Stenoza ledvične arterije (PA): vzroki, znaki, diagnoza, kako zdraviti, operacija

Stenoza ledvične arterije (SPA) je resna bolezen, ki jo spremlja zožitev lumena posode, ki hrani ledvice. Patologija je v pristojnosti ne samo nefrologov, ampak tudi kardiologov, saj je glavna manifestacija ponavadi huda hipertenzija, ki jo je težko popraviti.

Bolniki s stenozo ledvične arterije so pretežno starejši (po 50 letih), pri mladih pa se lahko diagnosticira tudi stenoza. Med starejšimi z aterosklerozo krvnih žil so moški dvakrat več kot ženske, pri prirojeni žilni patologiji pa prevladujejo samice, pri katerih se bolezen pojavi po 30-40 letih.

Vsak deseti, ki trpi zaradi visokega krvnega tlaka, ima stenozo glavnih ledvičnih žil kot glavni vzrok tega stanja. Danes je že znanih in opisanih več kot 20 različnih sprememb, ki vodijo do zoženja ledvičnih arterij (PA), povečanja tlaka in sekundarnih sklerotičnih procesov v parenhimu organa.

Prevalenca patologije zahteva uporabo ne le sodobnih in natančnih diagnostičnih metod, temveč tudi pravočasno in učinkovito zdravljenje. Znano je, da se najboljši rezultati lahko dosežejo med kirurškim zdravljenjem stenoze, konservativna terapija pa ima podporno vlogo.

Vzroki stenoze PA

Ateroskleroza in fibromuskularna displazija arterijske stene so najpogostejši vzroki za zoženje ledvične arterije. Ateroskleroza predstavlja do 70% primerov, fibromuskularna displazija pa predstavlja približno tretjino primerov.

Ateroskleroza ledvičnih arterij z zožitvijo lumna se običajno najde pri starejših moških, pogosto z obstoječimi koronarnimi boleznimi srca, sladkorno boleznijo, debelostjo. Lipidni plaki se pogosteje nahajajo v začetnih segmentih ledvičnih žil, v bližini aorte, ki je lahko prizadeta tudi zaradi ateroskleroze, srednji del žil in razvejano območje v parenhimu organa je veliko manj pogosta.

Fibromuskularna displazija je prirojena patologija, pri kateri se debelina arterijske stene poglablja, kar vodi do zmanjšanja njegovega lumna. Ta lezija je ponavadi lokalizirana v srednjem delu PA, 5-krat pogosteje diagnosticirana pri ženskah in je lahko dvostranska.

ateroskleroza (desno) in fibromuskularna displazija (levo) - glavni vzroki za stenozo PA

Približno 5% SPA je posledica drugih razlogov, vključno z vnetjem žilnih sten, anevrizmom, trombozo in embolijo ledvic, trombozo, ki se nahaja zunaj, Takayasujevo boleznijo, prolapsom ledvic. Pri otrocih obstaja intrauterina razvojna motnja žilnega sistema s stenozo PA, ki se bo v otroštvu manifestirala kot hipertenzija.

Možna je enostranska in dvostranska stenoza ledvičnih arterij. Poraz obeh žil opazimo pri prirojenih displazijah, aterosklerozi, sladkorni bolezni in še bolj maligno, ker sta dve ledvici takoj v ishemiji.

V primeru kršitve pretoka krvi skozi ledvična žila se aktivira sistem, ki uravnava raven krvnega tlaka. Hormonski renin in angiotenzin-konvertirni encim prispevata k tvorbi snovi, ki povzročajo krčenje majhnih arteriol in povečanje perifernega žilnega upora. Rezultat je hipertenzija. Hkrati nadledvične žleze proizvajajo presežek aldosterona, pod vplivom katerega se zadržita tekočina in natrij, kar prispeva tudi k povečanju tlaka.

Z porazom celo ene arterije, levo ali desno, se sprožijo zgoraj opisani mehanizmi hipertenzije. Sčasoma se zdrava ledvica »obnovi« na novo raven tlaka, ki se še naprej ohranja, tudi če je bolna ledvica v celoti odstranjena ali se v njej z angioplastiko ponovno vzpostavi pretok krvi.

Poleg aktiviranja sistema za vzdrževanje tlaka bolezen spremljajo tudi ishemične spremembe same ledvice. V ozadju pomanjkanja arterijske krvi se pojavi tubularna distrofija, vezivno tkivo raste v stromi in glomerulih telesa, kar sčasoma vodi do atrofije in nefroskleroze. Ledvica se stisne, zmanjša in ne more opravljati funkcij, ki so ji dodeljene.

Manifestacije SPA

Dolgo časa lahko zdravilišče obstaja asimptomatično ali v obliki benigne hipertenzije. Svetli klinični znaki bolezni se pojavijo, ko zožitev plovila doseže 70%. Simptomi vključujejo najpogostejšo sekundarno ledvično arterijsko hipertenzijo in znake oslabljenega parenhima (zmanjšana filtracija urina, zastrupitev s presnovnimi produkti).

Vztrajno povečanje tlaka, običajno brez hipertenzivnih kriz, pri mladih bolnikih opozarja zdravnika na idejo možne fibromuskularne displazije, in če je bolnik stopil čez 50-letno oceno, je najverjetneje aterosklerotična lezija ledvičnih žil.

Za ledvično hipertenzijo je značilno povečanje ne samo sistoličnega, temveč tudi diastoličnega tlaka, ki lahko doseže 140 mm Hg. Čl. in še več. To stanje je zelo težko zdraviti s standardnimi antihipertenzivnimi zdravili in ustvarja visoko tveganje za kardiovaskularne nesreče, vključno z možgansko kapjo in miokardnim infarktom.

Med pritožbami bolnikov z ledvično hipertenzijo so opazili:

• Hudi glavoboli, tinitus, utripanje "letenja" pred očmi;
• Zmanjšan spomin in duševna zmogljivost;
• Slabost;
• Omotica;
• Nespečnost ali dnevna zaspanost;
• Razdražljivost, čustvena nestabilnost.

Stalno visoka napetost na srcu ustvarja pogoje za njeno hipertrofijo, bolniki se pritožujejo na bolečino v prsih, palpitacije, občutek okvare organov, nastopi zasoplost, v težkih primerih se razvije pljučni edem, ki zahteva nujno oskrbo.

Poleg hipertenzije, možne resnosti in bolečine v ledvenem delu, pojava krvi v urinu, šibkost. V primeru presežka izločanja aldosterona preko nadledvičnih žlez, bolnik pije veliko, sprosti veliko količino ne koncentriranega urina ne le čez dan, ampak ponoči, možne so konvulzije.

V začetni fazi bolezni se ohrani delovanje ledvic, vendar se pojavi hipertenzija, ki pa se lahko zdravi z zdravili. Za subkompenzacijo je značilno postopno zmanjševanje delovanja ledvic, v fazi dekompenzacije pa so vidni znaki odpovedi ledvic. Hipertenzija v terminalni fazi postane maligna, pritisk doseže največje število in ni "izgubljen" z zdravili.

SPA je nevaren le zaradi svojih manifestacij, ampak tudi zaradi zapletov v obliki krvavitev v možganih, miokardnega infarkta, pljučnega edema na ozadju hipertenzije. Pri večini bolnikov je prizadeta mrežnica očesa, možna je njegova odmik in slepota.

Kronično odpoved ledvic, kot zadnjo fazo patologije, spremlja zastrupitev s presnovnimi produkti, šibkostjo, slabostjo, glavobolom, majhno količino urina, ki jo ledvice lahko filtrirajo same, s povečanjem edema. Bolniki so dovzetni za pljučnico, perikarditis, vnetje peritoneuma, poškodbe sluznice zgornjih dihal in prebavnega trakta.

Kako prepoznati stenozo ledvične arterije?

Pregled bolnika s sumom na stenozo leve ali desne ledvične arterije se začne s podrobnim pojasnjevanjem težav, časom njihovega videza in odzivom na konzervativno zdravljenje hipertenzije, če je že predpisan. Nato bo zdravnik poslušal srce in velike žile, predpisal krvne in urinske teste ter dodatne instrumentalne preglede.

angiografsko stenozo obeh ledvičnih arterij

Med začetnim pregledom je že možno razkriti razširitev srca zaradi hipertrofije levega dela, krepitev drugega tona nad aorto. V zgornjem delu trebuha se sliši hrup, ki kaže na zoženje ledvičnih arterij.

Glavni biokemični parametri za SPA bodo raven kreatinina in sečnine, ki se povečata zaradi nezadostne filtracijske sposobnosti ledvic. V urinu najdemo eritrocite, levkocite in proteinske valje.

Med dodatnimi diagnostičnimi metodami se uporablja ultrazvok (ledvice so zmanjšane), Dopplerometrija pa omogoča fiksiranje zoženja arterije in spremembo hitrosti gibanja krvi vzdolž njega. Informacije o velikosti, lokaciji, funkcionalnih zmožnostih lahko dobimo z raziskavami radioizotopov.

Arteriografija je priznana kot najbolj informativna diagnostična metoda, ko se lokalizacija, stopnja stenoze PA in hemodinamske motnje določijo z uporabo kontrastne rentgenske difrakcije. Možno je izvajati tudi CT in MRI.

Zdravljenje stenoze ledvične arterije

Preden začnete zdravljenje, bo zdravnik bolniku priporočil, da se odreče slabim navadam, začne dieto z zmanjšanim vnosom soli, omeji tekočino, maščobe in lahko dostopne ogljikove hidrate. Pri debelosti je potrebna ateroskleroza, zmanjšanje telesne teže, saj lahko debelost povzroči dodatne težave pri načrtovanju kirurškega posega.

Konzervativna terapija za stenozo ledvične arterije je pomožna, ne dopušča odstranitve glavnega vzroka bolezni. Hkrati bolniki potrebujejo korekcijo krvnega tlaka in uriniranje. Dolgotrajno zdravljenje je namenjeno starejšim osebam in osebam z razširjenimi aterosklerotičnimi žilnimi spremembami, vključno s koronarnimi.

Ker je simptomatska hipertenzija glavna manifestacija stenoze ledvične arterije, je zdravljenje namenjeno predvsem zniževanju krvnega tlaka. V ta namen so predpisani diuretiki in antihipertenzivi. Upoštevati je treba, da z močnim zoženjem lumna ledvične arterije zmanjšanje pritiska na normalno število prispeva k poslabšanju ishemije, ker bo v tem primeru krvavitev v organski parenhim še manjša. Ishemija bo povzročila napredovanje sklerotičnih in distrofičnih procesov v tubulih in glomerulih.

Zaviralci ACE (kapropril) postajajo izbrana zdravila za hipertenzijo proti stenozi PA, vendar so kontraindicirani pri aterosklerotični vazokonstrikciji, vključno s tistimi s kongestivnim srčnim popuščanjem in sladkorno boleznijo, zato se nadomeščajo:

1. Kardioselektivni beta blokatorji (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenergični blokatorji (prazosin);
4. Peteljni diuretiki (furosemid);
5. Agonisti imidazolinskega receptorja (moksonidin).

Doze zdravil so izbrane posamezno, zaželeno je, da ne dovolite ostrega padca tlaka, pri izbiri pravilnega odmerka zdravila pa se uravnava raven kreatinina in kalija v krvi.

Bolnikom z aterosklerotično stenozo je potrebno statine za odpravo motenj v presnovi maščob, pri sladkorni bolezni pa so indicirana sredstva za zniževanje lipidov ali insulin. Da bi preprečili trombotične zaplete, uporabljamo aspirin in klopidogrel. V vseh primerih je odmerjanje zdravil izbrano glede na sposobnost filtriranja ledvic.

Pri hudi ledvični odpovedi na podlagi aterosklerotične nefroskleroze se bolnikom na ambulantni osnovi daje hemodializa ali peritonealna dializa.

Konzervativno zdravljenje pogosto ne daje želenega učinka, ker stenoze s pomočjo zdravil ni mogoče odpraviti, zato je glavni in najučinkovitejši ukrep le kirurški poseg, za katerega se upoštevajo indikacije:

• Huda stenoza, ki povzroča moteno hemodinamiko v ledvicah;
• Zoženje arterije v prisotnosti ene same ledvice;
• Maligna hipertenzija;
• Kronična odpoved organov pri porazu ene od arterij;
• Zapleti (pljučni edem, nestabilna angina).

Vrste posegov, ki se uporabljajo za SPA:

1. Stenting in balonska angioplastika;
2. Ranžiranje;
3. Resekcija in protetika ledvične arterije;
4. Odstranjevanje ledvic;

angioplastiko in stentiranje PA

Stenting vključuje namestitev posebne cevi iz sintetičnih materialov v lumen ledvične arterije, ki se krepi na mestu stenoze in omogoča vzpostavitev pretoka krvi. Pri balonski angioplastiki se skozi kateter skozi femoralno arterijo vstavi poseben balon, ki na območju stenoze nabrekne in ga tako razširi.

Video: angioplastika in stenting - minimalno invazivna metoda zdravljenja SPA

Pri renalni vaskularni aterosklerozi bo ranžiranje najbolj učinkovito, če bo ledvična arterija pripeta na aorto, pri čemer se izključi mesto stenoze iz krvnega obtoka. Možno je odstraniti del posode in nato protetiko z lastnimi posodami bolnika ali sintetičnimi materiali.

A) Protetika ledvične arterije in B) Dvostranski obvod PA s sintetično protezo

Če ni mogoče izvesti rekonstrukcijskih posegov in razvoja atrofije in skleroze ledvic, je prikazana odstranitev organa (nefrektomija), ki se izvaja v 15-20% primerov patologije. Če je stenoza posledica prirojenih vzrokov, se upošteva vprašanje potrebe po presaditvi ledvic, medtem ko pri aterosklerozi krvnih žil takšno zdravljenje ni izvedeno.

V pooperativnem obdobju so možni zapleti v obliki krvavitve in tromboze v območju anastomoze ali stentov. Za ponovno vzpostavitev dovoljene ravni krvnega tlaka bo morda potrebno do šest mesecev, med tem ko se nadaljuje konzervativna antihipertenzivna terapija.

Prognozo bolezni določajo stopnja stenoze, narava sekundarnih sprememb v ledvicah, učinkovitost in možnost kirurške korekcije patologije. Pri aterosklerozi se nekaj več kot polovica bolnikov po operaciji vrne na normalni tlak, v primeru vaskularne displazije pa se lahko kirurško zdravljenje ponovno vzpostavi pri 80% bolnikov.

Vzroki in zdravljenje stenoze ledvične arterije

Stenoza ledvične arterije je nefropatska bolezen, ki jo povzroča zoženje (stenoza) ali popolna okluzija (okluzija) ledvičnih arterij. Ledvična stenoza je lahko enostranska ali dvostranska, kadar so prizadete žile obeh ledvic. Hkrati se povečujejo simptomi obnovitvene hipertenzije, motene oskrbe ledvic z ledvicami do ishemije. Stenoza ledvične arterije je več vrst:

1. Ateroskleroza - predstavlja 70% vseh ledvičnih stenoz in pogosto poškoduje ledvice starejših moških. Ta vrsta stenoze je lokalizirana v ustih ledvičnih arterij.
2. Fibromuskularna displazija je manj pogosta vrsta stenoze, ki je pogostejša pri dekletih in ženskah v vsaki starosti. Lokaliziran patološki fokus v srednjem ali distalnem delu arterij.

Etiologija in patogeneza

Vzroki za to bolezen so:

1. Arterioskleroza - 70% vseh ledvičnih stenoz se pojavi zaradi tega, pri čemer je dvakrat več moških, ki trpijo zaradi te bolezni kot ženske.
2. Fibromuskularna displazija - 25% vseh ledvičnih stenoz se razvije zaradi arterijske displazije, ki je lahko prirojena ali idiopatska, pogosteje so prizadete ženske, stare od 30 do 45 let.
3. Nefrološke patologije, kot so hipoplazija, anevrizma, zunanja kompresija ali okluzija ledvičnih arterij, povzročajo ledvično stenozo v 5% vseh primerov.

Okluzija (okluzija) arterije v ledvicah

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju ledvične stenoze:

• prekomerna telesna teža;
• zvišana glukoza v krvi;
• velike količine holesterola v krvi;
• arterijska hipertenzija;
• kajenje;
• starost;
• kronična ledvična bolezen;
• genetska predispozicija.

Za ledvično stenozo je značilna aktivacija kompleksnega mehanizma sistema renin-angiotenzin-aldosteron.

Če govorimo preprosto zaradi te bolezni, je delovanje ledvic normalno, v telesu se zadrži velika količina tekočine, v krvi je veliko natrija, ki prizadene stene krvnih žil, zaradi česar so bolj občutljive na učinke hormonov in povečujejo njihov tonus. Zaradi tega obstaja povišanje krvnega tlaka, ki doseže 250 mmHg.

Shematski prikaz steniranja ledvične arterije

Klinična slika bolezni

Klinično se stenoza ledvične arterije manifestira v vsakem bolniku na svoj način, vendar obstajajo številni simptomi, ki kažejo na razvoj te bolezni:

• visok krvni tlak;
• glavobol;
• omotica;
• muhe pred njegovimi očmi;
• tinitus;
• bolečine v zrkih;
• motnje spanja;
• čustvena nestabilnost;
• motnje spomina;
• kratka sapa;
• bolečina v prsnem košu, ki sega v območje srca in levo roko;
• palpitacije srca;
• šibkost mišic;
• bolečine v spodnjem delu hrbta;
• v urinu je prisotna majhna količina beljakovin;
• ko merimo krvni tlak, odkrijemo njegovo asimetrijo v različnih udih;
• sistolični in diastolični šum, slišan v predelu ledvičnih arterij.

Diagnostika

Glede na to, da je ledvična hipertenzija zelo podobna esencialni hipertenziji, so potrebne številne dodatne študije za natančno diagnozo in predpisovanje poteka zdravljenja:

• splošni in biokemični krvni test;
• urina;
• Ultrazvok ledvic;
• MRI ledvic;
• raziskave radioizotopov;
• obojestransko skeniranje ledvičnih arterij;
• angiografijo.

Zdravljenje

Do nedavnega je bilo zdravljenje stenoze ledvične arterije omejeno na odstranitev poškodovanega organa. Na srečo se medicina stalno razvija, pojavljajo se nove metode diagnostike in zdravljenja. Danes se ledvična stenoza obravnava na več načinov:

• konzervativna metoda;
• kirurško zdravljenje;
• tradicionalne medicine.

Glavni simptom ledvične stenoze je arterijska hipertenzija, ki jo zdravimo z zdravili. Izbira zdravil je odvisna od resnosti hipertenzije:

1. Za prvo fazo - normotenzijo ali zmerno hipertenzijo - je značilno normalno delovanje ledvic in dobro počutje pacienta, katerega krvni tlak ne presega normalnega ali občasno nekoliko presega zgornjo mejo normalne vrednosti. V tej fazi se lahko bolniku dajo diuretiki ali antihipertenzivi, ki pomagajo hitro ustaviti napad.
2. Druga faza - odškodnina - znak te faze je obstojna hipertenzija, zmanjšano delovanje ledvic, rahlo zmanjšanje njegove velikosti. Bolnik potrebuje stalno zdravljenje in opazovanje zdravnika.
3. Tretja stopnja - dekompenzacija - je značilna huda hipertenzija, ki je odporna proti antihipertenzivnim zdravilom, velikost ledvic je znatno zmanjšana in njihova funkcija je slabša. Zdravljenje se izvaja samo v bolnišnici pod strogim nadzorom zdravnikov.

Prav tako zdravniki poznajo pojem »maligne hipertenzije«, ko se tlak s hitrostjo svetlobe dvigne na kritično raven, se velikost ledvic zmanjša na 4 cm, učinkovitost poškodovanega organa pa je znatno poslabšana. Stenoza ledvične arterije ima pogosto tak zaplet.

Da bi normalizirali krvni tlak, predpisati potek kompleksnega zdravljenja, vključno z:

• antihipertenzivna zdravila;
• Zaviralci ACE;
• diuretiki.

Kirurško zdravljenje

Stenoza ledvic, potrjena z laboratorijskimi testi, je indikacija za operacijo. Vrsto operacije določi zdravnik ob upoštevanju splošnega stanja bolnika, resnosti in vrsti stenoze. Najpogosteje se ledvična stenoza zdravi z naslednjimi operacijami:

1. Premikanje - ustvarjanje s pomočjo sistema shuntsov, dodatna pot za pretok krvi, mimo prizadetega območja arterij.
2. Endovaskularna dilatacija balona (angioplastika) je kirurški poseg, pri katerem se lumen ozke posode razširi z napihujočim balonom, vstavljenim v notranjost posode.
3. Stentiranje ledvične arterije je podaljšanje stenotične posode s pomočjo posebnih elastičnih ali mrežastih stentov, ki so nameščeni v notranjosti posode, razširjajo jo in obnavljajo pretok krvi.
4. Resekcija mesta stenotične arterije - odstranitev poškodovanega dela plovila.
5. Proteza ledvične arterije je rekonstrukcijski tip operacije, ki se izvede po resekciji arterij. Glavna naloga je obnoviti pretok krvi s pomočjo implantata z ledvično arterijo.
6. Nefrektomija je radikalna metoda zdravljenja ledvične stenoze, ki vključuje popolno odstranitev poškodovanega organa.

Premostitev ledvične arterije

Tradicionalna medicina pri zdravljenju ledvične stenoze

Kot je navedeno zgoraj, se ledvična stenoza najpogosteje zdravi kirurško. Toda v nekaterih primerih, ko se funkcija ledvic in njihova velikost ne spremeni, za zmanjšanje krvnega tlaka lahko uporabite metode tradicionalne medicine.

Za čiščenje in izdelavo elastičnih posod bodo pomagali infuzijo šipka in gloga. Za njegovo pripravo vzamemo boke in glog v razmerju 1: 2. Na primer, 4 žlice divje vrtnice in 8 žlic gloga. Plodove operemo in jih postavimo v termos bučko, ki jo 8 ur napolnimo z vrelo vodo v prostornini 2 litra. Po tem, naša infuzija je pripravljena, vzemite 1 kozarec 3-krat na dan pred obroki.

Dobro pomaga pri stenozi decoction iz lubja pepela. 100 g lubja vlijemo 300 ml vode in pustimo vreti približno 2 uri. Po ohladitvi filtrirajte in shranite v hladilniku. Sprejmite to decoction 3 žlice. l pred obroki.

Zdravilna zeliščna melisa pomaga odstraniti tinitus, omotico in glavobole. V ta namen jo lahko dodate v čaj ali naredite posebno infuzijo. Recepti tradicionalne medicine ne bodo olajšali stenoze, ampak bodo znatno izboljšali bolnikovo splošno dobro počutje.

Odstranjevanje odvečne tekočine iz telesa in s tem zmanjšanje tlaka bo pomagalo pri zbiranju ledvic. To je mogoče pripraviti samostojno, vendar je bolje kupiti ready-made ledvic čaj v lekarni.

Ledvična stenoza: prognoza

Če pozno odkrivanje in zdravljenje bolezni, ledvična stenoza lahko imajo naslednje zaplete: t

Po operaciji za obnovitev bolnikovega zdravja traja 4-6 mesecev. Po identifikaciji in zdravljenju te bolezni je bolnik na računu "D" pri nefrologu in kardiologu.

Preprečevanje

Ledvična stenoza, tako kot vsaka bolezen, je lažje zdraviti s pravočasno zgodnjo diagnozo. Da bi preprečili razvoj te bolezni, se morate držati nekaterih pravil:

• stalno spremljanje krvnega tlaka;
• se znebite dodatnih kilogramov;
• opustitev kajenja, omejitev uporabe alkoholnih pijač;
• voditi zdrav in aktiven življenjski slog;
• Ko se pojavijo prvi zaskrbljujoči simptomi, takoj poiščite visoko kvalificirano zdravniško pomoč.

S pravočasno obravnavo zdravnika in izvajanjem vseh njegovih priporočil ima vsakdo možnost za okrevanje. Ne izgubite ga, samo-zdravljenje.

Premostitvene operacije obvoda

Operacije obvodnega obvoda se sedaj na široko uporabljajo v klinikah v tujini (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). V žlebu se pogosteje uporabljajo žilne proteze iz dakrona, teflona s premerom 7–8 mm, avto vene in avtoarterije (Owen, 1964; Kaufman in Lupu, 1971).

Prednosti ranžirnih operacij so v relativni enostavnosti tehnike, kratki prekinitvi pretoka krvi v ledvični arteriji, možnosti prikladnega položaja šanta brez nevarnosti njegovega upogibanja.

V zadnjih letih so indikacije za obvozno obvoznico s sintetičnimi protezami postale bolj omejene.

Pri fibromuskularni stenozi z lezijo distalnega dela ledvične arterije, ki predstavlja učinkovito anastomozo proteze z ledvično arterijo majhnega premera (2-3 mm), so znane tehnične težave ali pa je neizvedljivo. Na področju anastomoze z ledvično arterijo obstaja precejšnje neskladje med premerom proteze in arterijo, kar prispeva k kršitvi laminarne narave krvnega pretoka in tromboze. V zvezi s tem so takojšnji in dolgoročni rezultati zdravljenja pogosto nezadovoljivi (Kaufman et al., 1968). V primeru fibromuskularne stenoze je bolj učinkovit nadomestni ali obvodni obvod prizadetega segmenta arterije z lastno veno ali arterijo.

Tehnika operacij aorto-renalnega ranža je naslednja. Po izolaciji in reviziji aorte in ledvične arterije je najprimernejši del slednjega izbran za nanos anastomoze distalno na mesto zožitve. Anastomoza šanta z ledvično arterijo se izvaja od konca do konca in z majhnim premerom arterije ali lezijami do točke delitve na vejah prvega reda na koncu.

Z zadovoljivim stanjem stene brez njenega izrazitejšega redčenja se lahko uporabi za anastomozo na post-stenotični ekspanziji arterije. Pri šivu je priporočljivo uporabiti tanke niti (6-0). Po uporabi anastomozo z ledvično arterijo, stisnite šant v bližini anastomoze, vklopite pretok krvi skozi ledvično arterijo in nadaljujte z uvedbo anastomoze z aorto. V ta namen se na aorto nanese žilna sponka za bočno stiskanje pod ledvične arterije.

Pri dvostranski leziji ledvičnih arterij lahko operacijo izvedemo v eni fazi z uporabo bifurkacijske proteze (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgija aorte in velikih žil", A. A. Shalimov

Vazorenalna hipertenzija nima tipične klinične slike in se v svojih manifestacijah le malo razlikuje od hipertenzije. Pritožbe bolnikov so zmanjšane na glavobol, omotico, bolečine v srcu, težko dihanje, utrujenost, bolečine v ledvenem delu. Pogosto se visok krvni tlak odkrije naključno v odsotnosti pomembnih težav, kar je zelo značilno za renovaskularno hipertenzijo. S hipertenzijo veliko prej...

Dostop do ledvične arterije poteka s torakofrenolombotomijo na X medrebrnem prostoru s strani lezije. Ledvična arterija se mobilizira vse do vrat ledvic, tako da je dovolj mobilna v kirurški rani. Dodelite abdominalno aorto, pod njo pa nosilce distalno in proksimalno do mesta izpusta ledvične arterije. Za boljši dostop do stranske površine aorte je vezana...

Podatki o pogostosti poslušanja sistoličnega hrupa pri stenotičnih lezijah ledvičnih arterij so protislovni. Auskultacija je najbolje opraviti na prazen želodec v epigastrični regiji in v obeh hipohondrijih. Snemamo tudi zvok hrupa. Sistolični šum na tem področju je lahko povezan s stenozo celiakije in zgornjih mezenteričnih arterij, pa tudi z aterosklerotično aortno vpletenostjo. Po drugi strani pa pri bolnikih s povišanimi...

Pri bolnikih s fibromuskularno hiperplazijo se pogosteje uporablja presnova stenoze ledvične arterije z obnovo glavnega krvnega pretoka. Z omejeno lezijo na začetnem odseku in zadostno dolžino arterije se ponovno vstavi v aorto z resekcijo prizadetega segmenta. Na splošno, ta način rekonstrukcije se uporablja razmeroma redko, na primer, v primeru upogibanja in podaljšanja ledvične arterije z ledvično nefroptozo, ki je povzročila kršitev pretoka krvi v...

Izotopska renografija je varna, poceni, dokaj objektivna metoda za ločeno študijo delovanja ledvic in zgornjih sečil. Kot izotopi se uporabljajo nefrotropni pripravki, ki se selektivno izločajo preko ledvic, označeni z radioaktivnim jodom. Hippuran je našel največjo korist. Zaradi kratkega razpolovnega časa (20 min) in majhnega odmerka radioaktivnosti, ki je potreben za eno študijo, se lahko večkrat ponovi, kar je še posebej...

Obnova ledvične arterije

Perkutana balonska angioplastika je učinkovito zdravljenje fibromuskularne displazije. Pri aterosklerotičnem obstrukciji ledvične arterije je metoda aortorenalnega obvoda metoda izbire. Če predhodne operacije ali izrazita ateroskleroza naredijo aorto nedostopno za izogibanje ledvični arteriji, se uporabijo alternativni ukrepi: avtotransplantacija ledvic, splenorenalna, ileorealna ali hepatorenalna ranžiranja in v nekaterih primerih aortna protetika. S porazom vej ledvične arterije je včasih možna korekcija in situ, vendar je lahko potrebna ekstrakorporalna mikrokirurška rekonstrukcija s kasnejšo avtotransplantacijo ledvic. V primeru hude atrofije ledvic (dolžine ledvic je manjša od 8 cm) ali njenega celotnega infarkta, se izvede nefrektomija.

Preoperativni pregled pri mladih bolnikih z fibromuskularno displazijo je lahko minimalen. Pri starejših bolnikih ateroskleroza ne vpliva le na ledvične arterije, ampak pogosto tudi na koronarne in karotidne arterije, zato je treba opraviti test obremenitve s talijem in obojestranskim skeniranjem karotidnih arterij. Pred delovanjem na ledvičnih arterijah je priporočljivo obiti koronarne arterije in rekonstruirati karotidne arterije. Za diagnosticiranje lezij ledvične arterije opravimo angiografijo, tudi v bočni projekciji.
Pred operacijo je potrebna korekcija hipokalemije med kirurškim posegom, CVP, BP in v nekaterih primerih spremljanje pritiska na klin v pljučnih kapilarah.

V 12 urah pred operacijo se injicira pomemben volumen tekočine intravensko, na začetku operacije in med vpetjem ledvične arterije - 12,5 g manitola. Če je potrebno, dodamo tudi furosemid in manitol.

Orodja. Osnovni komplet; niz finih instrumentov za operacije na urinarnih organih, DeBakeyjeve sponke, Metzenbaum in Strulli škarje; venski navijalci, tudi za spodnjo veno cavo; endarterektomija spatula; 1 ravne in 2 upognjene sponke za aorto, klešče za tonzilektomijo; Škarje za Potts; pladenj za vaskularne operacije sečil, ohlajena raztopina za perfuzijo, merilnik pretoka, senzorji tlaka, ledvični dodatki za hlajenje in raztopina heparina.

Položaj bolnika. Bolnik je postavljen na hrbet v "žabji pozi", pod blazino je postavljena blazina. Če je načrtovano, da bo del velike vene safene, potem bo koža stegna obdelana z antiseptično raztopino in izolirana s sterilnim spodnjim perilom. Golen se ne sme prekriti s kirurškim perilom, lahko pa se na njih namestijo plastične vrečke, da se med operacijo spremlja periferna cirkulacija.

Cut Pri bolnikih z zmanjšano prehrano je mogoče narediti srednji rez, v večini primerov pa je zaželena transverzalna incizija v zgornjem delu trebuha, od bočnega roba rektumske trebušne mišice (na nasprotni strani operiranega) do enajstega medcelnega prostora (na prizadeti strani). Incizija prečka srednjo linijo telesa 2,5-4 cm nad popkom. Za širši dostop se lahko obstoječa incizija pretvori v torakoabdominalno ali „šivronsko“. Odrežite mišice rektumov trebuha na obeh straneh, notranje in zunanje poševnice trebuha in peritoneuma. Okrogel ligament jeter se preči med objemkami.

Izvedite revizijo trebušne votline, prerežite adhezije, zanke tankega črevesa položite v plastično vrečko in postavite na stran.

DOSTOP DO stenoze leve renalne arterije

Kirurg postane na levi strani bolnika, prereže se po beli črti Toldta, mobilizira kot slezene debelega črevesa in padajočega kolona navzdol in medialno. Prerežite gastro-ligament in izločite ligament vranice-kolona, ​​da ne bi poškodovali vranice med nadaljnjimi manipulacijami. Če je namenjen vranično-ledvični premik (str. 19-23), je v tej fazi operacije izolirana vranična arterija. Na zgornjem robu zareza se identificira rep trebušne slinavke in za njim se izreže peritonej. Vnesite plast med pankreasom in faseto Gerota, odvzemite vranico in trebušno slinavko medialno. Namestite navijalo.

Odprite fasado Gerote preko vrat ledvic. Zaščitite z gazo, da jo zaščitite pred poškodbami (splenektomija vodi do hiperkoagulacije). Ledvice se ne sme ločiti od ledvičnega tkiva, ker bo to poslabšalo kolateralno cirkulacijo v njem. Ledvična vena na precejšnji razdalji je izolirana od okoliških tkiv. Za ledvično veno se običajno nahaja ledvena vena, ki je izolirana in vezana. Prekrižajte med sponkami in povežite svilene ligature 3-0 leve nadledvične in testikularne (jajčne) vene. Pod ledvično veno prinesejo trak in ga zategnejo.

Dostop do stenoze desne renalne arterije

A in B. Kirurg stoji na desni strani pacienta. Razrežite po beli črti Toldt. Jetrni upogib debelega črevesa in naraščajočega črevesa se preusmerjajo navzdol in medialno, jetra in žolčnik pa navzgor. Mobilizirajte dvanajstnik s Kocherjem in izpostavite spodnjo veno cavo in aorto.

Ne smemo pozabiti na nevarnost poškodbe jetrnega ligamenta, ki je velika žila in skupni žolčnik. Namestite navijalo.

Razporedite sprednjo površino spodnje vene cava iz sotočja desne ledvične vene navzgor. Posebno pozornost je treba paziti, da ne poškodujete ledvenih ven, ki pritekajo v spodnjo veno cavo. Nekatere od teh žil je treba dvakrat zvezati in prečkati, da se zagotovi zadostna mobilnost spodnje vene.

Sprednjo veno cavo odstranijo bočno in levo ledvično veno navzgor. Dodelite anterolateralno površino aorte mestu izločanja ledvične arterije, majhne veje, ki se raztezajo iz aorte, šivajo in vežejo. Limfne žile so obrezane.

AORTORENALNA ROTACIJSKA PRAVICA

V primeru podaljšane poškodbe ledvične arterije (fibromuskularna displazija, podaljšana aterosklerotična plaka) se uporablja ranžiranje. Tehnika delovanja na desni in levi ledvici je enaka.

Kirurg postane bolnik desno. Aorta in spodnja vena cava sta široko izpostavljeni, kot je opisano zgoraj. Aorto izoliramo od ravni ledvičnih arterij do spodnje mezenterične arterije. Ledvene arterije, ki preprečujejo mobilizacijo aorte, se nežno sekajo med spone in se ligirajo.

Desna ledvična vena je izolirana, izločanje arterij pa je treba odložiti zaradi možnosti njenega krčenja in kasnejše ishemije ledvic. Avtograft pripravimo iz notranje ilijačne arterije na strani prizadete ledvice. Če je arterija prekratka ali sklerozirana (glede na predoperativno radiografijo), se za premik odvzame del vene safene (priprava presadka iz velike vene safene je opisana v odstavku 43).

Pred vpetjem aorte se injicira heparin. Na anterolateralni površini aorte se uporablja bočna stiskalnica DeBakey za lateralno stiskanje, da se ohrani pretok krvi v distalni smeri in se ne stisne mezenterične in kontralateralne ledvične arterije.

Iz stene aorte izrežemo ovalno območje, katerega premer je večji od avtotransplantata. Če se v avtotransplantatu iz notranje ilijačne arterije pojavijo aterosklerotični plaki, se izvede endarterektomija (odstavek 30-38).

Konec avtografskega presadka se potisne ali razcepi. Kadar je avtotransplantacija dovolj dolga, je njen konec obrobljen z "peto" do repnega roba odprtine v steni aorte, ker to zagotavlja bolj fiziološki kot ločitve od aorte in manj turbulence v pretoku krvi. Če je avtotransplantacija kratka, se peta nahaja v robu. Aorta se spredaj zavrti in posteriorna stena avtotransplantata se zašije z neprekinjenim šivom z nitjo 6-0 od zgoraj navzdol. Če aorte ni mogoče zavrteti, se posteriorna stena avtotransplantata všije s strani lumna. Lahko naložite prekinjene šive. Pomembno je, da avtologni presadek odstopa od anterolateralne stene aorte, ne pa s strani ali spredaj.

Aorto vrnite v prvotni položaj. Pregledajte hrbtno steno anastomoze od znotraj (šivi naj zajamejo intime). Druga neprekinjena šivalna nit ali prekinjena nitka 6-0 tvori sprednjo steno anastomoze, preverite jo za tesnost. Pri tem se na avtotransplantat nanese žilna sponka in za trenutek se sprosti aortna sponka. Če je potrebno, naložite dodatne šive nit 6-0. Začasno odstranite objemko iz avtotransplantata, izperite kri iz nje in jo ponovno stisnite. Umijte distalni konec avtotransplantata z raztopino heparina.

Desna ledvična arterija je izolirana od aorte do segmentnih vej. Na proksimalnem delu arterije pritrdite objemko, jo prečkajte, štor se dvakrat poveže. Izrezano je prizadeto območje arterije. Vaskularni autograft (vendar ne sintetična vaskularna proteza) se izvaja preko spodnje vene cave (18. odstavek). Odrežite odvečni avtograft.

Pred določitvijo zahtevane dolžine avtotransplantata se aorta vrne v normalni položaj in oslabi navijala. Sonde razširijo avtograft in ledvično arterijo, izperejo s heparinom. Na ledvični arteriji v distalnem delu, blizu izpusta njenih vej, naložite žilno sponko.

A in B. Pri velikem premeru šivega plovila (več kot 1 cm) se lahko uporabi nodalni in zvezni šiv. V zadnjem primeru začne nitka 5-0 z 2 iglama šivati ​​zadnjo steno anastomoze s strani lumna. Najprej ena igla šiva desni polkrog anastomoze na sprednjo steno.

A in B. Druga igla zašije levi polkrog anastomoze in vozlani niti na sprednji steni.

A. 6-0 nit z 2 iglama začne šivati ​​hrbtno steno anastomoze s strani lumna.
B. Ena igla z neprekinjenim šivom tvori desni polkrog anastomoze.
B. Druga igla oblikuje levi polkrog anastomoze. Pred vezanjem niti na sprednji steni anastomoze odstranite žilno sponko in operite spete posode. Odstranite distalno vaskularno sponko in z dodatnimi šivi okrepite razpoka na mestih anastomoze ali pa nanesite vpojno hemostatsko gobo. Proksimalno sponko odstranimo in krvni obtok v ledvicah ovrednotimo skozi odprtino v Gerota fascii. Če se lezija razteza na območje bifurkacije ledvične arterije, potem, preden se anastomoza nanese na vaskularni autograft, se konci arterij združijo skupaj in tvorijo skupni kanal. Možne so tudi alternativne metode: dodatno vnašanje v pripravljen del velike vene safene avtovenskega presadka, konec strani ali ločitev notranje ilijačne arterije z njenimi vejami (do 5).

ALTERNATIVE ZA AORTHORENALNO OMORJENJE

Splenorealni obvod

Dostop spredaj

Izvedite selektivno celiaografijo za odpravo vaskularne stenoze na tem področju. Podobe debelega čela v stranski projekciji so potrebne za izključitev stenoze ust.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Kirurg postane levo od bolnika. V mehur se vstavi Foleyjev kateter. Če nameravate uporabiti mesto velike safenske vene, kožo stegna zdravimo z antiseptično raztopino in izoliramo s sterilnim spodnjim perilom.

Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo (izrežemo "chevron").

B. Peritonej v bočnem kanalu razrežemo vzdolž bele črte Toldta in srednjo preusmerimo levo polovico debelega črevesa in dvanajstnika. V plasti spredaj vstopajo v junakino fascijo in pankreas odkrito ločijo navzgor. Prerežite faseto Gerote preko ledvičnih žil. Dodelite levo ledvično veno. Prekrivajte se med objemkami in povežite testise (jajčnike) in nadledvične žile. V predelu Gerote se oblikuje luknja nad spodnjim delom ledvic za nadaljnjo kontrolo prekrvavitve ledvičnega parenhima.

Razporedite glavno deblo ledvične arterije povsod, pod njo ročaje. Vendar pa je bolje, da to storite po izločanju vranične arterije, da bi se izognili ishemiji ledvic zaradi možnega spazma njene arterije.

Trebušna slinavka se dvigne in palpatorno oceni stanje vranične arterije, ki se nahaja nad in izven vene vranice, da se izključi njena aterosklerotična lezija. S pomočjo Dopplerjevega ultrazvoka določite pretok krvi. Ravnanje je dovoljeno s pretokom krvi najmanj 125 ml / min. Namestite navijalo. Izbrano je območje vranične arterije, ki je najbližje ledvični arteriji (najmanj verjetne so aterosklerotične spremembe v tem delu vranične arterije), pod njo trak in se izloča v debelino celiakije. Veje majhnih arterij, ki se raztezajo do trebušne slinavke, kot tudi leve gastroepiploične arterije na mestu izpusta, so obrezane.

Postavite žilno sponko na proksimalno vranično arterijo. Distalna arterija je vezana z 2 svilnatima ligaturama 3-0 in je prekrižana proksimalno k ligaturam. Vranica ni odstranjena, ker je njena oskrba s krvjo kompenzirana s kolaterali iz gastrointestinalnih in kratkih želodčnih arterij. Koronarne gube rahlo razširijo proksimalni konec vranične arterije ali poševno in rezino po dolžini 1 cm, tako da v premeru ustreza ledvični arteriji.

Na distalno ledvično arterijo je nameščena žilna sponka. Proksimalni del je dvakrat vezan s svileno ligaturo 2-0 in prečrtan. Odrežemo del prizadete stene in ga pošljemo na histološko preiskavo. Če se ledvična arterija krči, jo razširjajo distalno s pomočjo koronarnih prerezov. Kateter se vstavi v arterijo in ledvica se perfundira z 250 ml ohlajene raztopine.

A. Vranice in ledvične arterije se anastomozirajo od konca do konca. Pri alternativni metodi se anastomoza uporablja na koncu, kar je še posebej upravičeno pri ponovljenih operacijah. Arterije lahko anastomoziramo skozi avtovenski vložek iz velike vene safene. Posode se šivajo s prekinjenimi šivom ali s kontinuirnim šivom 5-0 z 2 iglama, ki se začnejo od zadnje stene anastomoze, v nasprotnih smereh.

B. Šivna sprednja stena anastomoze. Pred vezanjem niti najprej odstranite objemko iz ledvične, nato iz vranične arterije. Ocenite prekrvavitev ledvic skozi luknjo v fasciji Gerota. Ledvica je fiksna. Preglejte trebušno slinavko in pazite, da v prenapetostni arteriji ni krivin, položite v začetni položaj.

Dostop do ledvic v levo

A. Položaj bolnika. Bolnika položimo v pol obratu, levo stran dvignemo za 75 °. Namestite renalni valj pod obalni lok. Kirurg se nahaja na levi strani bolnika.
Cut V devetem medrebrnem prostoru naredimo torakoabdominalni rez, nadaljujemo nazaj v vogal reber.
B. Odrežite diafragmo vzdolž mišičnih vlaken.

Prečkajte vranično-kolateralni ligament. Splenicni upogib debelega črevesa se spredaj premika in želodec - spredaj in navzgor.

Posteriorni peritonej se medialno odpre in spodnji rob repa trebušne slinavke dvigne.

Razrežite faseto Gerote in sprostite ledvično arterijo in veno. Odrežite nadledvično žilo na mestu dotoka v ledvično veno. Ledvična arterija se odvzame na žilnem ventilu. Nadaljujte z dodeljevanjem arterije proti obrobju, vključno z vejami prvega reda, in jih vzemite na ročaje. Palpirajte distalno ledvično arterijo; ko se v njej zaznajo aterosklerotične spremembe, ni priporočljivo, da se uporablja za obnovo.
priporočeno.

Razporedite vranično arterijo vzdolž zgornje meje trebušne slinavke; križajte in vežite veje te arterije na trebušno slinavko, kot tudi na levo gastro-epiploično arterijo. Nadaljujte razporejanje vranične arterije vse do mesta izpusta iz celiakije in ga stisnite v distalnem in proksimalnem delu z žilnimi sponkami. Prečkamo arterijo v bližini distalne sponke. Nato se operacija nadaljuje, tako kot pri operaciji spazvnega obvoda s sprednjega dostopa (odstavek 22-23).

Če je aortorealna ranžiranje desne ledvične arterije neizvedljivo, se lahko zatečete k hepatorenalnemu premikanju, ki je v tehnologiji v mnogih pogledih podobno splenorenalni. Odvisno od anatomskih značilnosti je skupna jetrna arterija anastomizirana z ledvično arterijo, bodisi neposredno v kombinaciji z holecistektomijo, bodisi preko avtovenskega vložka iz velike safenske vene noge. Če je skupna jetrna arterija razdeljena takoj po izcedku, se desna jetrna arterija uporablja za operacijo z obhodom, medtem ko se oskrba z žolčnikom ohranja.

Hepatorenalni premik

Uporaba drugih ranžirnih plovil

ENDARTERECTOMY

Endarterektomija brez plastičnega obliža (operacija Wylie [Wylie])

Cut Pripravimo mediansko laparotomijo. Stranski dostop je ponavadi nezadosten, saj je potrebno izolirati obe ledvični arteriji. Kirurg se nahaja na levi strani bolnika. Prečkajte vlakna, ki prehajajo skozi aorto, od nog diafragme do teles vretenc.

Prekrižajte in povežite majhne arterije, ki se oddaljujejo od aorte, do obeh nadledvičnih žlez. Neumno stratificiramo tkivo s kazalcem, za aorto, na nivoju trebušne prepone, naredimo luknjo, ki na aorto postavi sponko med višjo mezenterično arterijo in celiakalno deblo.

Pod aorto, od spodaj navzgor, držimo dolge ravne sponke in 2 para ledvenih arterij, ki se raztezata od nje, stisnemo skupaj z okoliškim veznim tkivom.

Nadrejena mezenterična arterija in ledvične arterije ščepec zunaj območij, ki jih prizadenejo aterosklerotični plaki. Palpacija določi najmanj prizadeto območje v steni aorte, nad in pod tem območjem (mesto predlagane aortotomije) na aorto vstavite spone. Aorto odrežite po dolžini za 8-10 cm med ledvičnimi arterijami; incizija se mora končati levo od ustja zgornje mezenterične arterije. Z žilno lopatico se območje intarme aorte odstrani krožno in distalno, na mestu njegovega minimalnega odebelitve, odrezanega od stene aorte. Endarterektomija se nadaljuje v kranialni smeri, mimo ustja ledvičnih arterij (endarterektomija iz ust v ledvičnih arterijah se izvaja nazadnje). V proksimalnem delu se odcepljena intimna površina reže distalno od ustja zgornje mezenterične arterije.

Plastični obliž endarterektomije

Pri aterosklerotičnih spremembah leve ledvične arterije lahko uporabite plastični obliž. Pri porazu desne renalne arterije je bolje opraviti operacijo z obvodom. Uporabite površino velike vene safene na nogi (str. 43), ki se po izolaciji namesti v fiziološko raztopino.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo (izrežemo "chevron"). Kirurg se nahaja na levi strani bolnika.
B. Dodelite levo ledvično arterijo in prečkate nadledvično žilo, kot je opisano v odstavku 2-3. Izrezan je klinasti del stebla diafragme za začetnim delom ledvične arterije, da se odpravi možen pritisk za cono rekonstrukcije.

Dodelimo levo stransko steno aorte za stransko stiskanje z DeBakeyjevo objemko. Spona se pritrdi tako, da se njen konec nahaja na zadostni razdalji od zgornje mezenterične arterije in ostane aortna pulzacija distalno od objemke. Palpirajte ledvično arterijo in jo secirajte preko aterosklerotičnega plaka. Rez se nadaljuje preko plaka na aorti - 1 cm, arterija se izpere z 10 ml raztopine heparina in na distalni odsek postavi vaskularna sponka.

Lopato za endarterektomijo lušči plaketo iz medijev. Z uporabo škarij Potts odstranijo plak iz intime aorte. Če je mogoče, odstranite celotno ploščo; če se razgradi, se fragmenti odstranijo s kleščami za tonzilektomijo. Potrebno je skrbno odrezati distalni del plakete iz medija, tako da ni več prostih intimnih delov. Če takšnih obližev ni mogoče odrezati, se jih zleže z več šivov 6-0 skozi vse stenske plasti, tako da se vozlišča nahajajo na zunanji steni arterije.

A. Iz označenega območja velike safenske vene noge izrežejo obliž zahtevane velikosti in oblike. Obliž je prišit na rob reza ledvične arterije z neprekinjenim šivom z nitjo 6-0. Začetni odsek z aortnim rezom je zgornji rob obliža zašiljen tako, da se kot led, kot tudi delno njegov spodnji rob. Šivi se zapolnijo z vstavitvijo igle od znotraj navzven, da se zajame intima, zlasti v distalni arteriji.

B. Spodnji rob obliža je prišit z drugo nitjo, obe vrsti sta vezani. Distalno vaskularno objemko začasno oslabi in puščena območja so ojačana z dodatnimi šivom 6-0. Odstranite DeBakey objemko in ovrednotite dovod krvi v ledvice, opazujte obnovo barve in palpacijo (učinkovita pulzacija arterije in odsotnost tremorja). Rana se šiva brez drenaže.

Reimplantacija desne ledvične arterije

Za reimplantacijo desne ledvične arterije se zatečejo z nedilatiranimi fibroznimi spremembami v proksimalnem delu ledvične arterije.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Kirurg postane bolnik desno.
Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo.
B. Izpostavite aorto in spodnjo veno cava, kot je opisano zgoraj. Dodelite desno ledvično arterijo in medialno steno aorte, po potrebi povežite in prečkate arterijske in venske veje, ki jih najdemo v tem primeru.

Na stransko steno aorte postavite DeBakey objemko pod ledvično arterijo in aorto spredaj obrnite. Izrezan ovalni del stene aorte. Če pridejo do tega aterosklerotični plaki, se odstranijo brez širjenja aorte. Razporedite desno ledvično arterijo od aorte k bifurkaciji na vratih ledvic. Na arterijo, ki je ravno oddaljena od okluzijskega mesta, postavimo objemko, križamo arterijo, panj pa dvakrat povežemo s svilo ligature 2-0. Vaskularna sponka se postavi na distalno arterijo. Konec arterije odrežemo poševno in izrežemo vzdolž zgornje stene.

A. Pripravljen konec ledvične arterije se z "peto" potegne na zgornji rob aortne ovalne okvare s 5-0 nitjo. Neprekinjeno šivanje od vrha do dna tvori posteriorno steno aortorealne anastomoze iz lumna, da se zagotovi zajetje intime ledvične arterije v šivu. Lahko tudi šivate prekinjene šive.
B. Druga igla nalaga neprekinjen šiv na sprednji steni anastomoze proti prvi, niti so vezane. Pri otrocih sprednja stena anastomoze tvorijo prekinjene šive.

PRIPRAVA PRESLIKE IZ VELIKEGA PODNESNEGA LEGE VEN

A. Velika safenska vena teče v femoralno veno tik pod dimeljsko vezavo. Pritoki velike safenske vene - površinska spodnja epigastrična vena, površinska zunanja spolna vena in (pogosto) dodatna safenska vena.

B. Kirurg postane bolnik desno. Na anteromedialni površini stegna naredimo vzdolžni rez dolžine 12 cm. Incizija se začne 4 cm spodaj in 4 cm stransko od sramne gomile. Namestite 2 zobnika z zobato letvijo.

B. Razkrijte veno skozi zarez. Ko so izolirani, se vsi pritoki vene odrežemo, jih previdno šivamo in prevezujemo na štor, tako da ligature ne zdrsnejo pod pritiskom arterijske krvi. Adventijo odstranimo iz označenega območja vene. Na mestu sotočja z femoralno veno pod sotočjem velikih vej, se stisne velika vena safene, preči se vena in panj je vezan z svileno nitjo 2-0. Vzemite veno veno 1,5-krat dlje kot ocenjeni obliž. Distalni del žil je vezan z 2-0 svileno nitjo in seka, konec izoliranega avtotransplantata je označen s tankim nosilcem za šivanje, tako da je pri anastomoziranju z aorto usmerjen z ventili skozi pretok krvi. Ob sprednji površini avtotransplantata označevalnik nariše črto, da prepreči zvijanje.

D. Proksimalni konec avtotransplantata je zategnjen in napolnjen s heparinizirano solno raztopino z injekcijsko brizgo z iglo skozi distalni konec, da se odpravi krč venske stene, preveri njihova tesnost in identificirajo morebitne zožitve z adventnimi pasicami. Avtovenozni presadki so shranjeni v hladni Ringerjevi heparinizirani raztopini.

Embolektomija iz desne ledvične arterije

Delna perfuzija ledvic se ohrani tudi v primerih, ko se embolus nahaja v velikih vejah ledvične arterije. Da bi pojasnili lokalizacijo in obseg blokade, se ledvična angiografija izvede z vnosom vazodilatatorjev v ledvično arterijo. Izdelajte embolektomijo.

ANEURYSMS OF RENAL ARTERY

AUTO TRANSPLANTATION KIDNEY

POSTOPERATIVNE ZAHTEVE

Nespecifični zapleti vključujejo atelektazo pljuč in pljučnico, mehansko in dinamično črevesno obstrukcijo, okužbo ran, pljučno embolijo, miokardni infarkt, ishemično kap.
Krvavitev je lahko posledica prekomerne napetosti anastomoze, hude poškodbe arterijske stene, prevelike razdalje med šivi ali inverzija intime. Vir krvavitve so lahko kolateralne žile v ledvičnih vratih, nadledvični parenhim, ledvene arterije.

Pri uporabi avtotransplantata iz velike safenske vene noge je treba zagotoviti, da so vsi dotoki vene trdno zašiti in vezani. Krvavitev je lahko tudi posledica koagulopatije ali epizode hipertenzije. Če je krvavitev zanemarljiva in ni spremljana z moteno hemodinamiko, uporabite taktik čakanja in videnja tudi v prisotnosti hematoma, ki lahko nadalje stisne arterijo; če je krvavitev masivna in ni primerna za konzervativno zdravljenje, je treba šivati ​​okvaro žilne stene.

Zakasnjena množična krvavitev zahteva nujne ukrepe. Povzroči ga lahko okužba linije šivov, zlom anevrizme lažne žile in duodenalna arrosis s sintetično vaskularno protezo. Slednjim zapletom se lahko izognemo tako, da postavimo protezo pod spodnjo veno cava in jo ovijemo z omentumom ali peritoneumom.

Tromboza ledvične arterije se pojavi kmalu po operaciji. To olajšuje hipotenzija, hipovolemija in hiperkoagulacija ter zmanjšan pretok krvi v kombinaciji s hudo sklerozo intra-renalnih arterij. Glavni vzroki tromboze so napake v operativni tehniki, na primer uvedba anastomoze s prizadeto steno posode; poškodbe intime; prolaps intime v lumen posode zaradi prevelike razdalje med šivom; nezadostna endarterektomija; znatno odstopanje premerov anastomiziranih plovil; pregib ali torzijski šant. Možna embolizacija posode z ateromatoznimi masami ali stiskanje arterije od zunaj s hematomom ali seroma. V kasnejših obdobjih po operaciji je tromboza običajno posledica progresivne ateroskleroze aorte.

Prvi znaki tega zapleta so nenadno zvišanje krvnega tlaka in koncentracija serumskega kreatinina. 24 ur po operaciji se običajno izvede izotopska študija z 99mTc. Če so scintigrami odkrili patološke spremembe, izvedite arteriografijo. Pri potrditvi diagnoze lahko uporabite intraarterijsko injekcijo streptokinaze ali perkutano odstranitev krvnega strdka. Včasih je možno zamenjati shunt, pogosteje pa je indicirana odstranitev ledvic.

Akutno odpoved ledvic ponavadi povzroči dolgotrajna ishemija ledvic. Trajanje ishemije za več kot 30 minut je dovoljeno le, če je v ledvicah prisoten dober kolateralni pretok krvi. Da bi preprečili ishemijo, je treba dati zadostno količino tekočine, manitol, vzdrževati normalen krvni tlak in skrajšati trajanje operacije.

Faze operacije morajo biti zasnovane tako, da skrajšajo čas spajanja ledvične arterije - strogo mora biti omejen na trajanje rekonstrukcije. Prvi znaki akutne odpovedi ledvic so zmanjšanje diureze in zvišanje ravni kreatinina v krvnem serumu; učinkovitost korekcije ravnotežja vode in elektrolitov se ocenjuje glede na rezultate meritev CVP ali, prednostno, tlačnega tlaka v pljučnih kapilarah.

Stenoza ledvične arterije se pojavi po poznem datumu po operaciji, zato je potrebno redno spremljanje. Vzroki tega zapleta so enaki kot tromboza ledvične arterije. Najbolj učinkovito zdravljenje je perkutana balonska angioplastika. Zaradi lokalne okužbe se lahko razvije anevrizma ledvične arterije, možna pa je tudi aneurizma venskega autolognega presadka zaradi relativne slabosti njene stene. Fragmenti aterosklerotičnih aortnih plakov, ki so bili med spenjanjem ločeni, so vzrok za embolijo arterij okončin. Za pravočasno zaznavanje tega zapleta zahteva pogosto spremljanje srčnega utripa v perifernih arterijah. Pri majhnih embolih je sistemsko zdravljenje s heparinom in papaverinom učinkovito, včasih pa je lahko potrebna fasciotomija. Če pa sumimo na embolijo glavnih arterij okončin, je treba opraviti nujno aortografijo, ki ji sledi tromboembolektomija.

Arterijska hipertenzija se pogosto pojavi v neposrednem pooperativnem obdobju in zahteva korekcijo, da se prepreči pomanjkanje vaskularne anastomoze. Natrijev nitroprusid se daje intravensko s skrbnim spremljanjem vitalnih funkcij. Po 1-2 dneh se natrijev nitroprusid nadomesti z drugim antihipertenzivnim zdravilom. Če se v nekaj tednih krvni tlak ne normalizira, je treba izključiti stenozo na območju anastomoze.

Med operacijo je možno raztrganje vranice v vranici. Vrzel je praviloma mogoče zaznati in zapreti med intervencijo. Če se vena vranične žile poškoduje med izločanjem vranične arterije, se napaka očisti s tanko nitjo. Škoda na notranjih organih se ponavadi pojavi med ponovljenimi operacijami z mobilizacijo črevesja, ločitvijo trebušne slinavke, vranice in dvanajstnika od ledvične površine.

Komentar S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurška korekcija ledvičnih žilnih lezij, vključno z renovaskularno hipertenzijo, z normalno ali okvarjeno ledvično funkcijo, se uporablja redkeje. V veliki meri je bila izpodrinjena s perkutano balonsko angioplastiko. V naši univerzitetni kliniki v Salgrenski v Göteborgu se kirurška korekcija ledvičnih lezij opravi le pri 2% bolnikov, v drugih primerih pa je izvedena perkutana balonska angioplastika. Vloga kirurga pri tej intervenciji je le v zdravljenju možnih zapletov, ki se pojavljajo zelo redko. Uvedba perkutane balonske angioplastike je razširila indikacije za zdravljenje lezij ledvičnih arterij; število bolnikov, ki ga proizvajajo, je dvakrat večje od števila pacientov, ki so bili tradicionalno operirani, ko so bili edini način zdravljenja takšnih lezij.

Vendar pa tako izrinjanje tradicionalnih minimalno invazivnih postopkov ne zmanjša vrednosti materiala, opisanega v tem poglavju. Ravno nasprotno, v pogojih, ko se tradicionalne operacije redko izvajajo, morajo kirurgi pogosto preučevati priročnike, da osvežijo podrobnosti opreme. V tem poglavju so v celoti in v celoti opisani kirurški pristopi k žilam ledvic in tehnika njihove rekonstrukcije.