predelu presredka ali gnojnega izcedka iz anusa. Pri zunanjem pregledu, če je popolna fistula rektuma, lahko vidite zunanjo odprtino. V primeru nepopolne notranje fistule obstaja samo notranja odprtina, na koži ni zunanje odprtine.

Seveda je treba pred pregledom bolnika opraviti zbirko anamneze, ki določa trajanje bolezni, zlasti začetek in potek procesa, pogostost poslabšanj, naravo predhodnega zdravljenja, prisotnost spremljajočih bolezni. Med anketo se posveča tudi splošnemu stanju pacienta (izguba teže, bledica itd.), Njegov nevropsihološki status. Informacije o naravi in ​​količini izločanja iz fistule lahko pomagajo pri diagnosticiranju drugih bolezni, za katere je značilen tudi pojav fistul (aktinomikoza, teratoidne oblike, Crohnova bolezen), kažejo na prisotnost gnojnih puščanj in votlin z obilnim izločanjem gnoja. Pomembno je vprašati o funkcijah črevesja (zaprtje, driska, krvavitev) in analni sfinkter, še posebej, če je bil bolnik predhodno operiran na analnem kanalu.

Pregled bolnika s fistulo danke je najbolje opraviti po čiščenju črevesa iz vsebine (klistir, odvajalo). Bolje je pregledati pacienta v ginekološkem stolu v položaju pacienta na hrbtu z narazenimi nogami. Po pregledu, bodite pozorni na stanje kože na presredku in zadnjici, ocenite razdaljo od zunanje fistulne odprtine do anusa, upoštevajte lokalizacijo odprtja fistule okoli oboda anusa, itd. Mesto zunanjega odpiranja fistulne odprtine je grobo ocenjeno. V tem primeru se morate osredotočiti na črto, ki povezuje bedrnice. Če se zunanja fistulna odprtina v pacientovem položaju na hrbtu nahaja pod to črto, je najpogosteje notranja odprtina najdena v posteriornih kriptah, če se zunanja odprtina fistule nahaja nad to linijo, je treba najprej poiskati notranjo odprtino v kriptah vzdolž sprednjega polkroga. Vendar obstajajo izjeme od pravila. Od razdalje zunanje odprtine od anusa je včasih mogoče presoditi globino fistulnega prehoda glede na zunanji sfinkter. Seveda to ni glavna referenčna točka, vendar pa ima pot, ki se nahaja navzven od zunanje pulpe ali pa gre skozi majhen del, pogosto zunanjo odprtino blizu anusa.

Za fistule rektuma zaradi akutnega paraproktitisa je značilna prisotnost ene zunanje odprtine, pri odkrivanju odprtin na desni in levi strani anusa pa je treba razmisliti o podkvi fistuli. Prisotnost več zunanjih odprtin je bolj značilna za določen proces. Po pregledu ocenite količino in vrsto izločanja iz fistule. Za navadne (banalne) paraproktitis so značilni rumenkasto rumeni, brez vonja izločki. Če se pri pritisku na prizadeto območje osvobodi gnoj, potem se vzdolž fistule nahaja votlina (e).

Tuberkulozni proces spremlja obilo tekočinskega iztoka iz fistule. Pri aktinomikozi, skromnih, včasih drobljivih, fistulnih odprtinah je običajno več, fistulni prehodi so lahko dolgi in dobro otipljivi pod kožo presredka in zadnjice, koža okoli zunanjih lukenj z modrim odtenkom. Redko je malignom. Narava izcedka iz fistule se spreminja: postanejo krvave s primesjo sluzi.

Pri zunanjem pregledu je treba paziti tudi na prisotnost deformacije presredka, brazgotinjenje, ali je anus zaprt, ali umira, ali je prišlo do maceracije perianalne kože, sledi prask, itd. Če se bolnik pritožuje zaradi slabega plina in blata, je obvezen refleksni pregled. refleksi perianalne kože in kreme z uporabo sond ali ne-ostre igle. To naredimo pred palpacijo in digitalnim pregledom danke.

Palpacija perianalne regije in presredka omogoča ugotavljanje prisotnosti brazgotine vzdolž fistule. Kadar se fistulni prehod nahaja v subkutanem submukoznem sloju, t.j. intrasfinktično, ali ko prehod poteka skozi majhen del analnega sfinktra, ga je mogoče zlahka identificirati kot vrv od zunanjega fistulnega odpiranja do rektuma. Kadar fetularnega poteka ne določa palpacija, lahko rečemo, da je fistula transfunkcionalna ali celo ekstrafinska. Pal-paatorno v toku fistule lahko včasih najdete infiltrate in gnojene proge.

Pri digitalnem pregledu danke je primarno določen ton sfinkterja danke brez voljenega napora in med voljno kompresijo anusa pacienta. Ti podatki nujno prinašajo protokol pregleda bolnika. Dolgotrajna prisotnost fistul z poslabšanjem vnetnega procesa pogosto vodi v razvoj insuficience analne pulpe, prejšnje kirurške posege pa imajo lahko tudi posledice, zato morate tovrstne raziskave vzeti zelo resno. Med pregledom prstov določimo lokalizacijo notranje odprtine fistule, ki se običajno nahaja v eni od morgoanskih kript. Glede na lokalizacijo notranje odprtine se razlikujejo naslednje vrste fistul: posteriorna, anteriorna, lateralna. Najpogosteje so fistule posteriorne.

Ročni rektalni pregled je koristen za dopolnitev palpacije presredka, tj. Za izvedbo bimanualne študije. S pregledom prstov lahko ugotovite druge bolezni rektuma in analnega kanala, prostato. Ženske opravijo vaginalni pregled. Najbolje je presojati prisotnost fistulnega prehoda v nožnico, stanje rektovaginalnega septuma, s sočasno preiskavo skozi rektum in vagino.

Vzorec barvila je treba uporabljati pri vseh bolnikih z rektalno fistulo. V ta namen se najpogosteje uporablja 1% raztopina metilen modre. Barva označuje notranjo odprtino fistule. Najbolj opazen je kripta z anoskopijo. Pomanjkanje obarvanja notranje odprtine, tudi z dodatkom vodikovega peroksida, ne kaže na to, da ni nobene povezave s črevesjem, ampak da je v območju notranje odprtine prisoten vnetni proces, ki je začasno zaprt. V takem primeru je potrebno nekaj dni imenovati splakovanje fistulnega poteka z antiseptičnimi raztopinami in nato ponoviti test barve. Namen fistulografije je določiti potek in notranja odprtina v primeru negativnega vzorca z barvo je nepraktična - študija je informativna le, če je fistula dobra.

Sondiranje fistule omogoča presojo smeri fistulnega poteka, njegove razvejenosti v tkivih, prisotnosti gnojnih votlin, razmerja poteka do zunanjega sfinkterja. Bolje je uporabiti kovinsko kovinsko sondo. Nežno se vbrizga v zunanjo fistulno odprtino in nadalje napreduje na poti, s pomočjo kazalca proste roke, ki se vstavi v črevesje. Grobe manipulacije so neprimerne, saj niso le zelo boleče, temveč tudi nevarne zaradi možnosti napačnega premika.

Ko ima fistula kratko in neposredno pot, sonda prosto prodre v črevesni lumen. Če je smer napeta, sonda pogosto ne prodre v notranjo luknjo. V prisotnosti gnojne kavitacije poteka sonda. Ko je več zunanjih fistulnih odprtin ponavadi probed vseh poteze.

Če obstaja intra-sfinkter ali plitka transfinkturna fistula, sonda gre proti analnemu kanalu. Če je fistulni prehod visok, se sonda dvigne vzporedno z rektumom. Debelina tkiva med prstom, vstavljenim v črevo, in sondo lahko uporabimo za presojo razmerja fistulnega prehoda do zunanjega sfinkterja anusa.

Za vse bolnike s fistulami rektuma je potrebna sigmoidoskopija, ki je potrebna za ugotavljanje stanja rektalne sluznice, prisotnosti drugih bolezni (novotvorb, vnetnih bolezni itd.).

Če je med pregledom vtis, da ima pacient trans- ali ekstrasfinalno fistulo rektuma, je treba pregled dopolniti s fistulografijo. Rentgenski pregled z uporabo barijevega klistirja se običajno uporablja pri diagnozi rektalne fistule kot pomožne, če je potrebno, za razlikovanje kroničnega paraproktitisa od drugih bolezni.
Zgoraj je bilo omenjeno, da je treba ovrednotiti funkcijo analnega sfinktra, zlasti z dolgotrajnim obstojem fistule in ponovljenimi operacijami zanj. Istočasno je spinkterometrija najbolj informativna metoda preiskave.

Seveda morajo pacienti s rektalnimi fistulami včasih opraviti druge dodatne študije v primeru suma prisotnosti konkurenčnih bolezni, kot tudi diferencialno diagnostiko za odkrivanje povezanih bolezni drugih organov in sistemov. Vendar so glavne metode diagnoze v prisotnosti rektalne fistule: zunanji pregled, palpacija, digitalni pregled analnega kanala in danke, test z barvo, sondiranje kapi, ano-, rektor-instrumentaloskopija, fistulografija pri visokih fistulah, obilno izločanje in glasovanje sondo.

Velika pomoč pri aktualni diagnozi fistulnega poteka opravi ultrazvok.

Razvrstitev fistul

Odvisno od lokacije fistulnega prehoda v povezavi z zunanjim sfinkterjem anusa se izolirajo intra-, trans- in ekstrasfinkturne fistule rektuma.

Najenostavnejša fistula je intra-spinalna fistula. Imenujejo se tudi subkutane submukoze, obrobne. Fistulni potek je običajno neposreden, cicatricial proces ni izrazit, trajanje bolezni je običajno majhno. Zunanja fistulna odprtina je pogosto lokalizirana blizu anusa, notranja je lahko v kateri koli kripti.

Diagnoza te vrste fistule je zelo preprosta: palpacija perianalnega področja omogoča določitev fistulnega prehoda v submukoznih in podkožnih plasteh, sonda vstavljena v zunanjo fistulno odprtino navadno preide prosto v črevesni lumen skozi notranjo odprtino ali se ji približa v submukozni sloj. Preskus barve pri bolnikih s takšno fistulo je običajno pozitiven. Funkcija Sphincter je shranjena. Fistulografija in druge dodatne raziskovalne metode ponavadi niso potrebne.

Transsfinkternye fistule rektuma so pogostejše kot extrasfinkterny. Še več, razmerje med fistulnim prehodom in zunanjo pulpo je lahko različno: možganska kap lahko gre skozi podkožni del sfinkterja, skozi površino, tj. Globlje, in še globlje - skozi globok del.
Višja je kap v primerjavi s sfinkrom, pogosteje ni ravnih, ampak razvejanih prehodov, gnojnih votlin v tkivu, brazgotinstvo v tkivih, ki obdajajo prehod, vključno s sfinkterjem, je bolj izrazito.

Pri 15–20% opazovanj opazimo ekstrasfinčne fistule, pri katerih je kap zelo visok, kot da bi se izognili zunanjemu sfinkterju, notranja odprtina pa je v območju kript, to je spodaj. Takšne fistule nastajajo zaradi akutne ishio, pelvio in retrorektalnega paraproktitisa. Za njih je značilna prisotnost dolge zavite možganske kapi, pogosto najdene gnojne proge, brazgotine. Pogosto pri naslednjem poslabšanju vnetnega procesa nastanejo nove fistulne odprtine, včasih se vnetni proces premakne iz celičnega tkivnega prostora ene strani v drugo - pojavlja se podkovana fistula. Podkovnjačna fistula je lahko posteriorna in anteriorna.
Ekstrasfinče fistule so razvrščene po stopnji zahtevnosti. Ko je prva stopnja kompleksnosti ekstrasfinske fistule, je notranja odprtina ozka, brez brazgotin okoli nje, v tkivu ni razjed in infiltratov, potek je povsem naravnost. Ko je druga stopnja kompleksnosti na področju notranje luknje, so brazgotine, vendar ni vnetnih sprememb v vlakna. V tretji stopnji ekstrasfinčni fistule označujeta ozko notranjo odprtino brez brazgotine, vendar je v vlaknu prisoten gnojno-vnetni proces. V četrti stopnji kompleksnosti imajo široko notranjo odprtino, obdano z brazgotinami, z vnetnimi infiltrati ali gnojnimi votlinami v celičnih prostorih.

Pri transsfinkterju in ekstrasfinkturi fistule rektuma je treba preiskavo bolnika dopolniti s fistulografijo, ultrazvokom in določitvijo funkcije sfinkterja anusa. Te študije so potrebne za razlikovanje kroničnega paraproktitisa od drugih bolezni, ki so lahko vzrok za fistulo.

Diferencialna diagnostika

Fistule rektuma se običajno razlikujejo od ciste adrektalnega tkiva, osteomielitisa križnice in trtice, aktinomikoze, tuberkulozne fistule, fistule v Crohnovi bolezni, epitelnega ciccyalalnega kanala.

Teretomske ciste adrektalnega tkiva se pogosto izčrpajo in izpraznijo. V tem primeru se v perianalni regiji oblikuje fistula, ki jo je treba razlikovati od paraproktitisa. Palpacija kože perineja in digitalni pregled danke v prisotnosti cistične tvorbe v večini primerov omogočata zaznavanje zaobljenega nastanka gosto elastične konsistence z jasnimi mejami. Najpogosteje se ciste izpraznijo skozi fistulo na koži in potem ni povezave med zunanjim odprtjem fistule in lucem rektuma. Hkrati pa sonda in barva te povezave ne razkrivata - preprosto ne obstaja. Ampak včasih se lahko na koži in v lumnu danke hkrati odpre cista - pride do popolne fistule. V takih primerih je notranja odprtina v črevesju visoka, nad nivojem kript, medtem ko je z običajno fistulo običajno lokalizirana v eni od grobnic. Izpraznitev iz kriptogene fistule rektuma brez poslabšanja je skromna mucka, iz cistične votline, izcedek je lahko bogat, sluzast v naravi, z drobnimi vključki, včasih - neenotan ali želatinast. V prisotnosti ciste z rektoskopijo je opaziti določeno zoženje lumna, izbočitev ene od črevesnih sten. Ko je zapolnjena fistulografska votlina ciste, je njena kontura ponavadi jasna, gladka, v nasprotju z običajnim paraproktitisom, ko je kontura neenakomerna pri polnjenju prog in votlin, je sam tečaj zavit in ozek. Na rentgenskih slikah v prisotnosti teratoma se razkrije podaljšek retrorektalnega prostora. Velika pomoč pri diagnozi zagotavlja ultrazvočni prostor adrektalnih vlaken.

Osteomijelitis medeničnih kosti lahko povzroči tudi nastanek fistul perineuma, črtastih in glutealnih regij. Pri kroničnem paraproktitisu je zunanja fistulna odprtina najpogosteje ena, pri osteomijelitisu pa jih je več, ponavadi se nahajajo daleč od analne odprtine, ni povezave med njimi in črevesnim lumnom. Radiografija kosti medenice in hrbtenice vam omogoča pravilno diagnozo.

Fistule z aktinomikozo so ponavadi mnogokratne, koža okoli zunanjih lukenj z modrikastim odtenkom, fistulni prehodi so lahko dolgi in dobro palpirani pod kožo presredka in zadnjice, povezava s črevesnim lumnom ni zaznana. Izpraznitev iz fistule skromna, včasih majhna.

Pri pljučni tuberkulozi je lahko prisotna banalna rektalna fistula. Vzrok za sum na specifičen proces je, kadar se iz fistul izčrpno izločajo tekoči gnoj, pri histološki preiskavi pa se odkrijejo številni združeni granulomi s kazeozno nekrozo.

Fistula s Crohnovo boleznijo se pojavi na ozadju osnovne bolezni kot njen zaplet. Značilnost Crohnove bolezni je prisotnost razpok-razpok v črevesju, medtem ko so pri navadnih fistulah vnetne spremembe v sluznici rektuma odsotne ali minimalne.

Fistule rektuma je treba redko razlikovati od fistul, ki jih povzroča vnetje epitelnega ciccyalalnega kanala, ko se odprejo v bližini anusa. Istočasno se pomaga pri odkrivanju primarnih odprtin trtičnega kanala in pomanjkanju povezanosti teh fistul s svetlino rektuma.

Redko pride do malignosti fistule rektuma; istočasno iztok iz njega postane krvav s primesjo sluzi. Zanesljiva diagnostična metoda je citološka preiskava fistulnega strganja, zato je bolje, da se odrezek odvzame iz globokega dela kapi, namesto iz območja zunanje odprtine. Če je potrebno, opravite histološko preiskavo elementov same kapi.

Zdravljenje kroničnega paraproktitisa
Edina radikalna metoda zdravljenja rektalne fistule je kirurška, torej je prisotnost fistule neposredna indikacija za operacijo. Seveda obstajajo kontraindikacije za radikalne operacije, predvsem hude bolezni različnih organov in sistemov v fazi dekompenzacije. Če je po konzervativnem zdravljenju mogoče doseči izboljšanje, postane operacija možna.

Čas radikalne operacije je določen predvsem s kliničnim potekom bolezni. Med poslabšanjem kroničnega paraproktitisa z nastankom abscesa je treba odpreti absces in šele po odstranitvi gnojnega procesa delati na fistuli. Zakasnitev radikalnega zdravljenja je dolgo časa neprimerna, saj se lahko poslabša poslabšanje, vnetni proces s kasnejšimi brazgotinami stene analnega kanala, sfinkterja in pararektalnega tkiva lahko povzroči deformacijo analnega kanala in presredka ter razvoj pomanjkanja analnega sfinktra. V prisotnosti infiltratov v teku fistule se izvaja aktivno protivnetno zdravljenje - antibiotiki, fizioterapija, po kateri se izvaja operacija. Če proces teče kronično in ni poslabšanja, se operacija izvede na načrtovan način. Če je obdobje stabilne remisije, so fistulne odprtine zaprte, operacijo je treba odložiti, saj v teh pogojih ni jasnih smernic za izvedbo radikalne intervencije, operacija ni samo neučinkovita proti fistuli, temveč tudi nevarna zaradi možnosti poškodbe tkiv, ki niso vključene. dejansko v patološkem procesu. Operacijo je treba izvesti, ko se fistula ponovno odpre.

Najpogostejše vrste operacij za rektalno fistulo:
1. disekcija fistule v lumnu danke;
2. izrez fistule v lumen rektuma (operacija Gabriel);
3. izrez fistule v lumnu danke z odprtjem in drenažo prog;
4. izrez fistule v lumen rektuma z zaprtjem sfinktra;
5. izrez fistule s ligaturo;
6. Izrezovanje fistule z gibanjem sluznice ali sluzno-mišične lopute distalnega rektuma za odstranitev notranje odprtine fistule.

Izbira načina delovanja je določena z naslednjimi dejavniki:
1. lokalizacija fistulnega prehoda v odnosu do zunanjega sfinkterja anusa;
2. stopnja razvoja cicatricialnega procesa v črevesni steni, območju notranje odprtine in vzdolž fistule;
3. prisotnost gnojnih votlin in infiltratov v adrektnem tkivu.

Operacija rektalne fistule zahteva poznavanje anatomije, fiziologije in kliničnih izkušenj. Zato je treba načrtovano zdravljenje bolnikov z rektalnimi fistulami izvajati samo v specializiranih bolnišnicah in ga morajo izvajati specialisti - koloprologi.
Nujne operacije za poslabšanje kroničnega paraproktitisa se lahko izvajajo v splošnih kirurških bolnišnicah, toda po umiritvi se morajo zdravljenje opraviti s specialisti. Zaradi prevelikega tveganja zapletov pri teh posegih je potrebno skrbno pristopiti k kirurškemu zdravljenju fistule rektuma.

Glavni zapleti po operaciji so ponovitev fistule in insuficienca analnega sfinktra. Vzrok za ponovitev bolezni so lahko napake pri izbiri postopka, tehnične napake in napake v postoperativnem zdravljenju bolnika.

Kirurško zdravljenje obrobnih, submukoznih fistul rektuma, pa tudi nizka transsfinkterija, vodi k trajnemu zdravljenju in je ne spremlja noben resen zaplet. Fistule na visoki ravni (globoko trans in ex-transfectinous) se lahko tudi ozdravijo brez funkcionalne okvare. Pri ponavljajoči se fistuli, dolgotrajnem vnetju, prisotnosti puščanja in cicatricialnih sprememb v črevesni steni, sfinkterju in pararektalnem tkivu so rezultati veliko slabši. Zato velja pravilo: operacijo za fistulo je treba opraviti pravočasno in strokovno.

Te informacije so na voljo samo za informativne namene in se ne smejo uporabljati za samozdravljenje.