Diverticuloza debelega črevesa: simptomi, diagnoza, zdravljenje in pravila prehrane

Diverticuloza debelega črevesa je bolezen, pri kateri se v votlini debelega črevesa oblikuje enkratna ali večkratna divertikula (izboklina).

Pojavijo se pogosteje v votlini debelega črevesa, rektum je zelo redek.

Bolezen lahko znatno oteži človeški obstoj. Nevarnost te bolezni je v zapletih, ki jo spremljajo.

Značilnosti bolezni

Diverticularna bolezen je prirojena in pridobljena. Pridobljena divertikuloza je pogostejša pri ljudeh, starejših od 40 let. Obe obliki sta povezani z morfološkimi motnjami v telesu.

Pred tem so zdravniki domnevali, da je pojav diverticule na debelem črevesu neposredno povezan s patologijo vaskularnega in hernialnega značaja. Kasneje je bilo ugotovljeno, da se vrečke razvijejo zaradi povečanega pritiska iztrebkov v črevesju na oslabljene mišične stene. Območja, ki so najšibkejša, ne morejo prenesti obremenitve in izbočenja.

Obstaja delitev bolezni na resnično in napačno. Razlika med njimi je v vključenih plasti tkiva.

Pravi divertikulum nastane iz popolnoma vseh plasti črevesja, vključno z mišično steno. Lažna vreča se pojavlja le ob sodelovanju sluznice.

Vzroki

Glavni razlog za pojav diverticuloze debelega črevesa je distrofična sprememba strukture sten, slabost mišičnega tkiva in motnje v delovanju žil. Zakaj pride do takšnih sprememb je druga stvar.

Obstajajo številni dejavniki, ki prispevajo k razvoju teh bolezni:

• pogosto zaprtje ali driska;
• predhodna poškodba ali operacija;
• nezdrava prehrana;
• pomanjkanje elementov v sledovih v telesu, ki koristijo mišičnemu tkivu in krvnim žilam;
• kronično vnetje črevesja;
• nezadostna uporaba vlaken rastlinskega izvora;
• starost (naravna obraba mišic).

Zaradi teh razlogov je prisoten prekomerni pritisk na črevesne stene in spremembe v negativni naravi črevesne strukture. Torej, v debelem črevesu je divertikulum.

Simptomi

Simptatologija divertikuloze je odvisna od vrste bolezni. Skupaj obstajajo štiri vrste bolezni, od katerih se vsaka odziva z različnimi znaki.

Ta bolezen se zgodi:

• asimptomatsko;
• kronični tip;
• akutni tip;
• zapletena oblika.

Asimptomatska divertikuloza, govori sama zase. Bolezen poteka brez znakov patologije. Bolnik nima nobenih pritožb. Diverticule se praviloma odkrijejo naključno med ultrazvokom ali kirurškim posegom iz drugega razloga.

V zvezi s kroničnimi boleznimi debelega črevesa se simptomi pojavljajo v presledkih in povzročajo bolečine v trebuhu.

• otekanje;
• pogosto driska izmenično z zaprtjem;
• prisotnost krvi ali sluzi v blatu;
• pri praznjenju občutek nepopolnega blata.

Akutna divertikuloza se v nekaterih primerih razvije v divertikulitis kolona. To se zgodi pri približno 20% ljudi, ki trpijo zaradi divertikul.

Sindrom bolečine se pojavi nenadoma, kot tudi naslednji simptomi:

• nenadoma pride dolga zaprtost;
• povišanje telesne temperature;
• hitrost srca se pospešuje;
• napete trebušne mišice;
• lokalizirana bolečina.

Akutna divertikuloza ali intestinalni divertikulitis pogosto preidejo v fazo zapleta in vodi do:

• absces;
• fistula;
• peritonitis;
• notranje krvavitve.

Kot dodatna serija simptomov za katero koli vrsto bolezni, razen za asimptomatsko, je lahko prisotno:

• slabost in bruhanje;
• slab apetit;
• neugodje med črevesnim gibanjem;
• levkocitoza.

Zelo pogosto je težko ločiti akutno divertikulozo od apendicitisa.

Med operacijo je divertikulum zelo podoben rakavemu tumorju.

Diagnostika

Da bi ugotovil ali potrdil diagnozo, zdravnik pošlje bolnika na irrigoskopijo in kolonoskopijo debelega črevesa.

S pomočjo takšne raziskave lahko zelo enostavno razmisli o vrečah in njihovi naravi. Vnetja, če sploh, so jasno vidna.

Metoda kolonoskopije pa je nekoliko nevarna, saj obstaja verjetnost mehanske poškodbe patoloških tvorb, ko kolonoskop napreduje skozi črevesni lumen.

Zdravljenje

Prvič, zdravljenje divertikuloze je usmerjeno k normalizaciji stola. Grobe metode za zaprtje, kot so sintetični laksativi in ​​klistirji, so strogo kontraindicirane.

Zdravnik predpiše bolniku posebno dieto, antibiotike in pribiotiko. Samo na ta način lahko črevesje deluje. To zdravljenje običajno traja približno 14 dni.

Glede na stopnjo razvoja bolezni lahko zdravljenje poteka doma ali v zdravstveni ustanovi.

Zapletene oblike bolezni se vedno zdravijo le v bolnišnici pod strogim nadzorom strokovnjakov. Tako hud bolnik lahko kadar koli zahteva operacijo.

Kirurško odstranjevanje izbokline debelega črevesa se izvaja z:

• mehanske poškodbe divertikula;
• notranja fistula;
• krvavitev;
• peritonitis;
• celotno črevesno obstrukcijo;
• brez učinkovitosti zdravljenja z zdravili in poslabšanja stanja bolnika.

Operacija vključuje delno odstranitev črevesja, na katerem se nahajata divertikulum in miotomija debelega črevesa.

Pravila za napajanje

Pravilna prehrana po operaciji temelji na pacientovi uporabi velike količine rastlinskih vlaken.

Bodite prepričani, da vključite v prehrano:

• sveža in kuhana zelenjava s sadjem;
• ječmen;
• ajda;
• riž;
• pšenični otrobi.

Zaželeno je, da se iz hrane izključi:

• izdelki iz moke;
• Slaščice;
• polizdelki;

Od alkoholnih pijač in kajenja je prav tako treba opustiti.

Če ne morete prenehati kaditi, potem morate vsaj zmanjšati število cigaret. Konec koncev imajo alkohol in nikotin neposreden negativen učinek na žile, ki prodrejo tudi skozi črevesne stene.

Pomembno je piti več tekočine za divertikitis, kavo in čaj pa je mogoče jemati le v majhnih odmerkih. Najbolje je piti 2 litra čiste vode na dan.

Uživanje mlečnih izdelkov je zelo koristno za črevesje, zlasti za bolnika.

Sokovi, jagode, suhe marelice in suhe slive so tudi zaželene za uporabo izdelkov, ker imajo naravni odvajalni učinek.

Razumeti je treba, da se lahko na začetku zdravljenja in prehrane simptomi divertikuloze poslabšajo, vendar se ta pojav šteje za normalen.

Če se pojavijo krči in bolečine v želodcu, lahko vzamete zdravilo No-Shpu ali Kombispazm. Pomembno je tudi, da se vedno posvetujte z zdravnikom o vseh vprašanjih, ki vas zanimajo, in se posvetujte o vnosu nekaterih zdravil.

Divertikularna bolezen kolona. Enostavne besede

Naša družina se je srečala s kliniko skoraj takoj po rojstvu mojega sina, Artema - tega ni hotel.

Gastroenterolog GMS klinike Aleksej Golovenko v svojem članku odgovarja na pogosta vprašanja o tej bolezni.

Kaj so divertikule?

Divertikulum je izboklina črevesne stene, ki spominja na "kilo" na nogometni žogi. Najpogosteje se divertikule nahajajo v debelem črevesu - to je zadnjih 1,5 metra prebavne cevi, kjer se voda absorbira, kar povzroči, da blato iz tekočine postane trdno. Diverticula v požiralniku in tankem črevesu je manj pogosta. Spol osebe ne vpliva na to, ali se bo pojavila divertikula, vendar se s starostjo poveča verjetnost njihovega pojava.

Zakaj se pojavijo te divertikule?

Ni enotne teorije o pojavu divertikul. Diverticula se pojavlja v "šibkih" predelih črevesne stene - krajih, kjer ga prežemajo krvne žile. Opaženo je bilo tudi, da se divertikula pogosteje pojavlja pri ljudeh z zaprtjem in pri prebivalcih zahodnih držav, kjer je v prehrani malo prehranskih vlaken - naravnih »mehčalcev« blata. Očitno, če postane zaradi pomanjkanja prehranskih vlaknin blato preveč gosto in se premika po črevesju ne z eno samo maso, temveč s trdimi drobci, se v nekaterih delih debelega črevesa tlak v lumnu preveč zviša. To vodi do izbočenja sluznice in submukozne plasti črevesja v smeri trebušne votline skozi mišično plast.

Našel sem divertikule. Sem bolan

Najverjetneje ne. Samo prisotnost divertikul (v odsotnosti simptomov) se imenuje "divertikuloza". Zdi se, da ima le vsaka peta oseba z divertikulo nekatere manifestacije bolezni in ni vedno povezana z aktivnim vnetjem divertikul.

Lahko bolečine v želodcu iz divertikul?

Mogoče, vendar obstaja več razlogov za to bolečino. Intenzivna stalna bolečina na območju črevesja, kjer se nahajajo divertikule, pogosto kaže na vnetje divertikula - divertikulitis. Vnetje se pojavi, ko je usta divertikula prekrita z gostim fragmentom stolca (koprolit). To moti prekrvavitev divertikula in spodbuja prenos (translokacijo) bakterij iz lumna debelega črevesa v steno divertikula. Vse skupaj vodi do vnetja divertikula, včasih pa do krvavitve.

Najpogosteje divertikulitis popolnoma preide na ozadje antibiotične terapije. Pri nekaterih ljudeh postane divertikulitis kronična - vnetje ne izgine. To lahko privede do zapletov: abscesi (abscesi v tkivu, ki obdaja divertikulum), fistule (gnojni prehodi, ki povezujejo lumen divertikula, na primer s sosednjimi organi), infiltracija (tumorsko kopičenje celic okrog vnetega divertikula) in striktura (zoženje črevesnega lumna v vnetnem ). Vendar pa se lahko bolečine z divertikom kolona pojavijo tudi brez vnetja.

Kako? Ni vnetja, od kod prihaja bolečina v dejansko zdravem črevesju?

V debelini stene debelega črevesa je mreža živčnih vlaken, ki nadzorujejo njeno gibljivost - kateri segmenti črevesa se bodo strdili in potiskali blato. Z naraščajočim pritiskom v črevesju (prehod blata ali plina) se aktivirajo posebne celice, ki sproščajo nevrotransmiterje (npr. Serotonin). To daje živčnemu sistemu signal, da izreže črevo in se znebi vsebine. Običajno ne čutimo tega dela črevesja.

Ko je divertikulum vneten, se moti ravnotežje nevrotransmiterjev, kar deloma olajšujejo spremembe v sestavi bakterij v divertikulu. Neuravnoteženost nevrotransmiterjev lahko ostane tudi takrat, ko je vnetje že minilo. To vodi do povečanja občutljivosti črevesa na raztezanje (zdravniki to imenujejo "visceralna preobčutljivost"). Ta pojav potrjujejo poskusi. Če zdrava oseba in bolnik z divertikularno boleznijo vstopita v balon v črevesju in se začneta nežno napihovati z zrakom, bo oseba z boleznijo imela neugodje prej kot zdrava oseba (to pomeni, da se bo bolečina pojavila z manjšim volumnom balona). Enak mehanizem bolečine je opisan v sindromu razdražljivega črevesja.

In kako ugotoviti, ali obstaja vnetje in drugi zapleti?

Najboljši način pregleda pri sumu vnetja divertikul je računalniška tomografija. V tej študiji se številni emiterji vrtijo okoli človeškega telesa in dobijo se številne rentgenske slike. Nato računalniški program za te fragmente ustvari cele "rezine" telesa. Tomografija ne omogoča le opazovanja sprememb v konturi črevesne stene (to je dejanske divertikule), temveč tudi spremembe v tkivih, ki obkrožajo debelo črevo (npr. Abscesi). Manj natančen način za iskanje divertikul je irrigoskopija ali, preprosto rečeno, klistir z barijevim sulfatom, ki je jasno viden v rentgenskih žarkih in vam omogoča, da vidite notranji obris črevesa in nekaj zelo resnih zapletov (npr. Strikture).

Namesto računalniške tomografije nekateri centri uporabljajo ultrazvok (ZDA), ki je za razliko od tomografije popolnoma varen in očitno (v izkušenih rokah) ima skoraj enako natančnost. Slaba stran je, da mora ultrazvočni strokovnjak opraviti posebno dolgoročno usposabljanje, da se nauči diagnosticirati divertikule, tako da ti zdravniki, žal, niso v vsaki kliniki.

Kaj pa kolonoskopija?

Kolonoskopija - to je študija debelega črevesa s prilagodljivo napravo z video kamero - je tudi način za odkrivanje divertikul. Večina diverticul se odkrije po naključju med rutinsko kolonoskopijo, ki se opravi za zgodnje odkrivanje raka. Vendar pa se v primerih suma akutnega vnetja divertikula (divertikulitis) kolonoskopija ne uporablja kot primarna metoda diagnoze. Pri kolonoskopiji se črevo iz notranjosti napihne s plinom, kar lahko vodi do perforacije (raztrganja) divertikula.

Hkrati po preteku vnetja divertikula je treba opraviti kolonoskopijo. Študije kažejo, da se verjetnost za odkrivanje raka debelega črevesa v prvem letu po akutnem divertikulitisu poveča. Očitno vnetje pri nekaterih bolnikih »maskira« tumor na rentgenskih posnetkih in med akutnim vnetjem ni varno videti celotnega debelega črevesa z endoskopom in je nemogoče zaradi bolečine.

Ali lahko preprečite divertikulitis in druge zaplete?

Da, če ste našli divertikule, lahko zmanjšate tveganje za vnetje z doseganjem dnevnega črevesnega gibanja z mehko blato. Doslednost stola je najbolj odvisna od vsebnosti prehranskih vlaknin. Poskusite vsak dan jesti vsaj krožnike ali skodelice zelenjave in sadja, dodajte pšenične otrobe kaši in jogurtu ter pijte vsaj eno kozarec tekočine (ne nujno vode) z vsakim obrokom. Namesto sladkarij in drugih sladkarij poskušajte jesti suho sadje - to bo tudi pripomoglo k ohranjanju teže pod nadzorom.

Zgodi se, da se zaradi obilnega vnosa rastlinske hrane poveča nastanek plinov. Za normalizacijo blata se sprejmejo uravnotežena prehranska vlakna, ki jih bakterije ne fermentirajo, npr. Psyllium je luska psylliuma, ki jo je mogoče zaužiti za nedoločen čas. Mimogrede, vegetarijanci, ki zavračajo meso, začnejo jesti več rastlinske hrane, sami divertikuli in njihovi zapleti pa se pojavljajo manj pogosto kot nevegetarijanci.

Pravijo, da ne morete jesti semena in kokice - vse je obtičalo v divertikuli.

To je stara teorija, ki jo sodobne raziskave popolnoma oporekajo. Ameriški znanstveniki so opazili 47.000 ljudi, ki med rutinskim pregledom v starosti od 40 do 75 let niso odkrili nobenih bolezni debelega črevesa in divertikul. Udeleženci so 18 let, vsaki 2 leti, izpolnjevali vprašalnike o svojem stanju in se pogovarjali o svoji prehrani. Izkazalo se je, da so se divertikulitis in krvavitve iz divertikuljev pojavljali z enako pogostnostjo pri ljudeh, ki ne uporabljajo orehov, kokic in semen, in ki popolnoma uživajo. Še več: tisti, ki so jemali oreščke dvakrat tedensko ne samo ne pogosteje, ampak manj pogosto, so se izkazali kot zdravniki zaradi divertikulitisa, kot ljudje, ki uporabljajo oreščke le enkrat na mesec.

Bili so diagnosticirani z nekomplicirano divertikularno boleznijo s kliničnimi manifestacijami. Želodec na levi boli in zdravniki ne najdejo vnetja. Ali se zdravi?

Da, zaradi podobnih mehanizmov bolečine je zdravljenje nezapletene divertikularne bolezni podobno zdravljenju sindroma razdražljivega črevesa. Bolečina se odpravi z uporabo spazmolitikov - zdravil, ki lajšajo bolečine v črevesju, ki se pogosto vzamejo dolgo časa. Včasih je predpisana tudi uporaba neabsorbabilnega (neapsorbirajočega) antibiotika za spremembo sestave bakterij v črevesju. Pri nekaterih bolnikih je morda potreben majhen odmerek antidepresivov za prilagoditev presnove serotonina, ki uravnava gibljivost črevesja.

Jasno je, kaj če danes boli ne vnetje, ampak jutri - divertikulitis in peritonitis? Kdaj teči k zdravniku?

Če se je bolečina močno povečala in je postala stalna, se ponoči ne prenaša, in če se telesna temperatura dvigne, je mrzlica, slabost ali bruhanje ali se pojavi omedlevica, se je treba posvetovati z zdravnikom. Vedno se morate posvetovati z zdravnikom, če se v blatu pojavi kri. To je zelo pomembno. Brez pravočasnega zdravljenja lahko pride do operacije divertikulitisa. In še huje.

Razstavljene informacije ne morejo uporabiti obiskovalci mesta kot medicinska priporočila. Izbira zdravil in načinov zdravljenja mora izvesti izključno zdravnik.

Diverticular debelo črevo bolezen

Do začetka XX. Stoletja. diverticula debelega črevesa in z njimi povezani zapleti so spadali na področje casuistike in šele leta 1916 se je diverticularna bolezen prvič omenjena v angleško govorečem vodniku za bolezni prebavil. Leta 1930 se je v državah zahodne civilizacije pogostost pojava divertikul po obdukcijah gibala med 2-10%, leta 1969 pa že 35-50%. V ZDA do konca šestdesetih let. 20. stoletje. 130 tisoč ljudi je bilo letno hospitaliziranih zaradi divertikularne bolezni. Trenutno se je to število potrojilo in znaša 71-126 hospitalizacij na 100 tisoč prebivalcev na leto. Podobno sliko opazimo v Kanadi, Veliki Britaniji, Nemčiji in na Finskem. Leta 2006 so stroški zdravljenja divertikularnih bolezni v ZDA presegli 2,6 milijarde dolarjev. Pojavnost divertikuloze v ZSSR leta 1970

je bil 2-3 primerov na 100 tisoč prebivalcev, leta 1979 - že 17 primerov na 100 tisoč.V skladu z rentgenskimi endoskopskimi raziskavami na SSC koloproktologije leta 2002 med bolniki je bila pogostnost odkrivanja divertikul kolona 14,2%, leta 2012 pa - 28,8%. V Aziji in Afriki je bolezen redka. Med potomci priseljencev iz teh držav se pogostnost divertikularne bolezni ne razlikuje od pogostosti avtohtonih skupin.

Pogostost divertikuloze se s starostjo poveča. Torej, do 40 let, je ta bolezen odkrita pri manj kot 5% prebivalstva, v starosti 40-50 let - 5-10%, v starosti 50-60 let - 14%, v tistih, starejših od 60 let - 30%, starejših od 80 let 60-65%. Med moškimi in ženskami je razširjenost bolezni približno enaka. Verjetnost divertikuloze, ki prehaja v stanje divertikularne bolezni, je 5-20%.

Hkrati 75% bolnikov razvije akutni divertikulitis, pri 25% pa vse druge zaplete. Perforacija divertikula je četrta po pogostnosti med vzroki nujnih operacij po akutnem apendicitisu, perforiranem gastroduodenalnem ulkusu in črevesni obstrukciji, tretja pa po pogostnosti med vzroki za nastanek črevesnih stebel. V primeru divertikularne bolezni je pogostost nastanka intraabdominalnega abscesa ali razvoj peritonitisa 3,5-4 primerov na 100 tisoč ljudi na leto. Klinična krvavitev kot zaplet divertikularne bolezni se razvije pri 3–15% bolnikov. Delež divertikularne bolezni med drugimi vzroki krvavitve kolona se giblje med 20 in 40%. 30-dnevna smrtnost zaradi divertikularne bolezni znaša 4,7%, 9,8% bolnikov pa umre zaradi zapletov v enem letu.

OBSEG PRIPOROČIL
Ta priporočila se uporabljajo pri izvajanju medicinskih dejavnosti v okviru postopka zagotavljanja zdravstvene oskrbe odraslih z boleznimi debelega črevesa, analnega kanala in koloproktološkega profila perineuma.

Opredelitev
Divertikulum je hernijska izboklina stene votlega organa. Glede na strukturo so divertikule razdeljene na prave, v katerih so sledi vse plasti votlega organa in lažne, v steni katere ni mišičnega in submukoznega sloja. Divertikule se po poreklu delijo na prirojene in pridobljene. Pravi divertikuli so predvsem prirojeni, lažno pridobljeni. V skladu z morfofunkcionalnimi značilnostmi se razlikujejo pulzijski divertikuli, ki nastanejo zaradi delovanja intraluminalnega pritiska na steno votlega organa, in divertikulacije vleke, ki nastanejo zaradi fiksacije organa in deformacije njegove stene.

Diverticuloza je prisotnost večkratne divertikule votlega organa.

Diverticuloza debelega črevesa je stanje, pri katerem je v debelem črevesu vsaj en divertikulum. Pri divertikulozi debelega črevesa so divertikuli pridobljeni po izvoru, napačni v strukturi in morfofunkcionalne značilnosti - pulzirajoče. Prednostna lokalizacija divertikule je debelo črevo, v danki pa se divertikule oblikujejo izjemno redko, razlikujejo se dve vrsti divertikuloze - »zahodni« in »vzhodni«. Pri »zahodnem« tipu divertikuloze je prizadet levi debelo črevo. V 95% primerov se divertikula nahaja v sigmoidnem ali sigmoidnem in padajočem kolonu. Največje število divertikul in visoka gostota njihove lokacije sta v sigmoidnem kolonu. Ti indikatorji se zmanjšujejo v proksimalni smeri, vendar segmentna lezija debelega črevesa z divertikulami ni redka, npr. Definirana so v sigmoidnem in transverzalnem kolonu, v drugih delih pa niso. Prevladujoča geografska razširjenost »zahodnega« tipa divertikuloze so ZDA, Kanada, Evropa, Rusija, Avstralija.

"Orientalski" tip divertikuloze je značilen za države Daljnega vzhoda in jugovzhodne Azije. V tem primeru so divertikule lokalizirane v cekumu in naraščajočem črevesju. Njegova razširjenost je več deset in stokrat nižja od njene »zahodne« različice, v teh kliničnih smernicah pa »vzhodni« tip ni upoštevan.

Diverticularna bolezen je bolezen, katere klinične, morfološke in funkcionalne manifestacije določajo patološke spremembe v vsaj eni divertikuli.

Patogeneza
Stena divertikula je predstavljena s sluznico, tanko plastjo vezivnega tkiva, ki nastane iz degeneriranih mišičnih in submukoznih plasti. Divertikulum razlikuje usta, vrat, telo in dno. Divertikulum je lahko obkrožen z maščobnim tkivom, če se nahaja v maščobni suspenziji ali mezenteriju debelega črevesa, ali lahko površinski sloj divertikula predstavlja serozna membrana, če se nahaja v intraperitonealnem delu kolona. Če se dno divertikula ne razteza čez steno, se tak divertik imenuje nepopoln ali intramuralen, dimenzije divertikul pa so od 1 do 150 mm, v povprečju 3-8 mm. Usta divertikul se nahajajo v bližini mišičnih senc. V teh krajih končne veje neposrednih žil potekajo skozi krožni mišični sloj v submukozni žilni pleksus. Krvni pretok divertikula se izvaja s pomočjo žil submukoznega sloja, ki je tesno nameščen v vratu divertikula. Iz teh žil zapusti končno vejo, ki doseže dno divertikula.

Pojav divertikul v steni debelega črevesa je predvsem posledica spremembe elastičnih lastnosti vezivnega tkiva. S povečanjem intraluminalnega tlaka to vodi do prolapsa sluznice skozi "šibke" odseke črevesne stene - kraj, kjer skozi njega potekajo plovila.

Razvoj "šibkosti" vezivnega tkiva olajšuje razširjenost rafinirane hrane živalskega izvora v prehrani in pomanjkanje hranil rastlinskega izvora, vključno z grobimi vlakni. Eksperimentalno je bilo dokazano, da se s takšno prehrano znatno poveča število navzkrižnih vezi v kolagenskih vlaknih, delež kolagena tipa III se znatno poveča in koncentracija elastina se poveča. To zmanjšuje raztegljivost in viskoelastične lastnosti vezivnega tkiva, zaradi česar je bolj gost in krhek. Te spremembe so poleg divertikuloze značilne tudi za proces staranja. Kumulativni učinek obeh dejavnikov povzroči znatno povečanje pojavnosti divertikuloze z 10% pri starosti 40 let na 60% pri starosti 70 let. Diverticula je 3-krat manj pogosta pri vegetarijancih in pogosteje pri bolnikih z debelostjo, zmanjšano motorično aktivnostjo in tudi pri prirojenih okvarah strukture vezivnega tkiva (Marfanov sindrom, Enlos-Dunlos, policistična bolezen ledvic). Pomanjkanje rastlinskih vlaken povzroča tudi zmanjšanje volumna in povečanje gostote fekalnih mas, ki sprožijo motnje gibalne aktivnosti kolona: črevesje reagira tudi do rahlega draženja v obliki kaotičnih krčev. Posledično nastanejo kratki zaprti segmenti s povečanim intraluminalnim tlakom. Vzporedno s tem se zmanjša število celic Cajala (glavnih srčnih spodbujevalcev) v črevesni steni in zmanjša število nevronov v intramuralnih ganglijih, kar povečuje resnost motoričnega poslabšanja in oblikuje začarani krog.

Osnova za razvoj divertikularne bolezni, v nasprotju z divertikulozo, so vnetne spremembe v steni divertikul. Zamuda pri izpraznitvi vsebine telesa divertikula skozi ozek vrat vodi do tvorbe tesne grudice, ki se imenuje fecalitis. S popolno obstrukcijo vratu divertikula se v njegovem telesu razvijejo vnetni procesi, v lumenu pa se nabira eksudat. Če se zaradi mehčanja fecalitisa z vnetnim izločkom ne izčrpa skozi maternični vrat v črevesni lumen, se razvije reaktivno vnetje okoliškega tkiva divertikula in nato namakanje okoliških tkiv z vnetnim izločkom. Glede na reaktivne lastnosti organizma in virulenco infekcijskega povzročitelja se lahko vnetje razlikuje od rahlega otekanja črevesja, ki obdaja maščobno tkivo, do perforacije divertikula z razvojem peritonitisa.

Po izginotju procesov akutnega vnetja ni popolne obnove strukturne celovitosti stene divertikula. Napake stene so napolnjene z granulacijskim tkivom, ki je v stalnem stiku z agresivno vsebino kolona z visoko koncentracijo mikroorganizmov. Ker odsotnost mišičnih in submukoznih plasti v divertikulu ni, uničenje osnovne membrane in plastika lastne sluznice ne pride v stik s črevesno steno, temveč s celično celico, kar ustvarja pogoje, da postane proces kroničen in razvije ponavljajoč divertikulitis. Pri divertikularni bolezni v steni debelega črevesa razvijajo specifične spremembe v mišični plasti v obliki njegovega nečistoče in odebelitve, vendar ne zaradi hipertrofije, ampak zaradi deformacije tipa sinusoidov. Te spremembe so najbolj izrazite v območju vnetljivega divertikula in se postopoma zmanjšujejo z razdaljo od vira vnetja.

Mehanizem razvoja krvavitve iz divertikula je, da med evakuacijo fekalitisa skozi vrat v njegovem ožjem delu pride do poškodbe ohlapne edematozne sluznice. Na tem mestu se konice vasarecta zavrtijo okoli vratu divertikula.

Razvrstitev
SODOBNA RAZVRSTITEV DIVERTIČNE BOLEZNI
Univerzalna klasifikacija bolezni divertikularnega kolona ne obstaja. Večina sodobnih strokovnjakov se drži naslednje glavne hierarhije: Ena izmed najmanj diferenciranih oblik bolezni je klinično izrazita divertikuloza. V to kategorijo spadajo osebe z divertikulami debelega črevesa, ki predstavljajo kakršne koli pritožbe (ponavadi funkcionalne narave), katerih vir ni mogoče obravnavati kot debelo črevo, vendar brez neposrednih ali posrednih znakov obstoječega ali predhodno doživelega vnetja.

Klasifikacija E.J. se pogosto uporablja za ugotavljanje razširjenosti vnetnega procesa pri akutnih zapletih. Hinchey:
- 1. faza - perikolični absces ali infiltracija;
- Faza II - medenični, intraperitonealni ali retroperitonealni absces;
- Faza III - generalizirani gnojni peritonitis;
- Stopnja IV - generalizirana fekalna peritonitis.

Razvrstitev O. Hansen, W. Stock je pogosta v Nemčiji in Srednji Evropi:
- stopnja 0 - divertikuloza;
- 1. stopnja - akutni nekomplicirani divertikulitis;
- 2. stopnja - akutni zapleten divertikulitis:
- peridivertikulit / flegmonalni divertikulitis;
- divertikularni absces (pokrita perforacija divertikula);
- prosto perforacijo divertikula;
- 3. faza - kronični divertikulitis.

Klasifikacije Hinchey in Hansen-Stock so empiričnega izvora. Razvrstitev po Hinchiju, ki je bila oblikovana za ugotavljanje resnosti in razširjenosti akutnih zapletov, se pogosto in napačno uporablja za diagnosticiranje kroničnih zapletov. V klasifikaciji Hansena in Stock ni več prostora za večino variant kroničnih zapletov.

Zapleti divertikularne bolezni je treba razdeliti na akutne in kronične. Akutni zapleti vključujejo vnetne zaplete ali krvavitve, ki so se prvič pojavile v življenju. Pri akutnem vnetju je značilna reakcija, ki je usmerjena v odstranitev škodljivega sredstva. Če škodljivo sredstvo nadaljuje z delovanjem, se različne faze vnetja med seboj kopičijo in bolezen postane kronična.

Kronične oblike morajo vključevati situacije, če izkoreninjenja vnetnega procesa ni mogoče doseči več kot 6 tednov ali v tem obdobju, kasneje pa se pojavi ponovitev vnetja. Pod divertikulitisom je treba razumeti situacijo, ko je vnetje lokalizirano v samem divertikulu in sega do sosednjih vlaken in stene črevesa na razdalji manj kot 7 cm, brez vpletenosti v vnetni proces trebušne stene ali drugih organov trebušne votline. vnetni proces, pri katerem vnetni eksudat infiltrira sosednja tkiva in bližnje organe, s čimer nastane otipljiva tumorsko podobna tvorba ≥ 7 cm brez jasnih meja. Kronična parakishechny infiltracija je kronični vnetni proces, pri katerem nastane tumorska infiltracija v trebušno votlino in majhna medenica velikosti ≥ 7 cm ali se širi na sosednje organe.

Perforirani divertikulitis je uničenje sten divertikula z vnetnim izločkom z nastankom gnojne votline (abscesa) ali razvoja peritonitisa. Absces je lahko perikoličen, medeničen in oddaljen. Perikoolitski absces je lahko lokaliziran na mestu uničenega divertikula, v mezenteriju črevesja ali prekrit z njim in steno trebuha. Medenični absces nastane, če so njegove stene, poleg črevesja in stene medenice, vsaj eden od medeničnih organov. Intersticijski abscesi zunaj medenične votline in lokalizacija v drugih anatomskih regijah trebušne votline se nanašajo na oddaljene abscese.

Peritonitis se, tako kot pri drugih vnetnih boleznih trebušne votline, razlikuje po naravi eksudata (serozni, fibrinski, gnojni, fekalni) in razširjenosti (lokalna, razpršena, razpršena).

Opredeljene so bile tri različice kliničnega poteka kroničnih zapletov. Kontinuirani tok je: a) ohranitev znakov vnetja (glede na objektivne in dodatne metode pregleda) brez nagnjenosti, da se umirijo vsaj 6 tednov od začetka zdravljenja akutnega zapleta; b) vrnitev kliničnih simptomov v 6 tednih po zdravljenju. V primerih fistul debelega črevesa in stenoze, po možnosti s kroničnim divertikulitisom in kroničnim paraintestinalnim infiltratom (50 mg / l), je vedno opazen stalen klinični potek.

Diagnostične naloge pri akutnih vnetnih zapletih divertikularne bolezni vključujejo:
a) preverjanje divertikula debelega črevesa kot vira zapletov (edem in zgoščevanje tkiva v bližini vnetega divertikula, uničenje sten divertikula z nastankom para-črevesne votline, sproščanje zraka ali kontrastno sredstvo skozi usta enega od divertikul);
b) določitev klinične različice akutnih zapletov (akutni divertikulitis, perikolni flegmon, absces, gnojni peritonitis, fekalni peritonitis);
c) oceno razširjenosti vnetnega procesa (vpletenost trebušne stene, retroperitonealni prostor v perikolni flegmon, lokalizacija in velikost gnojne votline v abscesu, pri peritonitisu - prevalenca peritonealne lezije in določitev narave eksudata);
d) ocena resnosti zastrupitve.

Poleg kliničnega pregleda sta najpomembnejša abdominalna ultrazvok in računalniška tomografija. Transabdominalni ultrazvok pri ženskah je priporočljivo dopolniti s transvaginalno študijo. Informacijska vsebina računalniške tomografije se poveča z uporabo intravenskega kontrasta. Diagnostična vrednost ultrazvoka, računalniške tomografije in magnetne resonance je enaka. V tem primeru ima ultrazvok prednost kot metoda, ki odpravlja dodatno obremenitev zaradi sevanja, zato je priporočljivo spremljati učinkovitost zdravljenja. Intraluminalni kontrast z računalniško tomografijo je treba izvesti previdno, saj je perforacija vnetega divertikula visoka. Poleg tega lahko izvedba takšne študije v prisotnosti pokrite perforacije povzroči njeno transformacijo v perforacijo divertikula v prosto trebušno votlino. Iz teh premislekov je omejena tudi uporaba kolonoskopije, ki jo je treba izvesti po pogrezanju akutnega vnetja. V primeru akutnih zapletov je treba namakanje z barijevim sulfatom omejiti. Prednost te metode raziskav je treba dati vodotopnim kontrastnim sredstvom. Informativna vrednost irrigoskopije za akutne zaplete je bistveno nižja kot ultrazvok in računalniška tomografija. Endoskopski pregledi so potrebni le za reševanje problemov diferencialne diagnostike, predvsem v zvezi z rakom in vnetnimi črevesnimi boleznimi. Če je nemogoče izključiti tumorski proces, je kolonoskopija v akutni fazi vnetja indicirana, če po računalniški tomografiji iz črevesne stene ne izhaja zrak.

Diferencialna diagnoza pri akutnih vnetnih zapletih zahteva izključitev bolezni, kot so apendicitis, tumorske bolezni trebušne votline in medenične votline, akutni kolitis virusnega ali bakterijskega izvora, akutne vnetne bolezni urogenitalnega področja, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, akutne bolezni maščevin debelega črevesa (volvore t, vnetje, nekroza).

KRONIČNE VPLIVE ZARADI
Pri kroničnem divertikulitisu so klinične manifestacije odvisne od narave in resnosti vnetnega procesa. Glavne manifestacije bolezni so bolečine manjše ali zmerne intenzivnosti v levem in spodnjem delu trebuha. Pri latentnem poteku kroničnega divertikulitisa ni kliničnih znakov bolezni, diagnoza pa se določi v skladu z dodatnimi metodami pregleda.

Z neprekinjenim potekom kroničnega divertikulitisa se bolečina občasno poveča ali zmanjša. Možno je obsevanje bolečine v ledvenem delu, v desnem aliakularnem predelu in v epi gastrični regiji. Sprejemanje antispazmodičnih zdravil in analgetikov omogoča lajšanje bolečin za 15-40 minut. Potrebo po dnevnem vnosu spazmolitikov in analgetikov ugotavlja majhno število bolnikov.

Bolniki s ponavljajočim se kroničnim divertikulitisom zunaj obdobja poslabšanja ne predstavljajo nobenih težav ali so minimalno izraženi. Med poslabšanjem se razvije klinična slika, kot pri akutnih vnetnih zapletih. Pogostost poslabšanj se spreminja od 1-krat v 3 tednih do 1-krat v 1,5 letih, v klinični študiji pa se pri večini bolnikov s palpacijo v levem črtnem predelu določi gosto, boleče sigmoidno debelo črevo. Pri nekaterih ženskah je določena z vaginalnim pregledom.

Stenoza debelega črevesa pri divertikularni bolezni je skromnih kliničnih simptomov v prisotnosti glavnega simptomov razvrščanja - kršitve črevesne prehodnosti v obliki epizod trebušne distenzije, občutka teže v levi aliakalni regiji in gi-pogastrije, zakasnjenega blata do 3 dni, napenjanje. Simptomi se običajno odpravijo po prehranskih omejitvah in odvajalcih. Pri večini bolnikov v zgodovini je bilo možno slediti epizodam poslabšanja vnetnega procesa brez žive simptomatologije. Bolniki so dolgo časa pred pojavom kliničnih znakov motene črevesne prehodnosti opazili manjše lokalizirane bolečine v levem trebuhu. Trajanje tega obdobja je od 2 do 10 let (povprečno 5,5 let). Trajanje simptomov črevesne obstrukcije se giblje od 4 mesecev do 3 let.

Palpacija pri bolnikih v levem ilealnem ali levem bočnem predelu trebuha je določena z gostim, zmerno bolečim segmentom sigmoidnega kolona, ​​pritrjenim na steno medenice ali trebušne stene. Nad zaznanim gostim pramenom se razkrije zmerno širjenje črevesja, pri katerem se med tolkanjem pojavi zvok bobniča. Ob konzervativnih ukrepih lahko kršitev črevesne prehodnosti odstranimo v 12-24 urah, vendar trajnega dolgoročnega učinka ni mogoče doseči. Razširitev prehrane vodi do ponovnega razvoja napihnjenosti in zapoznelega blata.

Pri kroničnih paraintestinalnih infiltratih klinično sliko, značilno za kronični divertikulitis, dopolnjuje prisotnost tumorsko podobne tvorbe v trebušni votlini, večinoma pritrjene na trebušno steno ali druge organe. To formacijo praviloma določimo s palpacijo skozi sprednjo trebušno steno in / ali med bimanualnim (vaginalnim, rektalnim) pregledom, klinična slika fistule kolona pa je polimorfna in je odvisna od lokalizacije zunanje odprtine, resnosti parapistularne infiltracije, smeri fistule, dodatnih gnojnih čreves in votline.

Pri zunanjih fistulah se zunanja odprtina ponavadi nahaja na sprednji abdominalni steni v pooperativnih brazgotinah, lahko pa se nahaja v glutealni in ledveni regiji, presredku, stegnu. V večini primerov se po nujni operaciji oblikuje fistula, pri kateri ni bila izvedena resekcija sigmoidnega segmenta vnetnega segmenta, intervencija pa je bila zaključena z drenažo trebušne votline. Manj pogosto se po punkciji in / ali punkciji in drenaži abscesa pod ultrazvočno kontrolo tvorijo zunanje fistule. Redko se po odprtju abscesa prednje trebušne stene in ledvenega dela oblikuje fistula, ki je izjemno redka za presredek in stegno.

V primeru notranjih fistul klinična slika ne ustreza resnosti razvitega zapleta, je v naravi zamegljena. Ko sigmovesical fistula - plin med uriniranjem, motna barva urina in primesi blata v njem, rahle bolečine v spodnjem delu trebuha brez jasne lokalizacije, slabosti, utrujenosti in redke telesne temperature. Pred razvojem kliničnih manifestacij črevesne cistične fistule ti bolniki občasno doživljajo bolečine v spodnjem delu trebuha, ki jih spremlja vročina. Večina bolnikov poroča o eni epizodi močnega povečanja bolečine s povišanjem telesne temperature, nato pa začnejo pri uriniranju in / ali videti motna barva urina. Posledično se bolečina znatno zmanjša ali popolnoma izgine, telesna temperatura pa se normalizira. Manj kot pri 1/3 bolnikov se zaplet kaže samo v obstojni bakteriuriji, pnevmaturiji in neizraženi fekaluriji, prve pritožbe pa so sproščanje plinov med uriniranjem in pritožbe zaradi motnosti urina. Črevesno-genitalne fistule kažejo bolečine manjše in zmerne intenzivnosti, izcedek iz nožnice iz gnojnih iztrebkov. V veliki večini primerov s sigmovaginalnimi in sigmocervikalnimi fistulami je bila zabeležena zgodovina iztrebljanja maternice s prirastki ali supravaginalno amputacijo maternice. Pri 2/3 bolnikov so periodične bolečine, ki postanejo intenzivne, pojavlja se zvišana telesna temperatura, nato pa se iz vagine izčrpajo gnojni blatu, po tem pa učinki zastrupitve izginejo.

V primeru črevesnega mehurja in črevesnih fistul, če obstajajo dvomi o prisotnosti patološke fistule, se izvede Schweiboldov test. Vzorec vključuje pacienta, ki prejme makovo seme, ki se uporablja za kuhanje 2 dni, 1 čajno žličko semena, ki se opere z 1 skodelico vode. Skupno število makovih semen bi moralo biti 250 g, dnevno morate vzeti vsaj 1,5 litra tekočine. Če se sumi na fistulo črevesnega mehurja, se prisotnost makovih semen preveri na vseh delih urina v presvetljeni svetlobi, pri ženskah s entero-genitalno fistulo - na vaginalnih tamponih. Test se izvaja 2 dni. Pri enterično-količnih fistulah klinične manifestacije niso specifične. Vključujejo zmerno ponavljajočo se bolečino, slabo počutje z nizko telesno temperaturo in včasih nestabilno ali hitro blato. Ko se fistula v območju notranje odprtine v steni črevesja pojavi vnetni proces, več kot polovica opazovanj vodi do nastanka strikture. V tem primeru se zaradi značilnosti strukture fistule zelo redko pojavijo motnje črevesne prehodnosti.

Diagnostične naloge pri kroničnih vnetnih zapletih divertikularne bolezni vključujejo:
- preverjanje divertikula debelega črevesa kot vira zapletov;
- določitev klinične različice kroničnih vnetnih zapletov (kronični divertikulitis, kronična paraintestinalna infiltracija, fistula, stenoza);
- ocena razširjenosti vnetnega procesa (odebelitev črevesne stene zaradi deformacije ≥ 3 mm, vpletenost v vnetni proces perikoličnega tkiva, trebušna stena, retroperitonealni prostor, drugi organi trebušne votline in medenice, s fistulami - njihove topografsko-anatomske značilnosti). dodatne (pojasnjevalne) in intraoperativne diagnostične metode.

Osnovne metode:
- klinični pregled in študija zgodovine;
- laboratorijske preiskave krvi in ​​urina;
- radiološke metode;
- kolonoskopija;
- Ultrazvok (transabdominalni, transvaginalni, transrektalni).

Pojasnitev raziskovalnih metod:
- ultrazvočna kolonoskopija;
- preučevanje motorične aktivnosti debelega črevesa in tlaka med svetlobo.

Intraoperativne metode:
- Ultrazvok debelega črevesa za določitev meja resekcije. Diferencialna diagnoza pri kroničnih vnetnih zapletih zahteva izključitev bolezni, kot so rak debelega črevesa, druge tumorske bolezni trebušnih in medeničnih organov, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis in ishemični kolitis.

TENSIONAL BLEENING
Krvavitev kot zaplet divertikularne bolezni se kaže v izločanju krvi, ki je lahko škrlatna, temne barve, lahko s strdki. Krvavitev se pojavi v ozadju splošnega počutja in ne spremljajo nobeni drugi simptomi divertikularne bolezni. Približno 1/3 opazovanja izguba krvi presega 500 ml.

Primarni diagnostični ukrep je kolonoskopija, pri kateri se lahko na ustju enega od divertikul zazna krvavitev ali strdek, pritrjen na steno. Diagnostična učinkovitost kolonoskopije je pri akutnih krvavitvah 69-80%. Možnost odkrivanja krvavitvenega divertikula v tem primeru je 10-20%, v primeru odkrivanja opisanega simptoma pa je verjetnost neučinkovitosti konzervativnih ukrepov ali ponovitve krvavitve visoka. Druge diagnostične metode vključujejo CT angiografijo, scintigrafijo z eritrociti, označenimi z izotopom tehnecij 99m (99mTc). Učinkovitost teh metod doseže 90%, potreba po njihovi uporabi pa se pojavlja pri nizki informativni kolonoskopiji. Poleg tega mora diagnostični program vključevati pregled zgornjih prebavil. Diferencialna diagnoza zahteva izključitev kot vzrok za krvavitev tumorja ali polipa debelega črevesa, ulcerozni kolitis, Crohnovo bolezen, ishemični kolitis, infekcijski kolitis, angiodisplazijo, iatrogene vzroke (predhodno biopsijo ali lipopektomijo), hemoroide.

Zdravljenje
KLINIČNO IZRAŽENA DIVERTIKULOZA
Zdravljenje te oblike bolezni se ne razlikuje od zdravljenja sindroma razdražljivega črevesa, izvaja se dolgo časa z obveznim upoštevanjem posameznih značilnosti in vključuje popravek prehrane in imenovanje selektivnih antispazmodikov. Praviloma je priporočljiva prehrana z visoko vsebnostjo šlage z dodatnim vnosom netopnih rastlinskih vlaken v prehrano (pšenični otrobi v odmerku 20-32 g / dan, mikrokristalna celuloza-200) (A, B). Možno je uporabiti metodo zdravljenja, pri kateri se rifaksimin predpisuje poleg prehrane z visoko žlindro. Zdravilo je predpisano 400 mg 2-krat na dan za teden 1 čas na mesec za leto, učinkovitost zdravljenja poveča za 2-krat. Učinkovito odpravljanje kliničnih simptomov se doseže tudi z predpisovanjem mezalazina v odmerku 400 mg 2-krat na dan 10 dni. Potek zdravljenja se ponavlja enkrat na mesec 1 leto. Glede na individualne značilnosti kompleksnega zdravljenja klinično izrazite divertikuloze so za zaprtje in probiotike predpisani laksativi. V odsotnosti učinka zdravljenja je treba ponoviti diagnostične študije, katerih cilj je odpraviti blag vnetni proces.

AKUTNE ZAHTEVE
Pri akutnem divertikulitisu in akutnem paraintestinalnem infiltratu (perikolni flegmon) je indicirano konzervativno zdravljenje. Pomanjkanje učinka zdravljenja, napredovanje resnosti učinkov vnetja ali zgodnjega ponovnega pojava kažejo na nediagnosticno uničenje divertikula in prisotnost resnejših zapletov. Cilji konzervativnega zdravljenja so preprečiti nadaljnje širjenje akutnega vnetja in ustvariti optimalne pogoje za evakuacijo vnetnega izločka iz divertikula v črevesni lumen.

Na podlagi teh ciljev konzervativno zdravljenje vključuje prehrano brez žlindre (mlečni izdelki, kuhano meso, ribe, jajca, umešana jajca), jemanje vazelinskega olja 1-4 žlic na dan, imenovanje selektivnih antispazmodikov in antibiotikov širokega spektra. Pri zdravljenju akutnega divertikulitisa je priporočljivo dajati peroralne antibiotike. Obstaja tudi razumno stališče, da z neizraženimi kliničnimi simptomi, kot tudi z zadostnim zaupanjem v odsotnosti resnejših zapletov, ni mogoče predpisati antibakterijskih zdravil.

Zdravljenje akutnega divertikulitisa, odvisno od resnosti kliničnih manifestacij, kot tudi ob upoštevanju individualnih značilnosti, je možno tako v ambulantnem okolju kot v bolnišničnem okolju. Dolžina bivanja v bolnišnici je določena s terapevtskimi in diagnostičnimi nalogami v vsakem posameznem kliničnem primeru. Če obstaja zaupanje, da je vnetni proces lokaliziran in je izrazit učinek izvedenega zdravljenja, je mogoče zdravljenje izvajati ali nadaljevati ambulantno. Tveganje za ponavljajočo se epizodo vnetja pri posameznikih, ki so doživeli napad akutnega divertikulitisa ali prehod v kronično obliko, ne presega.

Pri perikolični flegmonih poteka bolj izrazit in razširjen vnetni proces, ki zahteva parenteralno dajanje antibiotikov, pa tudi ukrepe za razstrupljanje. Zdravljenje je treba opraviti v bolnišnici. Tveganje za ponavljajočo se epizodo vnetja pri posameznikih, ki so bili izpostavljeni napadu akutnega parintestinalnega infiltrata (perikolni flegmon) ali prehod bolezni v kronično obliko, je več kot 50%. Pri akutnem abscesu je možnih več možnosti zdravljenja. Pri velikosti perikoličnega abscesa do 3 cm je treba dati prednost konzervativnemu zdravljenju. Z velikostjo abscesa ≥ 3 cm ali brez učinka konzervativnega zdravljenja, so prikazani punkcija in drenaža abscesa pod ultrazvočnim nadzorom ali računalniška tomografija in nadaljnje konzervativno zdravljenje do največje možne eliminacije vnetnega procesa. Ta taktika vam omogoča, da se izognete operaciji pri 30-40% bolnikov. V odsotnosti izrazitega terapevtskega učinka zaradi minimalno invazivnega zdravljenja je indiciran kirurški poseg. Pri akutnem abscesu pride do uničenja sten ene od divertikul, zato je prehod vnetja v kronično obliko in verjetnost nastanka fistul debelega črevesa zelo visok. Večina bolnikov v prihodnosti potrebuje načrtovano kirurško zdravljenje.

Pri drugih oblikah perforiranega divertikulitisa je indicirano nujno kirurško zdravljenje. Namen kirurškega posega je odstranitev segmenta debelega črevesa z uničenim divertikulom iz trebušne votline, saj je boj proti trebušni sepsi najučinkovitejši, če se izloči vir okužbe. Najbolj učinkovit je resekcija segmenta s perforacijo. Šivanje divertikula med perforacijo je kontraindicirano zaradi izjemno visoke smrtnosti.

Če pride do perforacije segmenta debelega črevesa z dolgo mezenterijo, potem je možno izvesti operacijo eksteriorizacije - odstranitev perforiranega segmenta na prednji trebušni steni v obliki dvojne kolostome. Želja po takšnem posegu pa je pogosto povezana z velikim tveganjem za hude peristomalne zaplete, zato je treba dati prednost resekciji perforiranega segmenta, pri kirurškem zdravljenju perforativnih divertikulitisov pa ne poskušajte reševati nalog načrtovanih posegov med nujno operacijo. Ne smemo poskušati razrezati in odstraniti vseh vnetih območij, dodatno sprostiti levega ovinka in vstopiti v presakralni prostor, s čimer se odprejo nove poti za gnojno-vnetni proces. Poleg tega ni treba odstraniti distalnega dela sigmeidnega kolona med nujnim delovanjem, če v tem segmentu ni perforiranega območja. Izjemno pomembno je, da kirurg odpre odstranjeno zdravilo pred šivanjem sprednje trebušne stene, da se zagotovi, da ni tumorja. Če je nemogoče izključiti maligni proces, je potrebno opraviti resekcijo črevesja po onkoloških načelih.

Izbira perforiranega divertikulitisa je operacija Hartmanna ali Mikulicha. V skrbno izbranih kliničnih primerih, z lokaliziranim abscesom, začetnimi fazami peritonitisa pri bolnikih brez izrazitih komorbiditet, je možno opraviti resekcijo debelega črevesa z nastankom anastomoze kolona. V tem primeru je priporočljivo dopolniti operacijo s preventivnim dvovrstnim ileom ali kolostomijo. Zdravljenje peritonitisa z divertikularno boleznijo debelega črevesa je treba izvesti v skladu s splošnimi načeli zdravljenja abdominalne sepse brez kakršne koli specifičnosti.

KRONIČNE ZAKLJUČKI
Pri zdravljenju kroničnih vnetnih zapletov igra vodilno vlogo konservativni pristop. V primeru recidivnega poteka kroničnega divertikulitisa ali kroničnega paraintestinalnega infiltrata, se v času poslabšanja vnetnega procesa zdravljenje izvede na enak način kot pri akutnih zapletih. V primeru stalnega kliničnega poteka kroničnega divertikulitisa ali kroničnega paraintestinalnega infiltrata je treba zdravljenje izvajati, dokler se ne doseže klinični učinek vsaj 1 mesec. V tem primeru je mogoče spremeniti antibakterijska zdravila in spazmolitike, vključitev antibiotikov, ki se ne absorbirajo v črevesni lumen, v režim zdravljenja. Po odpravi vnetnih pojavov je potreben postopen prehod na prehrano z visoko žlindro, redno je treba jemati spazmolitike.

Neučinkovitost konzervativnih ukrepov se ugotavlja pri ohranjanju klinične slike bolezni po vsaj dveh zaključenih programih kompleksne konzervativne terapije, ohranjanju ali napredovanju znakov vnetnega procesa po dodatnih raziskovalnih metodah, razvoju zgodnjih ali pogostih ponovitev (2-krat na leto ali več).

Indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje relativne divertikularne bolezni so določene individualno glede na resnost vnetnih zapletov, oceno učinkovitosti konzervativnih ukrepov in prognozo nadaljnjega poteka bolezni. Dejstvo o prisotnosti vnetnega procesa mora biti potrjeno z vsaj eno od ustreznih raziskovalnih metod.

Glavni napovedovalec neučinkovitosti konzervativnega zdravljenja je prisotnost znakov uničenja ene od divertikul, ki mora biti potrjena z vsaj eno od raziskovalnih metod: ultrazvok, računalniška tomografija, magnetno resonančno slikanje z ultrazvočno kolonoskopijo. Če se med prvim napadom akutnega vnetja ali po njem pojavijo znaki uničenja ene od divertikul, je ne glede na rezultate zdravljenja prikazano načrtovano kirurško zdravljenje. Poleg tega je indikacija za elektivni kirurški poseg nezmožnost odstranitve tumorskega procesa v debelem črevesu.

Druge dejavnike je treba obravnavati kot dodatne: starost do 50 let, število ponavljajočih se napadov, dolgotrajna sistemska nesteroidna protivnetna zdravila, imunosupresivna terapija, kolagenske in žilne bolezni, resnost spremljajočih bolezni.

Prisotnost fistule debelega črevesa kot zapleta divertikularne bolezni je indikacija za načrtovano kirurško zdravljenje. Fistule debelega črevesa z divertikularno boleznijo nimajo nagnjenosti k spontanemu zaprtju, saj je notranja odprtina fistule ustje divertikula z nepoškodovano sluznico. Konzervativne ukrepe za fistule je treba obravnavati kot pripravo na operacijo. Omogočajo le kratkoročno zmanjšanje intenzivnosti in prevalence parafistularnega vnetja ter se izvajajo z namenom ustvarjanja optimalnih pogojev za izvajanje kirurškega posega in ne kot samostojna metoda zdravljenja.

V primeru stenoze so tudi konzervativni ukrepi neučinkoviti zaradi resnosti vnetnih sprememb v steni črevesja in so namenjeni odpravi simptomov črevesne obstrukcije, da bi ustvarili optimalne pogoje za kirurški poseg in nastanek primarne anastomoze. Protivnetni ukrepi kot predoperativna priprava niso primerni. Glavna metoda zdravljenja stenoze je kirurška.

Pravilna izbira resekcijskega volumna debelega črevesa z divertikularno boleznijo je glavni dejavnik pri doseganju dobrih rezultatov zdravljenja. Pri načrtovanem kirurškem zdravljenju kroničnih zapletov divertikularne bolezni je potrebno upoštevati naslednja načela.
1. Ne poskušajte odstraniti vseh delov debelega črevesa, ki imajo divertikule.
2. Meje resekcije morajo nujno vključevati oddelke z znaki vnetja.
3. Pri določanju meja resekcije je potrebno odstraniti odseke iz odebeljene in deformirane črevesne stene. Vodilna in najbolj natančna metoda za diagnosticiranje stopnje spremembe v črevesni steni je intraoperativni ultrazvok.
4. Oblikovanje anastomoze je zaželeno med odseki z nestresno elastično steno, ki ne vsebuje divertikul v neposredni bližini črevesnega šiva.
5. Če je nemogoče izpolniti pogoje 3 in 4, je oblikovanje primarne anastomoze priporočljivo kombinirati z uvedbo proksimalne črevesne stome.

Če so izpolnjeni zgoraj navedeni pogoji, je tveganje za zaplete zaradi anastomoze in tveganje za ponovitev divertikularne bolezni minimalno. Pri kirurškem zdravljenju kroničnih zapletov divertikularne bolezni si je treba prizadevati za izvajanje operacij z laparoskopskimi tehnikami. Pri opravljanju rekonstruktivno-obnovitvenih posegov pri bolnikih, ki so bili operirani z nastankom črevesne stome, je treba upoštevati posebnosti divertikularne bolezni. Istočasno je treba praviloma formacijo kolonistične anastomoze dopolniti z resekcijo invalidnih in / ali delujočih oddelkov v skladu z zgoraj navedenimi načeli. V nasprotnem primeru se tveganje za nastanek insolventnosti debelega črevesa anastomoze poveča večkrat.

TENSIONAL BLEENING
V večini primerov divertikularne bolezni se akutna krvavitev iz kolona ustavi neodvisno (

86% opažanj). V vsakem primeru je treba opraviti kolonoskopijo, da se to dejstvo preveri. V primeru krvavitve v debelem črevesu se izvaja hemostatska terapija, tako kot pri drugih variantah gastrointestinalne krvavitve, pa tudi za prekinitev uporabe antiagglomeratov, antikoagulantov in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Ko je endoskopsko preverjanje vira krvavitve potrebno, da se ustavi krvavitev z injiciranjem epi-nefrina, elektro koagulacijo, striženjem krvavitvenega plovila. Z neučinkovitostjo endoskopske hemostaze je zaželeno opraviti selektivno arteriografijo z embolizacijo, katere učinkovitost je 76-100%, s tveganjem ponovitve krvavitve manj kot 20%.

Kirurški poseg za akutno krvavitev iz kolona je prikazan v naslednjih primerih.
- Ponavljajoče se ali nadaljevanje krvavitve s tem, da druge metode ne ustavijo krvavitve.
- Potreba po veliki količini transfuzije krvi (vsaj 4 odmerki v 24 urah).
- Nestabilna hemodinamika, nepopravljena med intenzivno nego.

Med bolniki, ki potrebujejo nujno kirurško intervencijo, je smrtnost 10-20%. Metoda izbire kirurškega zdravljenja za akutno krvavitev iz kolona je segmentna resekcija, ki je predmet natančne predoperativne topične diagnoze izvora krvavitve. Verjetnost ponovitve krvavitve kolona v 1 letu po taki intervenciji je 14%. Če ni natančnega preverjanja vira krvavitve, se verjetnost ponovitve krvavitve po segmentni resekciji poveča na 42%.

Skupna kolektomija je indicirana v odsotnosti natančnega preverjanja vira krvavitve. V tem primeru se pojavnost zapletov poveča na 37%, umrljivost pa na 33%. Verjetnost ponovitve krvavitve kolona v 1 letu po taki intervenciji je 0%. V primeru ponavljajočih se krvavitev se določijo indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje glede na število epizod krvavitve (≥ 2), obseg izgube krvi med vsako epizodo in potrebo bolnikov po prejemu antikoagulantov.

Preprečevanje
Preprečevanje tako divertikuloze kot prehoda v stanje divertikularne bolezni je iste vrste. Vključuje prevladujočo vsebnost rastlinskih vlaken v prehrani v količini najmanj 25 g / dan, nadzor pogostosti blata in konsistence blata ter preprečevanje debelosti. Ta prehrana bistveno zmanjša tveganje za nastanek zapletov divertikularne bolezni. Kajenje nekoliko poveča tveganje za perforirani divertikulitis. Prevalenca rdečega mesa in maščob v prehrani nekoliko poveča tveganje za divertikularno bolezen. Vloga alkohola, kofeina, oreščkov ni dokazana

Znatno pogosteje se diverticuloza in divertikularna bolezen pojavita v skupinah bolnikov z indeksom telesne mase ≥ 30 kg / m2, nizko telesno aktivnostjo, s sistematično dnevno vnosom hrane z vsebnostjo rastlinskih vlaken v odmerku.